孫曉鳴 查良英 徐鳳華 程萍 吳雪良

作者單位：1 蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 蘇州 215008

2 蘇州市高新區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 蘇州 215010

3 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院藥學(xué)部；4 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215153

我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會[1]，多項研究顯示近年來我國老年慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”）患病人數(shù)日益增多。就目前的醫(yī)療水平而言，慢病不僅是終身性的，而且還存在嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[2～4]。目前我國老年人藥物治療知識普遍不足，缺乏專業(yè)人員管理，在疾病診療中經(jīng)常需要頻繁往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅增加時間成本和經(jīng)濟(jì)成本，也給老年人帶來更多的安全隱患[5]。

按照疾病特點和我國醫(yī)療現(xiàn)狀，藥物治療結(jié)合社區(qū)管理是目前老年慢病防治的主要方法。我國近年來也不斷推進(jìn)慢病用藥管理，從政策上鼓勵發(fā)展居家藥學(xué)服務(wù)，將藥師納入家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，積極探索為老年人等重點人群開展居家藥學(xué)服務(wù)的模式。我國很多省市都在嘗試培養(yǎng)家庭藥師、開展居家藥學(xué)服務(wù)的模式，從慢病用藥管理特點和藥師專業(yè)定位來看，家庭藥師是慢病用藥管理的主要角色?；诖耍瑓⒖及l(fā)達(dá)國家藥學(xué)服務(wù)理念的發(fā)展情況，結(jié)合我國目前藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀，對我國培養(yǎng)家庭藥師，在老齡化背景下開展居家藥學(xué)服務(wù)的可行性進(jìn)行探討。

1 藥物治療管理和家庭藥師服務(wù)在國內(nèi)外的發(fā)展?fàn)顩r

1.1 藥物治療管理在國內(nèi)外的發(fā)展?fàn)顩r藥物治療管理（Medication therapy management，MTM）是指由藥師對患者提供專業(yè)化藥學(xué)服務(wù)，包括用藥安全教育、藥物使用咨詢、藥物儲存保管、慢病用藥指導(dǎo)等，目的是培養(yǎng)患者的自我管理能力，提高用藥依從性，最終達(dá)到預(yù)期療效的一種藥學(xué)服務(wù)模式。

20世紀(jì)70年代美國做了相關(guān)研究[6]，發(fā)現(xiàn)藥師參與臨床藥物治療方案，為患者提供藥學(xué)相關(guān)管理服務(wù)有諸多優(yōu)勢，能夠提高患者依從性，降低治療成本，減少保險支出，提高治療效果及患者滿意度等，藥師MTM 服務(wù)遂逐步受到社會重視。2003年，美國國會通過《處方藥物醫(yī)療保險，改進(jìn)和現(xiàn)代化計劃》，以法律形式要求醫(yī)療保險公司對參保的老年慢病患者提供MTM 服務(wù)。2004年美國有11 個國家級協(xié)會提出藥師要為保險受益人提供MTM 服務(wù)[7]，美國藥師為患者開展的藥學(xué)監(jiān)護(hù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐訫TM 服務(wù)為主流模式。2006年，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）和國際藥學(xué)聯(lián)合會（International Pharmaceutical Federation，F(xiàn)IP）要求具有藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢的藥師要對患者進(jìn)行居家藥學(xué)照顧[8]。2009年，美國首次為藥學(xué)博士開設(shè)了MTM選修課程，之后MTM 培訓(xùn)的模式不斷改善，實驗培訓(xùn)模式、培訓(xùn)認(rèn)證與核心教學(xué)模式、社區(qū)教學(xué)模式等在各種專業(yè)藥學(xué)服務(wù)的需求下應(yīng)運而生[9]。

2015年，北京藥師協(xié)會與美國藥師協(xié)會（American Pharmacists Association，APhA）聯(lián)合培養(yǎng)首批MTM 藥師，之后MTM 藥師培訓(xùn)在我國各地逐步推進(jìn)[10]，藥學(xué)門診、醫(yī)藥聯(lián)合門診、家庭藥師等多種形式的MTM 實踐也迅速開展。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院首先啟動精準(zhǔn)用藥MTM 門診，通過對患者實施精準(zhǔn)用藥指導(dǎo)和藥物重整[11，12]，為患者調(diào)整并優(yōu)化藥物治療方案，保障了藥物療效，有效減少了藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，同時也證實MTM 服務(wù)具有經(jīng)濟(jì)學(xué)價值。各地多家綜合醫(yī)院設(shè)立MTM 藥學(xué)門診[13，14]，證實基于MTM 模式的藥學(xué)實踐服務(wù)有助于提高患者的用藥依從性，提高療效，改善患者生活質(zhì)量。

