徐雨薇 謝小紅

乳腺纖維腺瘤作為最常見的乳腺良性腫瘤，是一種異質性雙向分化腫瘤，由上皮和間質組織按不同比例增生構成[1]。多見于青年女性，通常沒有明顯的臨床癥狀[2]。有學者認為該病的發(fā)生機制與乳腺癌具有同源性，均與高雌激素對靶器官的長期刺激有關[3]。0.12%～0.30%的纖維腺瘤有發(fā)生癌變的可能，多為小葉原位癌[2]，導管癌相對罕見。我科收治1 例該類患者，報道如下。

1 臨床資料

患者，女，36 歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1 個月余”于2020 年10 月7 日入院。體格檢查：右乳內下象限可觸及一腫塊，直徑2.5cm×1.5cm，質地韌，邊界清，活動度可，輕觸痛，擠壓乳頭無溢血溢液，左乳未觸及明顯腫塊，雙腋下及鎖骨區(qū)未及明顯腫大淋巴結。由浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院乳腺外科門診收住入院行進一步手術治療。術前超聲檢查：右乳可見一個低回聲團，約2.8cm×0.8cm×2.3cm（4 點方向，腺體邊緣），邊界清，形態(tài)欠規(guī)則，長軸與皮膚平行，邊緣呈淺分葉狀，內可見血流信號，RI：0.61。超聲診斷：右乳低回聲團，乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）4A 類，考慮葉狀腫瘤。鉬靶X 線：右乳少許小點狀鈣化灶。乳內未見明顯異常血管影。X 線診斷：雙乳腺體增生伴右乳少許良性鈣化灶；BI-RADS 2 類。乳腺MRI 示：右乳內下乳后間隙區(qū)域見22mm×13mm 橢圓形異常信號影，T1WI 呈低信號，T2WI 呈高信號，DWI 呈高信號，ADC 圖信號較高，增強掃描明顯持續(xù)強化，時間-信號強度曲線呈上升型。MRI 結論：右乳內下乳后間隙區(qū)域見22mm×13mm 橢圓形異常信號影，考慮良性腫瘤（血管瘤）可能。2020 年10 月8 日局麻下行右乳腫塊切除+皮瓣修整術，術中見右乳內下腺體內腫塊，質韌，有包膜，形狀規(guī)則。2020 年11 月21 日行右前哨淋巴結活檢術，術后提示：“右乳前哨”淋巴結未見癌轉移（0/4）。術后予4 周期的AC 方案（表柔比星140mg+環(huán)磷酰胺1g）化療。病理檢查：腫塊切片鏡檢：“右乳”發(fā)生在纖維腺瘤基礎上的浸潤性導管癌Ⅰ級，脈管未見腫瘤侵犯，上、下、內、外、基底切緣陰性。右乳腫塊，大小2.5cm×2cm×1.2cm，腫塊可見包膜；鏡示：纖維腺瘤的背景上導管上皮呈篩狀、管狀排列，細胞大小較一致，輕度異型，導管周圍缺乏肌上皮。免疫組織化學檢查：雌激素受體（estrogen receptor，ER）（90%3+）、孕激素受體（progestrone receptor，PR）（90%3+）、細胞核增殖相關抗原（cell proliferation-associated nuclear antigen ki-67）（5%+）、細胞角蛋白5/6（cytokeratins，CK5/6）（-）、細胞角蛋白14（cytokeratins，CK14）（-）、內皮細胞標志（endothelial cell marker）CD34（-）、P120（+）、P53（個別細胞+）。70-基因檢測：Luminal-B 型[4]；基因高風險型。

2 討論

2.1 臨床特點 纖維腺瘤內癌變的概念主要包括：（1）普通FA 的上皮異型增生或癌變。（2）癌組織局限于FA 包膜內，或僅小灶狀向周圍乳腺組織浸潤[5]。有報道認為纖維瘤內癌變的發(fā)病年齡較普通纖維腺瘤大約晚20 年左右[3，5]；本例病例發(fā)病年齡為36 歲，與連淵娥等[1]統(tǒng)計的該病中位發(fā)病年齡近似。因此，即使是年輕患者也有纖維腺瘤癌變的風險。有研究表示，纖維腺瘤和浸潤性乳腺癌長期風險增加相關[6-8]，尤其是伴有非典型增生、復雜性纖維腺瘤和乳腺癌家族史的患者[6，9]，并且這種風險并不會隨纖維腺瘤的切除而降低[2]。

