黃佳杰 李運(yùn)博 袁拯忠 單卓程 葉 人

雷諾綜合征是指由血管神經(jīng)功能紊亂所引起，遇冷或情緒緊張后出現(xiàn)陣發(fā)性肢端小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，從而導(dǎo)致肢端缺血改變的臨床綜合征。發(fā)病時(shí)，肢端皮膚出現(xiàn)陣發(fā)性、對(duì)稱性的蒼白-紫紺-潮紅性改變，并伴有手腳冰涼、麻木或疼痛。女性發(fā)病率可達(dá)3%，病情纏綿難愈[1]。蔡慎初教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)藥專家，從事中醫(yī)相關(guān)臨床、科研工作50 余載，對(duì)雷諾綜合征的診治有豐富和獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)將蔡老師治療雷諾綜合征經(jīng)驗(yàn)介紹如下，與同道共饗。

1 病因病機(jī)

1.1 西醫(yī)病因機(jī)制 雷諾綜合征多發(fā)生在20～40歲，女性多見。臨床將其分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類，無伴隨其他疾病者，稱雷諾?。焕^發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等結(jié)締組織病者，稱為雷諾現(xiàn)象[2]。目前雷諾綜合征的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚未明確，現(xiàn)代研究認(rèn)為，其與遺傳因素、血管調(diào)節(jié)功能異常、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)等有關(guān)[1]。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī) 中醫(yī)沒有“雷諾綜合征”的病名，但有其相應(yīng)癥狀的描述記載，如《傷寒明理論》：“傷寒厥者，何以明之？厥者，冷也，甚于四逆也。經(jīng)曰：‘厥者，陰陽氣不相順接，便為厥?！收?，手足逆冷是也，謂陽氣內(nèi)陷，熱氣逆伏，而手足為之冷也?！鼻宕夺t(yī)宗金鑒》云：“脈痹，脈中血不和而色變也?！币虼耍摬?yīng)屬中醫(yī)“脈痹”“血痹”“厥證”范疇。

雷諾綜合征形成原因復(fù)雜，蔡老師認(rèn)為，其主要病機(jī)在于陽虛陰盛，營(yíng)血不足，陽氣郁遏不通，辨證關(guān)鍵是陽氣郁結(jié)，重點(diǎn)在于“郁”這一病理因素。正如朱丹溪所言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！焙我灾玛栍?，須審證求本，蔡老師將其病因總結(jié)歸納為以下幾方面。

1.2.1 因虛致郁 綜觀雷諾綜合征的發(fā)生、發(fā)展及衍變過程，蔡老師指出，該病先期多因素體陽弱、營(yíng)血虧虛、感受外寒、寒邪凝滯，以致脈絡(luò)不通，陰陽之氣不相順接，陽氣郁積于內(nèi)而肢端逆冷、脈絡(luò)攣急；中后期陽氣耗損加重，陰血不足，機(jī)體更易受寒，進(jìn)而陽氣郁結(jié)失宣更甚，不能暢達(dá)，失去鼓舞溫養(yǎng)之能而發(fā)病。同時(shí)蔡老師認(rèn)為，陽氣久郁于里不能向外向下通達(dá)，必使下焦元陽相對(duì)不足，陰寒偏盛，日久進(jìn)一步耗損腎陽，從而溫煦氣化功能失司，推動(dòng)氣血無力，血脈郁滯，出現(xiàn)越虛越郁，越郁越虛之象。

1.2.2 實(shí)邪郁滯 雷諾綜合征病程長(zhǎng)，病情遷延反復(fù)，蔡老師認(rèn)為，該病除因虛致陽郁外，各階段均受到其他實(shí)邪郁滯的影響，且貫穿疾病始終，不應(yīng)忽視。

1.2.3 氣郁致病 金元大家劉完素曾曰：“郁，怫郁也。結(jié)滯壅塞，而氣不通暢。”肝主疏泄，能夠調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的運(yùn)行，氣機(jī)條達(dá)則五臟安和[3-4]。蔡老師認(rèn)為，雷諾綜合征患者常常為情志因素所誘發(fā)，或情緒波動(dòng)，或突受刺激，或悲憂郁結(jié)，或思慮過度，而致肝氣失疏，氣機(jī)郁結(jié)，氣郁日久則行陽無力，陽氣郁遏于內(nèi)無法外達(dá)，故四肢失溫失濡。同時(shí)，肝膽相表里，厥陰少陽經(jīng)脈相通，肝氣郁滯勢(shì)必影響膽氣的升發(fā)宣暢功能，少陽樞機(jī)失運(yùn)，三焦不通，故見肢端發(fā)白、青紫、潮紅等寒熱往來態(tài)勢(shì)之改變[5]。