MTM 除在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展外，在我國基層社區(qū)可發(fā)揮更為廣泛的作用。2015年中國藥師協(xié)會將MTM 納入執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育綱要[15]，2017年深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院建立三級甲等綜合醫(yī)院與社區(qū)健康服務(wù)中心聯(lián)合模式，對就診的老年慢病患者及在該院老年病院養(yǎng)老的老人提供MTM 服務(wù)[16]。莊濤等[17]建議將國外MTM 分級的做法應(yīng)用到國內(nèi)，從藥物依從性管理，到藥物相關(guān)問題的干預(yù)及最復(fù)雜的疾病狀態(tài)管理，使社區(qū)MTM 的開展更加切實可行，也可以進(jìn)一步合理利用有限的藥師資源，推動社區(qū)MTM 的發(fā)展。

盡管近年來我國已開展了各種形式的MTM 培訓(xùn)和實踐，但由于開始時間短，尚處于探索嘗試階段，存在患者不清楚、服務(wù)對象信息獲取不完整、藥師服務(wù)時間長、患者失訪率高等各種問題，服務(wù)仍需要堅持和深入，同時進(jìn)一步加大宣傳力度，不斷探索適合我國國情的教學(xué)模式及服務(wù)方式。

1.2 家庭藥師服務(wù)在國內(nèi)外的發(fā)展?fàn)顩r家庭藥師是能為患者提供全程連續(xù)且個性化居家藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)藥師[18]，家庭藥師提供的藥學(xué)服務(wù)主要是居家的MTM 服務(wù)，但不限于此。家庭藥師通過多種形式與患者建立服務(wù)關(guān)系，主要是配合管理團(tuán)隊（家庭醫(yī)生或者?？漆t(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、健康管理師等）為患者提供MTM 服務(wù)，其次還為有需要的社區(qū)慢病患者提供藥學(xué)咨詢、合理用藥指導(dǎo)、藥物儲存保管、建立用藥管理檔案等服務(wù)。

隨著人口不斷老齡化，很多國家和地區(qū)開展了居家藥學(xué)服務(wù)。家庭藥師定期進(jìn)入社區(qū)慢病患者家庭，開展監(jiān)測隨訪，對重點患者實施重點管理，指導(dǎo)患者及其家屬掌握藥物儲存保管和使用的相關(guān)知識，為其建立用藥檔案等。國外很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為患者建立了較為完善且能共享的信息化健康檔案，家庭藥師通過入戶隨訪和共享檔案了解患者的用藥狀況和生活習(xí)慣，通過復(fù)核醫(yī)囑、監(jiān)測藥物的治療過程和患者用藥教育開展藥學(xué)服務(wù)，為患者制定治療和監(jiān)護(hù)方案。家庭藥師在慢病管理中對合理用藥和醫(yī)療成本控制發(fā)揮了重要作用，在美國，基于團(tuán)隊合作的藥師MTM 服務(wù)受到了政府和患者的認(rèn)可，居家藥學(xué)服務(wù)成為新興的藥學(xué)服務(wù)模式。

我國家庭藥師服務(wù)模式尚處于起步階段，2014年，上海市某藥房率先啟動家庭藥師簽約儀式，效仿國外家庭醫(yī)生制度，在全市推廣家庭藥師，這是我國首批由專業(yè)藥品服務(wù)機(jī)構(gòu)推出的家庭藥師隊伍。其后部分省市開展了對家庭藥師的專項培訓(xùn)，其中部分通過認(rèn)證的家庭藥師能夠在政府或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持下開展居家藥學(xué)服務(wù)，但模式尚處于摸索階段。2017年，佛山市南海區(qū)建立和實施了“家庭藥師制度”，這是我國率先由政府主導(dǎo)設(shè)計的契約式居家藥學(xué)服務(wù)模式，藥學(xué)服務(wù)從醫(yī)院延伸至家庭，形成以慢病管理為核心的閉環(huán)服務(wù)模式，并通過制度建立考核機(jī)制，對家庭藥師給予一定的激勵獎懲措施[16]。2018年，中國健康促進(jìn)基金會聯(lián)合中國藥師協(xié)會發(fā)布了《家庭藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與路徑專家共識》，為我國各地家庭藥師服務(wù)模式和服務(wù)流程制定了標(biāo)準(zhǔn)，有利于家庭藥師服務(wù)模式進(jìn)一步推廣。曹馨等[19]報道家庭藥師與家庭醫(yī)生團(tuán)隊合作，對社區(qū)2 型糖尿病患者開展了有效的藥物治療監(jiān)護(hù)。崔吉平等[20]通過縣域醫(yī)共體下藥師服務(wù)雙下沉工作，在醫(yī)保費用控制、技術(shù)幫扶、用藥宣教、助力家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等方面充分發(fā)揮了藥學(xué)人員的價值。

