李盼盼 吳力群 馬佳 霍子劍 高詩宇 路晨 張寧寧

過敏性鼻炎—哮喘綜合征(combined allergic rhinitis and asthma syndrome，CARAS) 是世界變態(tài)反應(yīng)組織近些年新提出的病名，屬于氣道慢性炎癥性疾病。過敏性鼻炎( allergic rhinitis，AR) 與支氣管哮喘( bronchial asthma，BA)兩者歸于同一氣道，在誘發(fā)因素、發(fā)病機制、治療等方面存在相通之處[1]。流行病學(xué)表示15%～38%的AR患者合并BA，BA患者中6%～85%合并鼻部癥狀，國內(nèi)BA合并AR的患病率為26.67%～54%，兩者之間彼此關(guān)聯(lián)，相互影響[2- 3]。故有學(xué)者提出“同一氣道，同一疾病”[4]。西醫(yī)治療CARAS多采用聯(lián)合抗炎對癥治療，常用藥物有吸入性糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑、白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥物等，藥物易疊加使用，不良反應(yīng)多、停藥后易反復(fù)、依從性差[5]。CARAS在中醫(yī)學(xué)中分屬于“鼻鼽”和“哮病”的范疇。中醫(yī)的“整體觀念”與“同一氣道，同一疾病”理念不謀而合，依據(jù)“肺鼻同治”思想指導(dǎo)該病治療，從風(fēng)、痰、虛辨治本病，獨具特色，具有副作用小、個體化治療、治病求本的特點。

1 “同一氣道，同一疾病”理念與“肺鼻同治”的整體觀念異曲同工

CARAS的提出基于“同一氣道，同一疾病”的理念，AR與BA雖病位不同但歸屬于同一氣道，均存在氣道炎癥，類屬于同一疾病。AR與BA炎癥反應(yīng)雖分別作用于上下氣道的靶器官，但參與疾病進程的炎性細(xì)胞和介質(zhì)相同，輔助性T細(xì)胞Th1、Th2失衡是其發(fā)生、發(fā)展的主要機制之一[6]。AR是發(fā)展為BA的高危因素，并且影響B(tài)A的控制水平，兩者之間彼此影響，治療時應(yīng)統(tǒng)籌兼顧，防范于未然。

“同一氣道，同一疾病”理念類同于中醫(yī)“肺鼻同治”的整體觀念?！吨T病源候論》云：“鼻是肺之候，肺氣通于鼻?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“肺主鼻，在竅為鼻。”《諸病源候論》中指出:“若邪乘于太陰之經(jīng)，其氣蘊結(jié)于鼻者，則津液壅塞，鼻氣不得宣調(diào)，或窒塞，或流涕，皆是肺經(jīng)之邪壅滯也?！币陨峡梢姺伪顷P(guān)系密切，治療時應(yīng)相互兼顧。正如《雜病源流犀濁》中提到：“肺和則鼻自已病，安可不急于手太陰以圖治哉?！币嗳纭夺t(yī)學(xué)見能·卷一》所云：“肺氣通調(diào)，鼻自安?！?/p>

肺、鼻分別歸于臟腑與官竅，但兩者之間密切相連，同屬肺系，存在絡(luò)屬關(guān)系。鼻為肺之外竅，清濁之氣出入于此，肺鼻相互協(xié)調(diào)，使肺主氣司呼吸，主水朝百脈的功能正常發(fā)揮。鼻鼽與哮病之間相互影響，鼻病多源于肺，肺失宣肅，鼻竅失于濡養(yǎng)，護衛(wèi)失司，肺氣不利，津液壅滯，鼻竅不通，不聞香臭，鼻塞流涕，日久成疾。鼻病日久，清濁之氣出入失如，宣肅失司，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽，津液失布，痰飲留伏，化為夙根，痰氣交阻，風(fēng)邪引動，發(fā)為哮喘。肺鼻相通于同一氣道，生理功能相輔相成，病機演變息息相關(guān)，基于整體觀念可采用肺鼻同治的方法進行辨治。故臨床中治療鼻鼽通鼻竅同時注重宣肺，肺和則鼻自安，且應(yīng)及早攔截病邪去路，以免誘發(fā)或進一步發(fā)展為哮喘。哮病發(fā)作降氣平喘時應(yīng)聯(lián)合通竅之法，鼻竅通暢則肺之宣降自如。

