張玉平 余秋平 劉大新 劉建華 劉寧 趙進喜 賈海忠 穆巖

鼻主司嗅覺、呼吸，是氣體進入肺部的通道。臟腑經(jīng)絡(luò)功能正常，則鼻能司呼吸并知香臭；臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)，則鼻功能失常，可導(dǎo)致鼻炎、鼻竇炎等病。同時，疑難雜病，如哮喘、多種腎臟病，甚至小兒多動癥、抽動癥都與鼻有著密切的聯(lián)系，從鼻論治往往能收獲奇效。為了深入理解鼻與臟腑經(jīng)絡(luò)的病理生理聯(lián)系，總結(jié)鼻科疾病以及通過鼻診治臟腑疾病的經(jīng)驗，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室、趙進喜教學(xué)名師工作坊邀請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜艺归_了熱烈討論，現(xiàn)報告如下。

1 鼻與臟腑經(jīng)絡(luò)生理病理聯(lián)系

劉寧主任醫(yī)師：

鼻為肺之竅，是氣出入之門戶，可外通于天氣。鼻主要呼吸、嗅覺兩大功能。鼻竅功能正常與否與臟腑功能是否正常密切相關(guān)。(1)肺與鼻：肺主一身之氣，掌管呼吸。鼻作為氣體出入的通道，與肺直接相連，鼻通氣功能可直接影響肺的呼吸功能。肺的精氣通于鼻竅，鼻才能主司呼吸，辨香臭。肺臟受邪，宣降失司，肺氣壅滯，則會出現(xiàn)鼻竅閉塞不通，繼而又導(dǎo)致肺氣不足，二者相互影響。邪氣傷肺，煎灼津液，肺臟陰虛，則鼻竅干燥。肺臟虛損，清氣不能上達于鼻，會出現(xiàn)嗅覺障礙，香臭難辨。(2)肝與鼻：肝主疏泄，主調(diào)暢一身氣機，也能夠調(diào)節(jié)鼻竅的氣機，影響鼻竅功能。肝主升發(fā)，肝氣條達，清陽之氣上通于鼻竅，鼻竅才能通利；肝主藏血，肝血充沛，能使陰血上奉于鼻竅，發(fā)揮正常的嗅覺和呼吸的功能。肝失疏泄，氣機逆亂，會導(dǎo)致鼻竅閉塞。肝血不足，無法濡養(yǎng)鼻竅，也會出現(xiàn)鼻竅功能下降。肝火上炎熱迫血行還可導(dǎo)致鼻出血。(3)腎與鼻：腎藏精，腎精能夠滋養(yǎng)濡養(yǎng)鼻竅；腎主納氣，氣呼于肺而納于腎，所以腎也可以影響鼻竅的呼吸功能。腎陰不足，會導(dǎo)致鼻竅干燥少津。腎陽不足，失于溫攝，會導(dǎo)致鼻甲肥大而鼻塞。腎水液代謝失司，還可出現(xiàn)流涕。(4)脾與鼻：脾胃為后天之本，能夠化生氣血精微，輸布營養(yǎng)，所以脾胃功能正常，鼻竅才能正常發(fā)揮生理作用。脾胃能升清降濁，鼻竅需要清陽滋養(yǎng)，所以鼻竅通利也依賴于脾氣的升清。脾胃失調(diào)，氣血乏源，升降失司，鼻竅失養(yǎng)亦會導(dǎo)致鼻功能下降，鼻腔干燥。脾胃濕熱上蒸，則會導(dǎo)致流黃濁膿涕。脾氣虧虛，統(tǒng)血無力，可導(dǎo)致鼻出血。(5)心與鼻：心主血脈，承載鼻吸入的清氣，輸部全身。同時嗅覺在中醫(yī)中屬于“神”的范疇，心主神，主宰直覺，所以鼻的嗅覺受心的影響。心行氣行血功能失常，氣血不足，鼻竅功能下降。心火亢盛，會導(dǎo)致鼻竅生瘡。

