石 旦，李曉杰

(1.南華大學(xué)，湖南省衡陽市421001；2.南華大學(xué)附屬郴州醫(yī)院病理科，湖南省郴州市423003)

免疫檢查點(Immune checkpoint，IC) 療法是近年來備受關(guān)注的腫瘤治療研究方向。與傳統(tǒng)靶向治療不同，免疫檢查點治療是通過恢復(fù)被腫瘤抑制的自身免疫功能，開啟免疫應(yīng)答，達到清除腫瘤細胞的目的。霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma，HL)對放化療敏感，標(biāo)準(zhǔn)一線治療可使超過80%的患者得到完全緩解，然而，20%左右的晚期患者對標(biāo)準(zhǔn)化療方案無效或治療后復(fù)發(fā)，初發(fā)難治性病例預(yù)后更差[1]。近年來，免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)，如程序性死亡受體-1(programmed death cell receptor-1，PD-1)、免疫抑制劑Nivolumab、Pembrolizumab等投入臨床使用，在復(fù)發(fā)/難治性霍奇金淋巴瘤(recurrent/refractory hodgkin’s lymphoma，R/RHL)患者的治療中展現(xiàn)出肯定的臨床療效，提示免疫檢查點療法在HL治療中具有良好的發(fā)展前景。本文將回顧HL相關(guān)免疫檢查點及其抑制劑，并對目前的研究進展進行綜述。

1 臨床常用免疫檢查點及其抑制劑研究現(xiàn)狀

PD-1抑制劑Nivolumab、Pembrolizumab等投入臨床使用，在R/RHL患者中展現(xiàn)出顯著的臨床療效，極大地改善了預(yù)后，是近年來HL治療的研究熱點。

1.1 PD-1及其特性

T細胞是機體免疫反應(yīng)的主要參與者，其活化依賴于“雙信號”的共同作用，其中第二信號來自T細胞表面共刺激分子與配體的相互作用，主要是由抗原提呈細胞(antigen presenting cell，APCs)表面的B7/CD28家族介導(dǎo)。PD-1屬于CD28超家族，是T細胞免疫檢查點共抑制分子之一，主要表達于活化的T細胞，通過與其配體PD-L1/2結(jié)合，可逆地抑制T細胞的激活和增殖，維持外周淋巴細胞對自身抗原的免疫耐受，避免T細胞過度激活，阻止自身免疫系統(tǒng)疾病發(fā)生。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(classical Hodgkin’s lymphoma，CHL)通過9p24.1區(qū)域的擴增和易位，導(dǎo)致微環(huán)境中細胞PD-L1和PD-L2配體的過表達，而腫瘤細胞通過表達PD-1并與其配體PD-L1/2結(jié)合，引起T細胞耗竭，進而逃避機體抗腫瘤反應(yīng)[2]。此外，Gordon等[3]的研究指出PD-1在腫瘤相關(guān)巨噬細胞(tumor-associated macrophages，TAMs)上表達，其表達程度隨著疾病進展而增加，腫瘤細胞可通過PD-1和PDL1/2通路削弱微環(huán)境中的M2型巨噬細胞吞噬功能逃避機體自身免疫。