2 素體本虛，風(fēng)痰內(nèi)伏，賊風(fēng)引觸

2.1 伏風(fēng)內(nèi)潛，內(nèi)外合因，貫穿始終

體質(zhì)是疾病產(chǎn)生的根源，決定著疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，“特稟質(zhì)”是CARAS發(fā)病的基礎(chǔ)及先天體質(zhì)類型[7]。《靈樞》曰:“人之始生，以母為基，以父為楯?！薄队卓瓢l(fā)揮》亦謂：“子與父母一體而分”“男女交媾，精氣凝結(jié)，毒亦附焉”。 可見“特稟質(zhì)”源于父母，與身俱來，潛伏體內(nèi)，過敏反應(yīng)，突發(fā)突止，取類比象，類比伏風(fēng)。汪受傳[8]指出“特稟質(zhì)”歸屬于先天伏風(fēng)內(nèi)潛，易發(fā)生風(fēng)證。CARAS患兒體內(nèi)伏風(fēng)雖可由先天稟賦而來，但由于小兒特有生理病理特點和風(fēng)邪獨特之性，亦可由外風(fēng)潛入轉(zhuǎn)化而成。小兒藩籬疏，衛(wèi)外不固，易于發(fā)病，急于傳變。風(fēng)為百病之長常兼他邪合而傷人，若正氣虧虛難以及時驅(qū)風(fēng)外出，風(fēng)性走竄，久病循經(jīng)入里，耗損正氣，正虛邪戀，化為伏風(fēng)，藏匿體內(nèi)，伺機而動，稍觸即發(fā)。

2.2 三臟俱虛，脾臟尤甚，伏痰內(nèi)蘊

小兒稚陰稚陽，臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟六腑，成而未全，全而未壯，肺脾腎常不足?！队子准伞た人宰C治》曰：“初傷于肺，繼動脾濕也?！?《薛生白醫(yī)案》說：“脾為元氣之本，賴谷氣以生，肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾也?！?痰液的化生與肺脾腎關(guān)系密切。正所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”?！队卓瓢l(fā)揮》亦記載：“痰涎者，腎之津液所生也?！?/p>

肺脾經(jīng)脈相聯(lián)，同屬太陰，同氣相求，母子關(guān)系。脾氣散精，上歸于肺，脾失運化，母病及子，肺失濡養(yǎng)，宣降失司；肺主氣，朝百脈，咳喘日久耗損肺氣，子盜母氣，脾氣愈虛，氣血生化無源，兩臟之間輔車相依。同時脾胃為氣機升降之樞紐，肺主一身之氣，脾升胃降，氣機調(diào)暢，肺臟宣降如常。肺脾共同維護氣機升降出入，輸布全身津液。肺脾易為外邪、飲食所傷，肺失宣肅，津液不布，水道不利，聚水而生痰飲，脾失健運，水濕內(nèi)生，釀濕生痰，潛伏于體內(nèi)。肺為水之上源，腎為主水之臟，金水相生。肺主行水有賴腎氣推動，腎氣蒸化、升降水液依靠肺氣肅降。脾土為肺金之母，肺金為腎水之母，一臟虛弱，母子相及，三臟俱虛，正虛邪伏，痰飲留伏，日久結(jié)成窠臼。CARAS患兒實質(zhì)是正氣不足，肺脾腎三臟虛弱，而脾虛是伏痰產(chǎn)生的關(guān)鍵。伏痰內(nèi)生，化為夙根，潛伏體內(nèi)，蟄伏待機。

2.3 賊風(fēng)引觸，風(fēng)動痰移，肺鼻同病

CARAS的患兒接觸過敏原、遇冷空氣或劇烈運動后會出現(xiàn)噴嚏、流涕、鼻癢、咳嗽、喘息等癥狀，這些對于常人無礙的油煙、魚蝦、花粉、塵螨、草木、動物皮毛、冷空氣及劇烈運動等均可歸屬于“賊風(fēng)”的范疇。

