王淑芳 天津市河東區(qū)上杭路街社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科 （天津 300000）

內(nèi)容提要： 心肌缺血是冠狀動脈血流減少導致心肌供氧供血不足的一種病癥，臨床依據(jù)患者是否存在胸痛癥狀將該病劃分為兩個類別，即有癥狀性心肌缺血、無癥狀性心肌缺血。在既往研究資料中表明，冠心病心肌缺血患者中，25%左右為有癥狀者，75%左右為無癥狀者；而在穩(wěn)定性心絞痛患者中，無癥狀性心肌缺血者的占比區(qū)間為20%～60%；以此導致很多患者發(fā)病后，因不具備典型癥狀而大概率誤診、漏診?，F(xiàn)階段臨床多通過冠脈CT、冠脈造影、核素心肌灌注顯像以及心電圖運動平板試驗等方式對心肌缺血進行診斷，但這些技術(shù)存在有創(chuàng)性、體制運動能力要求等弊端，難以普及；動態(tài)心電圖因不具備上述弊端，且診斷信息更為充足成為一種使用頻率較高的心肌缺血診斷方案。本文結(jié)合既往研究資料對動態(tài)心電圖診斷心肌缺血的價值進行分析，旨在可以為相關(guān)人員提供參考。

以心肌缺血患者是否存在胸痛癥狀為依據(jù)，可將患者劃分為有癥狀性心肌缺血、無癥狀性心肌缺血，臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，心肌缺血患者中75%左右為無癥狀者，25%左右為有癥狀者，而穩(wěn)定性心絞痛者占比在20%～60%[1]。若患者為無癥狀性心肌缺血，發(fā)病后因不具備典型癥狀表現(xiàn)，臨床難以有效確診，導致患者極易漏診、誤診，延誤最佳治療時機，不利于預后，降低患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)階段臨床有多種技術(shù)均支持對心肌缺血癥狀的診斷，例如冠狀動脈CT、冠狀動脈造影等，但實際應用中，這些技術(shù)只有在適用條件、范圍內(nèi)才能發(fā)揮出使用價值，導致臨床普及具有較大的局限性[2]。而動態(tài)心電圖相對來說不僅不會給患者的機體造成創(chuàng)傷，而且臨床操作簡便，經(jīng)濟成本較為低廉，更易于患者接受；此外，該技術(shù)還支持幫助檢查者明確患者心臟功能的詳細原始信息，例如心肌缺血初步定位、缺血持續(xù)時間、缺血程度等，可保證檢查者獲取較為全面的數(shù)據(jù)，保證心肌缺血診斷的可靠性，減少漏診、誤診情況，為患者早期接受對癥介入治療提供可靠參考，以優(yōu)化患者預后質(zhì)量[3]。本文為更全面的分析動態(tài)心電圖在心肌缺血臨床診斷中的應用價值，通過查閱既往研究資料展開如下綜述。

1.動態(tài)心電圖診斷心肌缺血的標準

現(xiàn)代醫(yī)學診斷心肌缺血的參考標準為缺血型ST段壓低，且壓低形態(tài)一般呈現(xiàn)為下斜，或是水平狀態(tài)，而該標準同樣是心肌缺血患者動態(tài)心電圖檢查的直接性表現(xiàn)[4]。一直以來醫(yī)學界都投入了較大精力致力于研究心肌缺血癥狀以及檢查、診斷標準，并以實際研究結(jié)果補充臨床診斷心肌缺血癥狀的標準，以降低心肌缺血漏診、誤診風險，確?；颊呖梢栽缙诘玫接行е委?。梳理近些年心肌缺血診斷的相關(guān)文獻可知，心肌缺血的診斷依據(jù)常見于兩方面：其一為PR段，占比約為48%；其二為ST段壓低，占比約為52%[5]。此外，因國家、不同醫(yī)務人員等方面的差異性，心肌缺血臨床檢查中的測量點選擇也存在差異性，不過均遵循相同原則，即以J點為中心，但在J點后的選擇有60ms，也有80ms，因此受測量技術(shù)的影響最終所獲得的檢查結(jié)果必將存在差異性，加之診斷標準方面的因素，臨床診斷不同心肌缺血患者所取得敏感性表現(xiàn)形式也不同[6]。但近些年隨著研究的持續(xù)深入與不斷完善，臨床針對心肌缺血已逐漸形成較為統(tǒng)一的診斷標準，具體如下：①以等電位基線進行對比、判斷；②動態(tài)心電圖檢查ST段結(jié)果為水平、下移（時間＞1min）即為心肌缺血；③若患者心肌缺血頻次的間隔時間在1min以上即為心肌缺血[7]。