2 老齡化背景下家庭藥師服務(wù)的必要性

2.1 緩解人口老齡化的壓力慢性病需要長期用藥，且并發(fā)癥多、致殘率高，很多老年慢病患者由于居家無法滿足護(hù)理條件，也無法長期住院治療，疾病控制管理需求難以得到滿足，尤其是那些獨居的孤寡老人和高齡慢性病患者。而開展家庭病床，將家庭藥師納入社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊，家庭藥師進(jìn)社區(qū)開展居家藥學(xué)服務(wù)可有效提高老年慢病患者的藥物治療效果；不僅滿足老年慢病患者醫(yī)療保健服務(wù)的基本需求，延緩疾病進(jìn)展，降低疾病復(fù)發(fā)率和再入院率，老年慢病患者的生活照料和精神慰藉問題也會相應(yīng)減少。

2.2 有效提高用藥依從性，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率老年慢病患者需要長期用藥調(diào)理，很多老年患者用藥意識淡薄，問題突出。老年慢病患者的用藥依從性明顯低于其他人群，表現(xiàn)為用藥時間和用藥方法錯誤、劑量隨機(jī)增加或減少、健康產(chǎn)品使用隨意，盲目相信進(jìn)口高價藥物等，嚴(yán)重影響治療效果和用藥安全，容易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)甚至更嚴(yán)重的后果。家庭藥師通過為患者建立用藥檔案、評估用藥方案、定期隨訪及電話咨詢等服務(wù)，為患者提供全程、專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，增加患者健康保健知識以及藥物基本常識，可有效提高患者依從性，在保證治療效果的前提下，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，從而提高患者的治療效果。

2.3 節(jié)約衛(wèi)生資源WHO 調(diào)查顯示，全球有1/3 的患者死于不合理用藥，而所有人群中老年患者不合理用藥率最高。家庭藥師能為老年患者建立用藥管理檔案，評估其藥物治療方案，對不適當(dāng)?shù)挠盟幗ㄗh精簡或重整，幫助患者提高合理用藥自我監(jiān)測水平，減少不恰當(dāng)?shù)挠盟?，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究發(fā)現(xiàn)，荷蘭的家庭藥師通過與家庭醫(yī)生團(tuán)隊合作，為患者制定個體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃，減少了因用藥不當(dāng)導(dǎo)致的住院[21]。研究表明，藥師參與臨床藥物治療管理，有助于提高患者對藥物治療的重視，提高用藥依從性，減少非故意停用維持性藥物，減少因藥品不良反應(yīng)而再次入院[22，23]，從而節(jié)約了醫(yī)療衛(wèi)生資源。

3 當(dāng)前我國家庭藥師服務(wù)存在的問題

3.1 家庭藥師人才缺乏開展社區(qū)居家藥學(xué)服務(wù)需要大量有資質(zhì)、有經(jīng)驗的藥師，尤其需要具有MTM背景的家庭藥師。目前MTM 相關(guān)課程尚未納入我國高等醫(yī)藥院校教學(xué)體系中，現(xiàn)有的MTM 教學(xué)僅僅是我國相關(guān)學(xué)會或醫(yī)院開設(shè)的獨立的或者與國外相關(guān)協(xié)會合作的一些培訓(xùn)項目?；贛TM 的家庭藥師培訓(xùn)也僅為個別省市的相關(guān)協(xié)會嘗試開展，能夠在實際工作中專職從事家庭藥師藥學(xué)服務(wù)實踐的更少。