五臟六腑之精氣通過經(jīng)絡(luò)輸部全身，鼻竅位于頭面中央，為多氣多血之竅道，通過經(jīng)絡(luò)將鼻竅與全身五臟六腑緊密聯(lián)系，《靈樞·邪氣藏府病形篇》說“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅……其宗氣上出于鼻而為嗅”。循行鼻竅的經(jīng)絡(luò)共有七條：手太陽小腸經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、任脈、督脈、陽蹺脈。因為清陽發(fā)腠里，故而多屬陽經(jīng)。肺與大腸相表里，手陽明大腸經(jīng)循行路線絡(luò)肺，在鼻附近有絡(luò)屬；足陽明胃經(jīng)起于鼻之交頞中，下循鼻外，經(jīng)筋還下結(jié)于迎香穴；手太陽小腸經(jīng)其分支上頰抵鼻旁；足太陽膀胱經(jīng)起于目內(nèi)眥睛明穴，位于鼻根兩側(cè)；督脈從頭頂百會穴沿額正中下行到鼻柱至鼻尖至人中，與鼻聯(lián)系密切；任脈過鼻翼兩旁交于足陽明經(jīng)；陽蹺脈經(jīng)過目內(nèi)眥鼻根處。

2 從臟腑經(jīng)絡(luò)論治鼻病

劉建華主任醫(yī)師：

鼻與肺脾肝膽心腎關(guān)系密切，臟腑功能失調(diào)后就會引發(fā)一系列疾病。鼻竇炎臨床十分常見。鼻竇炎發(fā)病中醫(yī)主要分為虛實兩類，實證往往起病急，病程短，一般是邪滯鼻竅所致；虛證表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，病程長，多為肺氣虛、脾氣虛所致。實證可因外感風(fēng)熱所致，因為鼻與外界相通，外邪往往從鼻竅侵入人體，表現(xiàn)為感冒引發(fā)的鼻塞、流涕，治療當疏風(fēng)散邪、通利鼻竅，常用銀翹散合蒼耳子散治療；臨床也多見膽腑郁熱上攻鼻竅引起的鼻竇炎，這類病人多有口苦咽干、煩躁易怒、脈弦數(shù)的表現(xiàn)，方選龍膽瀉肝湯清利肝膽；脾胃濕熱所致鼻竇炎，病人多舌紅苔黃膩、不思飲食、頭沉頭重，可用甘露消毒丹配合蒼耳子散治療。國醫(yī)大師干祖望自擬的鼻淵合劑主要有蒼耳子、辛夷、鴨膽草、薄荷、桑葉、蘆根、白芷，以清瀉肺胃肝膽實熱為主，頭痛、鼻涕黃且多用夏枯草，菊花，龍膽草等；鼻塞、嗅覺差等加菖蒲、路路通；鼻涕白而多的，用收斂藥物，如訶子肉，石榴皮等；鼻涕帶血，加一些清熱涼血藥，如茜草、紫草等。虛者可因肺氣虛寒所致，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，鼻塞流涕，鼻涕色白，治療可用玉屏風(fēng)散，也可用溫肺止流丹；脾氣虛弱者常有乏力倦怠，頭暈，便溏，常用參苓白術(shù)散健脾益氣，排膿祛濕。

過敏性鼻炎臨床表現(xiàn)為鼻癢打噴嚏，流鼻涕，嗅覺下降，同時伴有眼睛過敏反應(yīng)，流淚，還有咽癢咳嗽等。檢查往往可看到鼻腔黏膜水腫，鼻腔有水狀分泌物，可查到過敏原。中醫(yī)認為過敏性鼻炎是肺脾腎失調(diào)，水濕停聚所致，臨床上虛寒證多見，可從痰飲角度考慮辨證論治。《金匱要略》記載“病痰飲者，當以溫藥和之”，用溫陽化飲的方法，可從源頭阻止痰飲產(chǎn)生，同時調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝。肺氣虛寒患者常用小青龍湯溫肺化飲；脾虛常用苓甘五味姜辛湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散等方健脾利濕；腎陽虛常用麻黃附子細辛湯、真武湯溫陽散寒。臨床上還有一部分病人表現(xiàn)為熱證同時伴有水飲內(nèi)停，春季多見，多為少陽郁熱，可用柴胡桂枝干姜湯治療。

劉大新主任醫(yī)師：

過敏性鼻炎可按中醫(yī)“鼻鼽”論治，鼻鼽的病因病機，從古至今強調(diào)“三虛一實”，即肺脾腎三臟虛損及肺經(jīng)伏熱。在此基礎(chǔ)上，臨證時還應(yīng)結(jié)合局部癥狀、全身表現(xiàn)及現(xiàn)代人體質(zhì)特點，臨床上還常見肝郁氣滯及氣滯血瘀兩證。在辨證用藥基礎(chǔ)上，還當靈活對癥下藥，兼見瘀血癥狀，可加丹參、紅花等活血化瘀之品；兼見脾虛濕滯者，加黨參、茯苓、澤瀉等味健脾祛濕；兼見肝氣郁滯者，加柴胡、白芍等疏肝理氣；兼見熱象者，加黃芩、梔子等；兼見失眠者，加遠志、夜交藤、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣等安神之品。