2.動態(tài)心電圖診斷冠心病心肌缺血

冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，臨床較為常見，且治療困難，會危及患者的生命安全。罹患冠心病后，受冠狀動脈病變影響患者普遍會合并存在心肌缺血問題，若沒有及時采取有效的治療方案，病情持續(xù)則會引發(fā)心肌梗死。所以診斷冠心病患者早期是否存在心肌缺血問題并及時提供有效的治療方案，是保證患者生命安全與預后質(zhì)量的關(guān)鍵。雖然冠狀動脈造影技術(shù)與CT檢測技術(shù)在一定程度上促進了心肌缺血臨床診斷的有效性，且不會給患者帶來負面影響，但仍具有臨床應用弊端，例如經(jīng)濟成本較高等，不利于普及。動態(tài)心電圖檢測技術(shù)是基于常規(guī)心電圖技術(shù)改進而成的新型技術(shù)，不僅可以保證檢查結(jié)果的可靠性以及操作的安全性，而且相對比來說經(jīng)濟性能更好，操作更為簡便，支持對患者心臟功能進行24h動態(tài)監(jiān)測，幫助醫(yī)生明確患者日?；顒又械男募顩r，例如心肌缺血發(fā)作規(guī)律等，幫助醫(yī)生更好地判斷患者的具體情況，并以此為依據(jù)為患者制定早期介入治療方案，因此備受患者、醫(yī)生青睞，是現(xiàn)階段臨床篩查冠心病的常規(guī)技術(shù)。有學者為探討動態(tài)心電圖診斷心肌缺血的價值，以確診為冠心病的60例患者分別行常規(guī)心電圖檢查、動態(tài)心電圖檢查展開研究，對比分析后發(fā)現(xiàn)，相對比常規(guī)心電圖，動態(tài)心電圖的檢出率更高，由此可見在心肌缺血臨床診斷中動態(tài)心電圖有較好的應用價值[8]。此外，還有學者以98例冠心病患者分別行常規(guī)心電圖（對照組）、動態(tài)心電圖（觀察組）展開研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者不僅心肌缺血陽性率高于對照組（P＜0.05），而且觀察組的心律失常診斷有效率也高于對照組（P＜0.05）[9]。

3.動態(tài)心電圖診斷無癥狀心肌缺血

無癥狀性心肌缺血是冠心病患者因精神壓力、情感壓力、吸煙、情緒大幅度波動、運動過度以及寒冷等情況下引發(fā)的，動態(tài)心電圖是無癥狀性心肌缺血患者日常監(jiān)測最為可靠的一項技術(shù)，而且不存在創(chuàng)傷性，不會給患者造成身心負擔。在既有研究資料中指出，以動態(tài)心電圖檢查冠心病患者，ST段壓低敏感性為62%，特異性為61%，相對比運動負荷試驗的敏感性67%與特異性65%來說，數(shù)據(jù)偏低，但組間并不存在統(tǒng)計學性差異（P＞0.05）[10]。國外有學者以不存在胸痛癥狀的冠心病患者277例為研究對象，分別開展冠脈造影檢查與24h動態(tài)心電圖檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，動態(tài)心電圖的心肌缺血檢出率為33%，敏感性為19%，特異性為91%；此外還有學者以冠心病無癥狀性心肌缺血患者為研究對象，分別行多種無創(chuàng)檢查，結(jié)果動態(tài)心電圖的敏感性約為49%，特異性約為72.5%，與其他檢查方式對比組間可見統(tǒng)計學性差異（P＜0.05）[11]。而國內(nèi)有學者針對冠心病無癥狀性心肌缺血患者行十二導聯(lián)動態(tài)心電圖檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)敏感性達到75%左右，特異性達到70%左右；以動態(tài)心電圖對照冠脈造影結(jié)果，發(fā)現(xiàn)動態(tài)心電圖的冠心病陽性率在80%左右，與冠脈造影比較不可見統(tǒng)計學性差異（P＞0.05）。另有研究中可發(fā)現(xiàn)，冠心病無癥狀心肌缺血患者行24h動態(tài)心電圖檢查，陽性率為63.2%；行48h動態(tài)心電圖檢查，陽性率為83.1%；行72h動態(tài)心電圖檢查，陽性率為94.1%[12]。