2.2 影像學特征 目前，關于纖維腺瘤內癌變的影像學報道較少。陳立美等[10]的研究表明，纖維腺瘤內癌變患者超聲多表現(xiàn)為回聲不均、邊界不清且無包膜；鉬靶上常伴有邊緣毛糙和內部細小鈣化。劉軼與任堯泮[11]認為纖維腺瘤內出現(xiàn)惡性鈣化為該病在鉬靶上的特征表現(xiàn)之一。本例病例鉬靶及乳腺MRI 均僅提示良性病變，而超聲在邊界和形態(tài)上提示存在一定惡性可能（BI-RADS 4A 類[12]）。這提示我們在實際工作中需要綜合多種檢查手段并且結合臨床資料進行分析，對于相關檢查中發(fā)現(xiàn)的可疑病灶及時行手術切除或行粗針穿刺活檢，以病理診斷為主，提高診療準確性。

2.3 病理特點 連淵娥等[1]分析了20 例纖維腺瘤內癌變的病理結果發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)為原位癌（95%）并以導管原位癌多見（75%），浸潤性導管癌僅占5%。這一結果與楊光之等[13]的報道相似。此外，有研究發(fā)現(xiàn)大部分腫瘤免疫組化和組織分型較好，呈雌激素受體高表達，人表皮生長因子受體2（Her-2）與Ki-67 低表達狀態(tài)[10，13]。該例病例病理分期早、免疫組化分型好，前哨淋巴結未見癌轉移，雖然提示了較好的臨床預后，但在隨后的多基因檢測中屬于基因高風險，仍然需要警惕后續(xù)的復發(fā)風險。

2.4 治療及預后 對于纖維腺瘤內癌變的治療應首選手術切除，手術方式和后續(xù)治療應當綜合癌的類型、范圍、激素受體情況、腋窩淋巴結累及等情況確定。相較于病理資料，多基因檢測可以更好地反映腫瘤預后情況，因此對于淋巴結陰性和/或1～3 個陽性、ER 陽性/PR 陽性、HER-2 陰性的患者應建議其接受70-基因的檢測[14]。一項針對淋巴結陰性和1～3個陽性淋巴結的乳腺癌患者是否可以豁免化療的前瞻性實驗（MIDACT）的5 年隨訪結果提示，臨床低風險乳腺癌患者依據(jù)基因檢測結果選擇是否輔助化療并不能提供臨床獲益[15]。而高臨床風險患者，低基因風險患者可以根據(jù)基因檢測結果考慮免除輔助化療。至于早期乳腺癌術后的輔助放療，有研究表明，核分級較高、年齡較小和腫瘤較大的導管原位癌患者在放療中的獲益較大[16]。對于殘余乳腺，尤其是當邊緣狀態(tài)較小時，應考慮放療以降低同側乳腺腫瘤的復發(fā)率[17-18]。此外不容忽視的是，有10%～15%的單側纖維腺瘤內癌變的患者可同時或滯后發(fā)生對側乳腺癌，因此強調在治療患側腫瘤的同時加強對側乳腺的檢查，并且在條件允許的情況下可行對側乳腺的隨機活檢[19]。本例病例保乳術后行4 個周期的AC方案化療，由于隨訪時間較短，暫未能觀察遠期復發(fā)轉移情況。

總之，纖維腺瘤內癌變在臨床上較罕見，并且影像學特異性不高，其確診依靠病理學診斷。因此，對于年齡較大、有乳腺癌家族史、纖維腺瘤生長時間較長、既往有纖維腺瘤手術史的患者需要加強篩查，警惕纖維腺瘤內癌變，必要時對可疑的病灶進行及時干預。