1.2.4 血瘀致病 血屬陰主靜，于脈中循行，內(nèi)養(yǎng)臟腑器官，外達(dá)四肢末梢，全賴于氣的推動(dòng)。氣為血帥，氣機(jī)郁滯，日久波及血分，血行緩慢而成瘀血，脈道滯澀，四肢得不到充分濡養(yǎng)而發(fā)病，是為血瘀?！鹅`樞·癰疽》言：“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行?！蓖瑫r(shí)，血為氣母，養(yǎng)氣載氣，血瘀既成，反能加劇氣機(jī)阻滯，致使脈中營(yíng)陰與衛(wèi)陽相格拒，陽氣內(nèi)郁更甚，手足厥冷更加明顯[6]。蔡老師認(rèn)為，雷諾綜合征是血管的病變，血瘀致病是其發(fā)病的重要原因，此類患者發(fā)作時(shí)肢端紫紺明顯，并多伴局部刺痛[7]。

1.2.5 濕郁致病 清代葉天士在《溫?zé)嵴摗费浴皾駝賱t陽微”，蔡老師亦認(rèn)同此觀點(diǎn)，外感濕邪，亦或痰濕中生，均易耗傷陽氣，阻遏氣機(jī)，形成濕郁。濕性重濁黏滯，易留著于諸臟及經(jīng)脈之間，使氣機(jī)失調(diào)，血脈不暢，故而陽氣郁遏。蔡老師指出，氣能行津，若長(zhǎng)期氣郁則津液輸布失司，津行不利，凝聚為痰濕，痰濕內(nèi)生而壅滯，阻閉陽氣正常布散則發(fā)而為病。濕邪易從火化而作濕熱，溫病大家薛雪言：“熱得濕而熱愈熾，濕得熱則濕愈橫。”濕熱膠結(jié)，經(jīng)久難愈[8]。蔡老師觀察發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性雷諾綜合征患者中后期常出現(xiàn)局限性表淺潰瘍和壞疽，便是濕熱相合的表現(xiàn)。

2 治療原則

2.1 溫陽通陽 治療首要 蔡老師認(rèn)為，該病多為本虛標(biāo)實(shí)，陽郁、陽虛為實(shí)，寒凝為標(biāo)。治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，溫補(bǔ)陽氣、通散陽郁為主，輔以養(yǎng)血散寒。蔡老師選用陽和湯化裁加減作為主方。陽和湯出自清代王維德《外科全生集》，是外科陰證治療的主要方劑。因其功猶如陽光普照，陰霾四散，而有“陽和”之名，其兼具通陽郁及補(bǔ)陽氣之效。方中重用熟地、鹿角益精養(yǎng)血，溫陽補(bǔ)腎，配肉桂、姜炭入營(yíng)，溫經(jīng)散寒、和營(yíng)通陽；白芥子祛寒疾，麻黃開腠理，引導(dǎo)內(nèi)郁之邪以外解，生甘草解毒，調(diào)和諸藥。方中熟地、鹿角滋補(bǔ)而礙胃，得姜、桂、麻黃之宣通則補(bǔ)而不滯；麻黃、姜、桂得熟地、鹿角則宣發(fā)而不傷正，相得益彰。其中用麻黃的目的不在于解表、發(fā)汗，在于通陽，故用量不宜過重；另蔡老師常在原方基礎(chǔ)上加地龍、烏梢蛇等蟲類藥物，取其猛悍竣烈之性，搜剔竄絡(luò)之功而增效。初期以風(fēng)寒癥狀為主，表現(xiàn)多呈手指關(guān)節(jié)寒冷疼痛、腫脹，加用當(dāng)歸四逆湯通血痹、散寒凝，海風(fēng)藤、桑枝祛風(fēng)通絡(luò)。寒為陰邪，日久必?cái)鈧?，中后期多呈虛?shí)夾雜之態(tài)，脾陽虛者加黨參、黃芪、白術(shù)、淮山，腎陽不足者加仙靈脾、仙茅、益智仁。