此外，動態(tài)心電圖在冠心病無癥狀性心肌缺血患者預后方面也有一定的指導價值，由于無癥狀性心肌缺血患者具有起病隱匿的特點，臨床難以及時發(fā)現(xiàn)，所以相對比有癥狀性心肌缺血患者來說，具有更高的罹患心肌梗死風險、猝死風險，因此可將其作為臨床判斷冠心病患者預后的獨立因子。國外有學者以冠心病無癥狀性心肌缺血患者155例為研究對象行動態(tài)心電圖檢查，所有患者均為男性，55歲，以是否存在ST段壓低為分組標準，持續(xù)15年監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)，相對比無ST段壓低患者而言，ST段壓低患者發(fā)生第一個主要心臟事件的概率更好，而且動態(tài)心電圖在冠脈事件發(fā)生預測結(jié)果顯示，陽性值為35%，陰性值為80%[13]；由此可見，針對無癥狀冠心病患者來說，動態(tài)心電圖檢查結(jié)果可以作為是否開展危險因素治療的補充依據(jù)。此外，還有研究指出，無癥狀性心肌缺血患者行運動負荷試驗，檢測為陽性后，對其行動態(tài)心電圖檢測，可以對患者的預后質(zhì)量進行有效評估。在TIBET報道中指出，對無癥狀性心肌缺血患者行動態(tài)心電圖檢查，最終結(jié)果并不會受到初始事件、終點事件的影響，例如血管重建術(shù)、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、死亡等。PURSUIT與FROST的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，若患者出現(xiàn)缺血事件的頻次在5次以上，其30d再發(fā)心肌梗死的風險性相對較高，而且病死率達到19.5%，而無心肌缺血證據(jù)者出現(xiàn)不良心臟事件的占比僅有5.7%[14]。由此可見，對于無癥狀性心肌缺血的冠心病患者，行動態(tài)心電圖檢查，可以有效評估其危險分層以及預測預后質(zhì)量。

4.動態(tài)心電圖預測冠脈血管病變

國外有研究指出，患者冠脈狹窄程度會直接影響其心肌缺血程度。以此為依據(jù)，我國有學者以經(jīng)冠脈造影確診為冠心病的患者為研究對象，以動態(tài)心電圖進行檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者冠脈狹窄支數(shù)以及狹窄程度會直接影響其ST段壓低水平；而且性別不同，嚴重冠脈病變陰性預測值也存在差異性，一般女性比男性高；若為老年冠心病患者，動態(tài)心電圖檢測冠脈病變的敏感性約為66.7%，多支病變的敏感性約為80%[15]。張小崗等[16]報道中通過對不同年齡、不同冠脈病變支數(shù)患者連續(xù)24h動態(tài)心電圖檢查結(jié)果顯示，單支、兩支、三支冠脈病變患者 SDNN 、SDANN 、Ts等心電圖結(jié)果比較有統(tǒng)計學意義，三支冠脈病變患者 SDNN 、SDANN 、Ts等明顯大于單支及兩支冠脈病變患者。而RMSSD 、PNN50、VLF、LF、HF、V1-MTWA等比較結(jié)果無統(tǒng)計學意義。 而不同年齡（60歲以下、6075歲,75歲以上）患者冠脈病變ADNN、SDANN、Ts、HF及V1-MTWA 比較結(jié)果有統(tǒng)計學意義，患者年齡越大V1-MTWA信號越強，而ADNN、SDANN、Ts、HF等信號越若。高琛等[17]研究指出，罪犯血管的不同狹窄程度之間動態(tài)心電圖表現(xiàn)也存在明顯差異。然而，而由于目前國內(nèi)外在各個導聯(lián)預測冠脈病變方面的研究相對較少，仍需要相關(guān)人員進一步研究探索。

5.結(jié)束語

綜上所述，相對比其他檢測技術(shù)而言，動態(tài)心電圖在心肌缺血臨床診斷中具有更好的應用價值，不僅操作簡便，不會給患者機體造成創(chuàng)傷，經(jīng)濟實惠，可在心肌缺血篩查與診斷中發(fā)揮重要作用，易于患者與醫(yī)生接受，具有臨床普及使用的價值。而為了提高無癥狀性心肌缺血患者臨床診斷的可靠性，降低漏診、誤診風險，確?；颊呖梢缘玫皆缙谟行е委?，相關(guān)學者仍需通過大樣本多方位研究，進一步探索多種技術(shù)在心肌缺血臨床診斷中聯(lián)合應用的可靠性，以優(yōu)化患者的預后質(zhì)量與生存質(zhì)量。