家庭藥師需要較強(qiáng)的溝通能力和扎實的藥學(xué)、醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識，我國高校藥學(xué)教育的課程專注于藥學(xué)專業(yè)自身，未針對學(xué)生的實際工作情況進(jìn)行培養(yǎng)，缺乏診斷、檢驗、影像等醫(yī)學(xué)臨床知識，特別是心理學(xué)、人文、語言技巧、共情能力等方面的教育空缺。學(xué)生們畢業(yè)后在與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊和慢病患者的溝通中往往缺乏技巧和專業(yè)性，沒有說服力，容易造成自信心缺乏。正是由于這些方面的原因，使得家庭藥師服務(wù)由于人才缺乏而很難全面深入和系統(tǒng)地開展。

3.2 家庭藥師服務(wù)法律制度不完善當(dāng)前，雖然家庭藥師服務(wù)的需求逐漸提升，必要性也越來越彰顯，但建立較高水平的醫(yī)療保障體系還需要一段時間。目前，關(guān)于家庭藥師的性質(zhì)和地位、家庭藥師的培養(yǎng)方式以及如何確保家庭藥師服務(wù)有效開展，尚無法規(guī)性制度。缺乏藥學(xué)服務(wù)的核心技術(shù)規(guī)范，也使各地推進(jìn)家庭藥師服務(wù)的力度有所不同。我國第一個以MTM 為核心的家庭藥師制度是佛山市南海區(qū)衛(wèi)計局、南海區(qū)醫(yī)管局建立的，也是目前唯一一個由政府主推設(shè)計的家庭藥師制度，采取的是在醫(yī)聯(lián)體模式下以慢病用藥管理為主線的藥學(xué)服務(wù)一體化管理模式，使南海區(qū)的家庭藥師能真正參與社區(qū)慢病患者M(jìn)TM 為主的居家藥學(xué)服務(wù)。其他省市還在摸索嘗試中，尚未形成規(guī)模。

3.3 家庭藥師服務(wù)收費問題國家新醫(yī)改文件中曾明確提出，通過增設(shè)藥事服務(wù)費的辦法來彌補醫(yī)院藥品收入的損失，以藥事服務(wù)費的形式為藥師提供的專業(yè)技術(shù)服務(wù)提供合理的補償。然而藥事服務(wù)的具體項目不明確，藥事服務(wù)沒有規(guī)范的收費標(biāo)準(zhǔn)，藥事服務(wù)的質(zhì)量也缺乏評價體系，制度設(shè)立目前也不完善。藥師進(jìn)行藥事服務(wù)的行為至今沒有得到法律保障，家庭藥師的設(shè)立沒有政策認(rèn)可，也缺乏考核指標(biāo)。造成家庭藥師在提供MTM 服務(wù)時存在很多潛在障礙，如人員配備不足、兼職為主、沒有報酬、做不到長期全程連續(xù)、難以堅持等。這對于藥師以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)都非常不利，藥師的專業(yè)性得不到認(rèn)可，服務(wù)深度也難以提升。

4 推進(jìn)家庭藥師服務(wù)的措施

隨著我國人口老齡化日益嚴(yán)重，對家庭藥師的職業(yè)需求也日益增長，必須建立切實可行的方案，確保培養(yǎng)更多高水平的家庭藥師團(tuán)隊服務(wù)于社區(qū)老年慢病患者。

4.1 教育先行，加大專業(yè)人才培養(yǎng)力度目前基層藥師，尤其是社區(qū)藥師提供藥學(xué)服務(wù)的能力普遍較低，尤其在處方審核能力、用藥指導(dǎo)能力、藥物治療管理能力、人文服務(wù)能力等方面，尚未達(dá)到居家慢病藥學(xué)服務(wù)要求，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存在感偏低[24，25]。因此急需培養(yǎng)一批藥學(xué)專業(yè)技能強(qiáng)、懂得臨床藥學(xué)知識的家庭藥師協(xié)助家庭醫(yī)生團(tuán)隊為社區(qū)居民的健康服務(wù)。

在高等教育階段增設(shè)系統(tǒng)性的MTM 課程十分重要[26]，課程設(shè)置中除藥學(xué)和臨床專業(yè)課程外，還應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生健全的人格和良好的溝通能力，有的放矢地增設(shè)相應(yīng)社科人文類課程。政府重視、醫(yī)院支持、藥師踴躍、社會關(guān)注、院校專業(yè)培養(yǎng)等多管齊下，形成良好的人才培育機(jī)制和梯隊建設(shè)，為全面實施家庭藥師服務(wù)制度打下堅實的人才基礎(chǔ)。