2.2 從郁論治 貫穿始終 臨證中，蔡老師重視發(fā)病過程中各階段其他實(shí)邪郁滯的影響，緊扣郁證病因，依據(jù)不同臨床表現(xiàn)，在溫陽養(yǎng)血，通陽除郁的同時(shí)，兼施行氣、活血、利濕等法，使陽氣暢達(dá)、四末得養(yǎng)，效若鼓桴。

2.2.1 行氣解郁 雷諾綜合征患者常因情緒刺激而誘發(fā)，宋代陳無擇言：“七情，人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因?！鼻橹緞?dòng)亂，肝氣不舒，膽氣不利，故三焦樞機(jī)不暢，全身氣機(jī)壅滯，陽氣郁遏[9]。蔡老師指出氣郁患者除手足發(fā)冷，四肢呈寒熱往來之顏色改變外，常伴情緒不寧，胸脅苦滿，喜嘆息等癥狀。而該病以女性多見，臨床又多伴有月經(jīng)不調(diào)。故蔡老師在溫陽通陽同時(shí)，兼施行氣解郁，常用經(jīng)方以四逆散為主，重用柴胡、白芍疏肝柔肝，并易枳實(shí)為枳殼，取其行氣性緩而不易傷正。脅痛、月經(jīng)紊亂者，加用醋香附、郁金等疏肝利膽調(diào)經(jīng)之品；肝郁化火見口苦、頭痛者，選用川楝子、炒梔以泄火。諸藥同用以期疏肝行氣，宣暢少陽而解郁，使陽氣通達(dá)，溫煦四肢。

2.2.2 活血行郁 氣有一息之不運(yùn)，血有一息之不行，氣郁日久，或反復(fù)發(fā)作，終則成瘀。瘀血內(nèi)停，而為血郁，反之亦阻礙氣機(jī)行散，陽氣通達(dá)。正如《血證論》所載：“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯生機(jī)?！辈汤蠋熍R床觀察到此類患者不僅肢端青紫、瘀斑，亦常伴隨毛發(fā)不榮、肌膚甲錯(cuò)，舌暗有瘀斑、脈澀等癥。此證治療上，蔡老師崇清代醫(yī)家唐容川“瘀血不去，新血不生”的觀點(diǎn)，認(rèn)為通陽之余當(dāng)以活血祛瘀為先，新血生則郁除陽行。用方以身痛逐瘀湯加減，重用桃仁、紅花、川芎、五靈脂等活血散瘀，配伍秦艽、羌活、地龍除痹，佐以香附、枳殼行氣，氣不滯則血自通。血郁較甚且長(zhǎng)時(shí)間不緩解者，則加路路通、莪術(shù)、水蛭等破血逐瘀之品，但用量宜輕，以防傷正留邪。

2.2.3 祛濕散郁 吳鞠通《溫病條辨》曰：“濕為陰邪，其傷人之陽也?！睗袷t陽微，陽氣無法正常布散而發(fā)為濕郁，癥見身困體乏，納呆脘痞，大便溏滯，舌苔白膩，脈濡等。葉天士言：“通陽不在溫，而在利小便?！辈汤蠋熞喑缛~天士甘淡滲濕通陽的思想，臨床遣方在陽和湯基礎(chǔ)上，另予開肺氣、暢中焦、利下焦之法，因勢(shì)利導(dǎo)通利濕郁，從而恢復(fù)陽氣在機(jī)體的周流敷布[8]。濕重實(shí)證喜投藿樸夏苓湯，脾陽虛為主者用參苓白術(shù)散。但蔡老師認(rèn)為，單純以溫陽利濕之劑，恐過溫燥而竭陰液，且使?jié)駨幕鸹?，故常佐加少量苦寒之黃芩、知母，力求用藥?kù)`動(dòng)平和。濕郁久者，不得宣化，化火而作濕熱，濕與熱相互蘊(yùn)結(jié)，纏綿難愈，而成四肢硬腫、潰瘍，甚或壞疽，蔡老師方用自擬解毒湯，即四妙丸合四妙勇安湯加減，方藥選擇金銀花、元參、當(dāng)歸、甘草、牛膝、黃柏、蒼術(shù)、防己，此處去薏苡仁，選用防己，是取其苦寒之性而善走行，可直達(dá)血分并祛濕熱。諸藥合用可清熱利濕，解毒止痛，改善由于濕熱膠著引起皮膚瘡瘍、肢體紅腫等癥狀。