《素問·風(fēng)論篇》曰：“風(fēng)者,百病之長也，至其變化，乃生他病也?！憋L(fēng)為百病之長，亦可兼夾熱、寒、濕等六淫之邪。風(fēng)為陽邪，易襲陽位，風(fēng)邪上犯，首先犯肺，而鼻為肺之外竅，故風(fēng)邪侵襲，病發(fā)于上，引動伏風(fēng)，肺竅不利，則出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕等癥狀。風(fēng)性善行而數(shù)變，易行易擾，風(fēng)行過盛則鼻癢。風(fēng)襲鼻竅，陽氣衛(wèi)外，正邪交爭，則噴嚏陣陣。外邪侵襲，由鼻竅至肺，肺失通調(diào)，津液失布，津水外溢，則清涕頻出；津水停聚，鼻內(nèi)筋膜腫脹蒼白，則鼻塞不利。

《癥因脈治·哮病》記載：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶遇七情之犯，飲食內(nèi)傷，或外有時令之風(fēng)寒束其肌表，則哮喘之癥作矣?！辟\風(fēng)來犯，由鼻入肺，病發(fā)于里，引動伏風(fēng)、伏痰，痰隨風(fēng)動，風(fēng)裹痰移，相互搏結(jié)，阻于氣道，宣肅失常，氣逆于上，咳嗽頻作，風(fēng)搖鐘鳴，氣喘哮鳴，喘息難臥。

3 因時制宜，緩急分明，肺鼻同治

3.1 發(fā)作期攻邪為要

《景岳全書·哮證治》提出：“攻邪氣者，須分微甚，或散其風(fēng)，或溫其寒，或清其痰火?！?CARAS發(fā)作期，起病急，病程短，急則治其標(biāo)，既發(fā)以攻邪氣為要，采用射干麻黃湯合蒼耳子散加減治療，使喘平，竅通，痰消，風(fēng)靜。

3.1.1 祛邪平喘 祛邪平喘之方較多，然小兒具有發(fā)病容易，傳變迅速的病理特點，病邪易入里化熱，表寒不重，遂選用射干麻黃湯。外寒證輕選用炙麻黃發(fā)汗散寒解表邪，宣發(fā)肺氣平喘咳，射干瀉肺降逆，祛痰化飲。風(fēng)邪引觸伏痰，痰飲蘊結(jié)，以半夏燥濕化痰，細(xì)辛溫肺化飲，溫宣肺氣，即所謂“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。紫菀長于潤肺下氣，開肺郁，尤擅祛痰，款冬花辛溫而潤，重在止咳,兩者合用，化痰止咳之效相得益彰。患兒肺脾本虛，素有痰飲，若純用辛溫發(fā)散，恐耗傷肺氣，佐五味子制約辛散溫燥太過之弊。正如《傷寒明理論》載:“肺欲收，急食酸以收之，故用五味子為佐，以收逆氣?！?/p>

3.1.2 宣通肺竅 鼻為肺之外竅，清濁之氣出入于此，降肺平喘時應(yīng)兼顧宣通鼻竅，鼻竅通暢利于肺氣宣降。肺鼻同治，合蒼耳子散宣通肺竅。辛夷外能祛除風(fēng)寒邪氣，善通鼻竅，《名醫(yī)別錄》曰“溫中解肌，利九竅，通鼻竅、涕出”。蒼耳子溫和疏達(dá)，味辛散風(fēng)，苦燥濕濁，通鼻竅。白芷祛風(fēng)散寒，宣利肺氣，升陽明清氣，通鼻竅而止痛。

3.2 緩解期扶正為主

《素問·通評虛實論篇》云：“至虛之處，乃容邪之所?！薄端貑枴ぴu熱論篇》說：“邪之所湊，其氣必虛?！闭龤馓澨撌切皻饬舴幕A(chǔ)，邪氣侵襲又進一步損傷人體正氣。CARAS患兒發(fā)作經(jīng)治療后，鼻通肺宣，喘平咳減，風(fēng)靜痰寧，癥狀得以緩解或暫且消失匿跡，但因其本質(zhì)為正氣不足，伏風(fēng)、伏痰常潛匿于內(nèi)，驅(qū)之不散，息之不盡，化之不竭，纏綿不休，致病情遷延難愈，遂采用緩哮六安煎合過敏煎加減治療，使痰飲得化，風(fēng)邪暗消，正氣內(nèi)存。