4.2 完善法律制度，做好家庭藥師服務(wù)制度的頂層設(shè)計家庭藥師培訓(xùn)目前僅停留在學(xué)會和醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，沒有統(tǒng)一的教材，沒有上崗標(biāo)準(zhǔn)，需要政府盡快出臺系統(tǒng)的家庭藥師制度，建立符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的家庭藥師認(rèn)證制度，為有資格的學(xué)員授予相應(yīng)證書，進(jìn)一步提升家庭藥師的社會認(rèn)可度。

應(yīng)逐步設(shè)置專職的家庭藥師崗位，建立以MTM為主的家庭藥師培訓(xùn)認(rèn)證考核體系，開發(fā)區(qū)域化互聯(lián)共享的藥師工作平臺，在社區(qū)逐步形成以慢病居家用藥管理為核心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊聯(lián)合區(qū)域內(nèi)二、三級醫(yī)院一體化管理模式，建立區(qū)域內(nèi)的技術(shù)幫扶、業(yè)務(wù)援助、雙向轉(zhuǎn)診等考核制度，合作共贏，使社區(qū)老年慢病患者獲得同質(zhì)化的藥學(xué)服務(wù)，同時也提升基層家庭藥師藥學(xué)服務(wù)能力，還可以逐步發(fā)展區(qū)域外的?？坡?lián)盟合作體系。在此基礎(chǔ)上，對家庭藥師進(jìn)行績效考核，逐步建立和完善家庭藥師服務(wù)制度體系。

2018年國家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康司發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》中指出，有條件的單位可以將藥師納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊，簽訂服務(wù)協(xié)議。2020年國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《中華人民共和國藥師法（草案第二次征求意見稿）》，正式法規(guī)出臺在即，藥師職業(yè)的專業(yè)性和擁有的執(zhí)業(yè)權(quán)力能得到進(jìn)一步的保障和完善，藥師的社會地位將逐步提高，吸引更多的藥學(xué)人才加入家庭藥師隊伍。

4.3 家庭藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，逐步收取服務(wù)費家庭藥師開展的居家藥學(xué)服務(wù)具有全程化、連續(xù)性和個體化的優(yōu)勢，有利于提高社區(qū)患者尤其是老年慢病患者的依從性，保障患者用藥安全，提高藥物治療的最終效果，是基層醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。我國目前開展的藥學(xué)服務(wù)項目和內(nèi)容與國外已經(jīng)很接近，但是不同地區(qū)、不同水平的藥師服務(wù)能力有較大差距，且缺乏規(guī)范化的家庭藥師藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致家庭藥師服務(wù)質(zhì)量參差不齊[27]。藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化是評價和保證藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的首要條件，也是收取藥事服務(wù)費的依據(jù)。

應(yīng)逐步制定和完善適合我國國情的相關(guān)制度，建立從點到面的居家藥學(xué)服務(wù)項目和收費標(biāo)準(zhǔn)，在基本醫(yī)療保障體系中設(shè)置居家藥學(xué)服務(wù)收費項目，向藥師支付工作報酬。這對于推廣家庭藥師制度，激勵藥師積極參與居家藥學(xué)服務(wù)工作，提升家庭藥師社會地位和職業(yè)尊嚴(yán)具有重要的意義。

5 小結(jié)

老齡化背景下，家庭藥師服務(wù)制度勢在必行。我國藥師對慢病患者的藥學(xué)服務(wù)應(yīng)延伸到社區(qū)和家庭中，培養(yǎng)以MTM 為主要管理手段的家庭藥師，組建家庭藥師團(tuán)隊，對社區(qū)慢病患者藥物治療進(jìn)行專業(yè)的、全程的、延續(xù)性的管理和干預(yù)，是我國當(dāng)前醫(yī)改環(huán)境下藥師改變藥學(xué)服務(wù)模式的重要方向。但這是一項系統(tǒng)工程，需要全社會的參與和共同努力。完善頂層設(shè)計，建立完善的機(jī)制體制，科學(xué)培養(yǎng)人才，合理收取費用，家庭藥師對患者生活方式進(jìn)行干預(yù)，對居家藥物治療進(jìn)行全過程管理，不僅能保障患者用藥安全，提高用藥依從性，減少慢病患者并發(fā)癥，而且有利于大幅節(jié)約醫(yī)?；?。