趙進喜教授：

證候的形成本身就有體質(zhì)因素的基礎(chǔ)，體質(zhì)因素在疾病發(fā)生發(fā)展過程中十分重要。三陰三陽六大系統(tǒng)氣血陰陽盛衰形成了三陰三陽六大體質(zhì)。過敏性鼻炎，按三陰三陽體質(zhì)來看，衛(wèi)陽不足，表氣虛的，屬于太陽衛(wèi)陽不足體質(zhì)，可用桂枝湯、小青龍湯等治療；太陽衛(wèi)陽太過體質(zhì)，受風(fēng)寒后容易入里化熱，可用麻杏石甘湯治療；少陽郁熱體質(zhì)，當用柴胡湯類方治療；太陰脾虛體質(zhì)，應(yīng)當考慮使用玉屏風(fēng)散、防己黃芪湯、補中益氣湯等方；少陰陽虛體質(zhì)，應(yīng)當使用真武湯或麻黃附子細辛湯；也有厥陰體質(zhì)之人患病，表現(xiàn)為寒熱錯雜、虛實夾雜，可考慮用烏梅丸治療。臨證時更常用師祖祝諶予經(jīng)驗方過敏煎與玉屏風(fēng)散合方治療過敏性鼻炎。方中用黃芪、白術(shù)補益肺脾之氣，銀柴胡、白芍、烏梅、五味子、黃芩等從肝論治，有疏肝、柔肝、斂肝之用，常有較好療效，提示過敏性鼻炎治療需重視肺脾，也應(yīng)重視調(diào)肝。若兼有腎虛者，可配合麥味地黃丸、麻黃附子細辛湯等。

余秋平主任醫(yī)師：

鼻竅疾病應(yīng)當臟腑辨證論治與局部癥狀治療相結(jié)合。從局部看，不論鼻竇炎還是過敏性鼻炎往往都有肺氣郁閉、鼻竅不通，治療上應(yīng)當注重疏通鼻竅，既能給邪以出路，又有助于恢復(fù)肺氣升降出入，加快疾病痊愈。疏通鼻竅，常用風(fēng)藥，寒郁鼻竅者可用麻黃、細辛等；火郁鼻竅者可考慮使用羌活、防風(fēng)配黃芩。通鼻竅常用蒼耳子、辛夷花、鵝不食草等，以加強通竅之力。臟腑有伏熱者，多為脾胃、肝膽有郁火上攻，治療當分經(jīng)針對性用藥。如少陽郁火上攻者，可選柴胡、配黃芩；陽明痰火上攻者，可加小陷胸湯；肝經(jīng)濕熱上攻者，可用龍膽草、梔子等；遵從內(nèi)經(jīng)“火郁發(fā)之”之秩，中焦?jié)駸嵘瞎フ?，可加用清震湯等方，開泄散火。

賈海忠教授：

診治鼻病當從環(huán)境因素與內(nèi)傷因素兩方面考慮。鼻炎環(huán)境因素主要有三：一是冷空氣刺激，此類患者可以通過冬天慢跑來鍛煉對寒冷空氣的適應(yīng)能力；二是空氣污染，此時可通過戴口罩來預(yù)防；三是空氣中的變應(yīng)原，此類患者應(yīng)當進行變應(yīng)原檢查明確變應(yīng)原，避免接觸。從環(huán)境因素上預(yù)防，同時也要調(diào)整臟腑功能，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，臟腑功能正常，就算存在這些病因，也不一定發(fā)病。針對感受病邪的性質(zhì)選藥，根據(jù)臟腑功能的失調(diào)處方，標本兼治，才能有較好療效。

張玉平主任醫(yī)師：

鼻與外界相通，易受六淫之邪的侵襲，又居高位，所以最易受風(fēng)邪的侵襲。病邪遵循由表入里的傳變規(guī)律，比如鼻炎由急性變成慢性，過敏性轉(zhuǎn)為萎縮性，都遵循感染風(fēng)邪后由表入里的特點。同時鼻與腦神經(jīng)和腦血管相連，所以發(fā)病多為寒邪直中或七情內(nèi)傷。