3.2.1 健脾化痰 伏痰羈留體內(nèi)，需補虛扶正，正盛驅(qū)邪，鏟除夙根，脾為生痰之源，遂選用緩哮六安煎健脾化痰。緩哮六安煎由《景岳全書·新方八陣》[9]中的古方六安煎化裁而來。前期臨床研究表明緩哮六安煎具有提高BA患兒哮喘控制水平，改善小氣道功能的作用[10]。方中半夏、陳皮、茯苓可健脾、燥濕、化痰，杜生痰之源。脾氣健，氣血生化有源，鼓舞正氣，抵御外邪，同時可使伏痰化生乏源，一舉兩得，正所謂治痰不理脾胃，非其治也?！兜は姆āぬ凳分杏性疲骸吧浦翁嫡撸恢翁刀螝?，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣?！毙尤?、白芥子既可調(diào)暢氣機利于痰液消散之功，又有豁痰止咳專治伏邪之效。CARAS患兒癥狀休發(fā)休止，纏綿反復(fù)，久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)停，桃仁活血化瘀?！队卓埔浴费裕骸绑w屬純陽，所患熱病最多”。小兒體稟純陽，發(fā)病容易，傳變迅速，外感之邪易從陽化熱，內(nèi)伏之邪易郁久化火，所患疾病性質(zhì)屬熱者居多。然而大苦大寒之品，易傷人體陽氣，清化熱痰之藥不可大苦、大寒，恐傷小兒脾胃之氣，遂選用海浮石、瓜蔞清肺化痰。

3.2.2 祛風(fēng)抗敏 伏風(fēng)由過敏反應(yīng)取類比象而來，內(nèi)外因皆可化之，貫穿疾病始終，遂采用過敏煎祛風(fēng)抗敏。過敏煎組方不完全拘泥于中醫(yī)的病癥病機，主要通過阻斷過敏的病理環(huán)節(jié)治療過敏類疾病。方中銀柴胡涼甘益陰，清熱涼血，熱去血行風(fēng)消，即“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；防風(fēng)為祛風(fēng)圣藥，能較強疏散客于肌表的風(fēng)邪；烏梅酸澀收斂，化陰生津，斂浮表之衛(wèi)氣，免其耗散。與風(fēng)藥配伍，解在表之風(fēng)邪，斂耗散之衛(wèi)氣，表邪得解，衛(wèi)外固密。五味子酸甘而溫，益氣斂肺生津。風(fēng)性開泄，腠理開，津液出，日久傷津，五味子既能斂肺金，又可生津液。研究表明過敏煎可以通過拮抗組胺，降低血清中免疫球蛋白E(IgE)，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒及改變CD4+T細(xì)胞亞群的分化等，發(fā)揮止癢、降低毛細(xì)血管通透性、抗炎、抗過敏等作用[11]。

4 小結(jié)

AR和BA是兒童最易罹患的呼吸道過敏性疾病，兩者具有相同的觸發(fā)因素和免疫病理途徑，臨床癥狀反復(fù)交替或合并出現(xiàn)，疾病轉(zhuǎn)歸緊密相連，歸屬于同一氣道，類屬于同一疾病，被稱為CARAS。CARAS的發(fā)病特點與中醫(yī)整體觀念具有共通之處，需協(xié)同治療，采用“肺鼻同治”之法，切忌顧此失彼，應(yīng)統(tǒng)籌兼顧，緩急分明，因時制宜。CARAS過敏的特性貫穿疾病始終，伏風(fēng)、伏痰內(nèi)潛，結(jié)合小兒獨有的生理病理特點，著重從脾入手，強調(diào)祛風(fēng)化痰，遵循治病求本，扶正驅(qū)邪的原則。本文基于肺鼻同治理念從風(fēng)、痰、虛分期辨治CARAS，為該病治療奠定理論基礎(chǔ)，但仍需要科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床及實驗研究加以驗證，以期為CARAS制定標(biāo)準(zhǔn)的診療規(guī)范。