3 驗(yàn)案舉隅

金某，女，37 歲，職業(yè)教師，平素面色蒼白，畏寒喜暖，月經(jīng)周期不規(guī)律，色黯，時(shí)有經(jīng)期腹痛，且工作壓力較大，情緒易波動(dòng)，時(shí)常感胸悶脅痛、倦怠乏力、夜寐不安。年輕時(shí)曾冬寒受涼，出現(xiàn)手腳麻木，手腳趾冰涼，肢端皮膚蒼白腫脹帶紫。后每遇天氣轉(zhuǎn)寒或情緒激動(dòng)時(shí)癥狀表現(xiàn)明顯，曾到其他醫(yī)院風(fēng)濕免疫科擬診原發(fā)性雷諾綜合征，后轉(zhuǎn)中藥調(diào)理治療。2019年1 月12 日首診時(shí)患者訴其恰逢臨近期末，單位工作繁雜，情緒焦慮而使病情復(fù)發(fā)，全身怕冷，手腳尤甚，伴見麻木，偶感胸悶、口苦，寐差易醒，二便尚調(diào)，經(jīng)期延后。證見手足末梢皮膚青紫，舌質(zhì)淡苔白，脈弦細(xì)尺沉。辨證為陽虛寒盛、肝郁氣滯、陽郁不暢，治以通陽散寒，兼以疏肝解郁，方擬陽和湯合四逆散、二仙湯加減：熟地20g，白芥子、鹿角霜各10g，桂枝6g，麻黃3g，干姜10g，甘草6g，柴胡、炒芍藥各15g，枳殼10g，仙茅、仙靈脾各12g，知母、黃柏各5g，桑枝30g，海風(fēng)藤15g，首烏藤、合歡皮各30g。7 劑，水煎服，1 日1 劑。2019 年1 月19 日二診時(shí)訴手腳轉(zhuǎn)暖，肢端皮膚蒼白腫脹緩解，仍有焦慮忿郁，胸悶失眠，上方去桑枝，另加郁金、遠(yuǎn)志、石菖蒲各10g。14 劑，水煎服，1 日1 劑。2019 年2 月11 日三診時(shí)訴諸癥均有明顯改善，后上方加減調(diào)理月余，隨訪1 年余未再發(fā)雷諾相關(guān)癥狀。

按：患者素體氣血不足，脾腎陽虛，營(yíng)血虛弱，無力鼓動(dòng)陽氣外達(dá)而成陽郁，是故畏寒喜溫，手足厥冷。又患者此次因情志焦慮而誘發(fā)，是為氣郁。劉渡舟教授云：“人身之氣機(jī)喜通達(dá)而忌抑郁不伸。所以肝膽之氣疏泄調(diào)暢，則六腑之氣通達(dá)無阻?！迸右愿螢橄忍?，情緒怫郁，肝失條達(dá)則氣血運(yùn)行不暢，行陽乏力，故發(fā)而為厥；憂郁不解，內(nèi)耗營(yíng)血致使心神失養(yǎng)，夜寐失寧；肝膽樞機(jī)失調(diào)，宣暢不利，故伴胸悶、口苦。因此，本病例屬本虛標(biāo)實(shí)，陽郁、陽虛為本，氣郁、寒凝為標(biāo)，應(yīng)予標(biāo)本同治。蔡老師投以陽和湯溫陽養(yǎng)血，通陽祛寒，原方中鹿角使用鹿角霜，既能祛瘀滯又能通陽補(bǔ)血；肉桂改為桂枝，加強(qiáng)通脈和營(yíng)之功；加用四逆散和解少陽，條暢氣機(jī)，其中柴胡性升散，升達(dá)里陽升于外，枳殼、白芍瀉里陽之實(shí)，使陰氣內(nèi)交，陽氣外達(dá)，甘草補(bǔ)中氣，而成陰陽交合之媾，因此氣郁解而病除[10]。另輔以仙靈脾、仙茅培補(bǔ)腎陽，佐加少量知母、黃柏以防溫補(bǔ)過燥而傷陰；桑枝、海風(fēng)藤祛風(fēng)通絡(luò)，首烏藤、合歡皮、遠(yuǎn)志、菖蒲安神助眠，郁金疏肝除煩。諸藥共用，可奏暢氣機(jī)，通陽氣，解陽郁之效。同時(shí)蔡老師強(qiáng)調(diào)雷諾綜合征為慢性疾病，且病情纏綿時(shí)發(fā)，故治療過程應(yīng)當(dāng)緩緩圖之，守方月余而使之愈，切莫急功近利、忘本而治。