鼻科疾病發(fā)病基礎(chǔ)與臟腑功能失調(diào)有關(guān)?！端貑枴ご虩崞吩疲骸捌岵≌?，鼻先赤”；《素問·氣厥論篇》云：“脾移熱于肝，則為驚衄”?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸吧訇幹畯?fù)，燠熱內(nèi)作，煩躁鼽嚏”；《諸病源候論》云：“心主血，肺主氣，而開竅于鼻，邪熱傷于心，故衄”?！峨s病源流犀燭》云：“肺臟為風(fēng)冷所乘，則鼻氣不和，津液壅塞而為鼻齆”；《靈樞·本神》云：“肺氣虛則鼻塞不利少氣，實則喘喝胸盈仰息”。在《素問·氣厥論篇》云“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵，鼻淵者，濁涕下不止也?！薄端貑枴ば魑鍤庹撈分姓f：“五氣所病，腎為欠為嚏?！庇纱丝梢?，脾肺心腎膽都與鼻病相關(guān)。

針灸治療過敏性鼻炎古代文獻記載也相當豐富。晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》記載：“鼻鼽不得息，不收涕，不知香臭……水溝主之”“風(fēng)眩頭痛、鼻不利、時嚏、清涕自出，風(fēng)門主之”；唐·孫思邈《備急千金要方》記載：“不知香臭，天柱……鼻塞、喘息不利、鼻喎僻多涕，曲差、上星、迎香、素髎、水溝”；明·楊繼洲《針灸大成》記載：“鼽衄，風(fēng)府，二間，迎香；鼻流清涕，人中，上星，風(fēng)府；久病流涕不禁，百會”。

過敏性疾病常有“心身疾病”特點，從心論治，或清心火，或安心神，往往能收獲奇效。臨床上常用自擬“鼻五針”治療過敏性鼻炎，分別為：從印堂進針至鼻根，鼻兩側(cè)各一針，迎香穴各一針。

3 從鼻診治各科疑難雜病

劉寧主任醫(yī)師：

鼻診，又稱明堂診。中醫(yī)自古就十分重視鼻診，《素問·疏五過論篇》記載“奇恒五中，決以明堂”，體現(xiàn)了鼻診的重要性。《靈樞》記載“五色之見于明堂，以觀臟腑之氣”，鼻部經(jīng)絡(luò)循行豐富，人體內(nèi)部臟腑的細微變化，都能在鼻的形態(tài)，大小，分泌物中有所體現(xiàn)?！鹅`樞》對臟腑組織在鼻部的投影反射有詳細的記載：鼻根屬心；鼻柱屬肝；兩側(cè)屬膽；鼻尖屬脾；鼻翼左屬胃，右屬腎；鼻翼旁，鼻尖以上屬小腸；鼻翼旁，鼻尖以下屬膀胱與胞宮；額部從發(fā)際到印堂依次是面首，咽喉，肺。《靈樞》還指出鼻部氣色的顯現(xiàn)既按臟腑部位相應(yīng)又因五行生克而變化；概括出“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒”的五色診病性質(zhì)；還提到依據(jù)五行生克制化來解讀鼻色的改變對疾病預(yù)后的意義。比如白色為肺之本色，當肺病鼻部現(xiàn)白色時，易治；若黃色，為子病及母，難治。

劉建華主任醫(yī)師：

鼻部疾病可發(fā)展為全身性疾病。臨床上常見由鼻竇炎引發(fā)的頭痛，往往表現(xiàn)為頭痛位置固定，常為目內(nèi)眥、面部或枕后部，伴有流黃涕。還有一些兒童不表現(xiàn)為頭痛，而是頭暈，檢查鼻腔可能會發(fā)現(xiàn)有一些黃鼻涕，這也是由鼻竇炎引起的。鼻竇炎可以是細菌感染，也可以有過敏反應(yīng)。如果是過敏反應(yīng)，患者有時出現(xiàn)鼻涕倒流，可以引起慢性咳嗽、清嗓子，臨床上兒童比較多見。治療鼻病，上述的頭痛、咳嗽癥狀也會改善。過敏性鼻炎經(jīng)常伴有呼吸道過敏反應(yīng)引發(fā)的咽癢咳嗽，嚴重的甚至?xí)兄夤芟?。有時還伴隨全身的皮膚過敏反應(yīng)，比如蕁麻疹、濕疹。還可伴有眼睛的過敏反應(yīng)，比如結(jié)膜炎。在治療時加用辛夷花、蒼耳子等藥物緩解鼻部癥狀，也有助于緩解全身的過敏癥狀，縮短病程。

趙進喜教授：

過敏性紫癜性腎炎、IgA腎病及多種風(fēng)濕免疫病常常因呼吸道感染，包括鼻炎等，誘發(fā)發(fā)病或?qū)е虏∏榧又?。基于中醫(yī)整體觀念以及治病求本的精神，治療上應(yīng)該重視從鼻論治。針對腎炎治療，曾提出“三維護腎”治療思路，其中“上下同治”就可理解為肺腎同治，治肺包括清肺、宣肺、泄肺、潤肺等治法，實際上就具有清肺利咽喉，宣肺通鼻竅等思路。臨床常用過敏煎合玉屏風(fēng)散，加用辛夷花、鵝不食草、當歸、川芎、丹參、土茯苓、萆薢、石韋、穿山龍、金銀花、連翹、黃芩等藥，常有佳效。

兒科疾病，如小兒多動癥、抽動癥等，常表現(xiàn)為聳肩、咧嘴、喉中呃呃有聲等復(fù)雜癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病與病毒感染有關(guān)，患兒常存在慢性鼻炎、過敏性鼻炎等病。小兒王劉弼臣治療此類疾病，常用蒼耳子、金銀花、山豆根、板藍根、白芍、甘草、鉤藤、伸筋草等藥，所謂“從肺論治”，實際上就包括了宣通鼻竅的治法。臨床治療此類疾病主張調(diào)和五臟、益智寧神，常用桑菊飲、羚角鉤藤湯、安神定志丸、孔圣枕中丹、麻杏石甘湯等方化裁，也常加用辛夷花、鵝不食草等藥治療鼻竅癥狀，常有較好療效。

張玉平主任醫(yī)師：

鼻腔給藥也值得重視。鼻粘膜神經(jīng)結(jié)構(gòu)特殊，血管分布異常豐富，對外界刺激敏感，有利于藥物的滲透吸收。辨證選擇有刺激性的、有香味的草藥，如皂角刺、細辛、白芷、薄荷、冰片等研磨后吸入鼻腔取嚏，可以起到通關(guān)開竅醒腦、蘇神，宣暢肺氣，解肌發(fā)表，開通上焦，升清降濁，清肝明目，減輕疲勞等等功效。即可用于治病，更可用于防病。

4 結(jié)語

鼻部經(jīng)脈聚集，生理情況下鼻通過經(jīng)絡(luò)與臟腑互相聯(lián)系，病理情況下又互相影響。中醫(yī)診療鼻病，應(yīng)當重視局部與整體的關(guān)系，同時強調(diào)突出中醫(yī)臨床思維，辨病、辨證、辨體質(zhì)相結(jié)合選方用藥。從鼻論治各科疑難雜病，常能取得較好療效。至于鼻診與鼻腔給藥，古已有之，理論基礎(chǔ)豐厚，但現(xiàn)代應(yīng)用較少，有待進一步發(fā)掘。

張玉平主任醫(yī)師簡介：

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院眼科主任醫(yī)師，針藥臨床30余年。世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會常務(wù)理事，國內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù)論文40余篇， 發(fā)表科普文章100余篇，合寫論著10余部。

余秋平主任醫(yī)師簡介：

北京炎黃中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，心內(nèi)科博士，糖尿病科博士后，教授，北京養(yǎng)生堂特約專家。師從湖北世代名醫(yī)劉榮敦教授，從事中醫(yī)臨床研究三十年。擅長用經(jīng)方治療腫瘤、心臟病、糖尿病及其他疑難病。

劉大新主任醫(yī)師簡介：

東方醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師，現(xiàn)兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會耳鼻喉科分會主任委員，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會耳鼻喉科專業(yè)委員會副會長，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會理事及耳鼻喉科分會主任委員。主持及參加科研課題7項，發(fā)表學(xué)術(shù)論文30余篇。

劉建華主任醫(yī)師簡介：

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師。北京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合五官科學(xué)科負責(zé)人，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院耳鼻喉科學(xué)科帶頭人，中國中醫(yī)藥信息研究會耳鼻喉分會副會長。從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作30余年，研究方向是中醫(yī)藥防治耳鼻咽喉科疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。

劉寧主任醫(yī)師簡介：

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學(xué)術(shù)傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負責(zé)人，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會經(jīng)方專業(yè)委員會理事，北京中醫(yī)藥學(xué)會養(yǎng)生學(xué)會理事。

趙進喜教授簡介：

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室主任。博士生導(dǎo)師，博士后工作站指導(dǎo)老師。國醫(yī)大師呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點學(xué)科帶頭人，首都名中醫(yī)，北京市高等學(xué)校教學(xué)名師，北京市第六批師承導(dǎo)師。

賈海忠教授簡介：

北京慈方醫(yī)院管理公司董事長。主任醫(yī)師、教授，碩士生導(dǎo)師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授學(xué)術(shù)繼承人。