1.2 PD-1抑制劑研究現(xiàn)狀

2014年以來，美國食品藥品監(jiān)督管理局(the United States food and drug administration,FDA)已經(jīng)陸續(xù)批準(zhǔn)PD-1抑制劑抗體用于治療黑色素瘤、非小細胞肺癌、腎細胞癌、CHL以及攜帶微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高(MSI-H)或錯配修復(fù)缺陷(dMMR)的實體瘤，其中，Nivolumab、Pembrolizumab是目前臨床已開展應(yīng)用的PD-1抑制劑，在CHL中單藥治療展現(xiàn)出較高的客觀緩解率(objective response rate，ORR)。Armand等[4]在一項關(guān)于Pembrolizumab的Ⅰb期臨床試驗中納入31名R/RHL患者，發(fā)現(xiàn)完全緩解率(complete remission，CR)為16% ，部分緩解率(partial remission，PR) 達48%，其隨后相關(guān)的Ⅱ期試驗納入自體干細胞移植(autologous stem cell transplantation，ASCT)后進展或搶救性化療加BV治療的患者，無進展生存期(Progression-free survival，PFS)達到19個月,評估了Pembrolizumab在R/RHL患者中的安全性和有效性。Chen等[5]的研究也指出，在未接受BV治療的R/RCHL患者、ASCT或BV治療后復(fù)發(fā)的R/RHL患者中Pembrolizumab顯示出有效的抗腫瘤活性，在其后2年的隨訪過程中，所有患者的反應(yīng)都是持久的，3個隊列的中位PFS處于相同的范圍內(nèi)，約16.5個月，隨訪過程中也未發(fā)現(xiàn)新的毒性作用及治療相關(guān)死亡事件，但仍有31%的患者無進展。2019年Nie等[6]的研究顯示地西他濱聯(lián)合PD-1抑制劑Camrelizumab在R/RHL患者中具有顯著的抗腫瘤活性，在初治患者中，有效率和緩解率分別達到95%和71%。而另一項聯(lián)合使用Nivolumab和CTLA-4抑制劑Ipilimumab或KIR抑制劑Lirilumab的Ⅰb期臨床試驗結(jié)果顯示在CHL中聯(lián)合治療方案是有效的，但還需長時間的隨訪時間來評估PFS益處[7]。在將Nivolumab和CD30免疫抑制劑Brentuximab Vedotin(BV)組合作為二線治療方案的Ⅱ期研究中發(fā)現(xiàn)，其總緩解率為82%，完全緩解率為61%，但其中<10%的患者需要全身性激素治療免疫相關(guān)不良事件(Immune-related Adverse events，irAEs)[8]。目前，PD-1抑制劑主要應(yīng)用于R/RHL患者治療中，盡管臨床療效顯著，但其持續(xù)緩解率不盡人意，irAEs常較重，目前探索新的組合方法以提高療效和安全性是研究重點。此外，PD-1抑制劑使用的最佳治療時機及療程、能否應(yīng)用到早期治療也有待進一步研究。

2 臨床候選免疫檢查點及其抑制劑研究現(xiàn)狀

HL具有獨特的組織學(xué)特點，腫瘤細胞僅占少數(shù)，腫瘤微環(huán)境(the tumor microenvironment，TME)中存在豐富的炎癥細胞和免疫細胞，它們在HL疾病發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了一定的作用。隨著PD-1-PD-L1/2負調(diào)控通路的發(fā)現(xiàn)及其在HL治療方面展現(xiàn)出的顯著療效，HL相關(guān)免疫檢查點研究也在不斷進行中，發(fā)現(xiàn)了許多新的免疫檢查點。

2.1 細胞毒性T淋巴細胞抗原-4(Cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4，CTLA-4)

CTLA-4主要表達于靜息幼稚T細胞的胞質(zhì)，參與T淋巴細胞的免疫耐受和激活過程，其結(jié)構(gòu)與CD28相似，二者擁有相同配體B7-1(CD80)和B7-2(CD86)，但功能卻不同，CTLA-4屬于T細胞共抑制受體，主要起負性調(diào)節(jié)作用。CTLA-4可在抗原刺激下被動員到T細胞表面，與CD28競爭性結(jié)合APCs表面配體CD80和CD86，導(dǎo)致T細胞活化下調(diào)，還可誘導(dǎo)CD80及CD86內(nèi)吞作用，限制進一步激活，削弱機體免疫功能[9]。Patel等[10]的研究指出CHL腫瘤微環(huán)境中具有豐富的CTLA-4+T淋巴細胞，而其同源配體CD86幾乎在所有HRS細胞上強表達，并且在PD-1阻斷后CTLA-4+T淋巴細胞可直接與HRS細胞接觸，提示CTLA-4-CD86通路可能是HL另一種免疫逃避機制，指出PD-1初治無效或耐受的CHL患者可受益于單獨使用CTLA-4抑制劑或與PD-1抑制劑聯(lián)合使用。

與PD-1相比，目前CTLA-4與霍奇金淋巴瘤相關(guān)的臨床試驗數(shù)據(jù)有限。Ipilimumab是抗CTLA-4單克隆抗體，通過與CTLA-4特異性結(jié)合靶向抑制其功能，逆轉(zhuǎn)腫瘤誘導(dǎo)的T淋巴細胞功能下調(diào)，達到治療效果。在數(shù)種實體腫瘤中CTLA-4抑制劑顯示出與PD-1抑制劑有效的協(xié)同作用[11]。Ipilimumab對ASCT治療后復(fù)發(fā)的惡性淋巴瘤患者也顯示出一定的療效，且單藥治療時免疫相關(guān)不良事件較PD-1抑制劑輕，并且容易控制[12]。Armand等[7]的研究顯示PD-1抑制劑Nivolumab和CTLA-4抑制劑Ipilimumab在CHL中聯(lián)合使用是可耐受的，其ORR達到74%，CR為23%。另一項多中心臨床試驗[13]中，對經(jīng)過大量預(yù)處理的R/RHL患者聯(lián)合使用BV、Nivolumab、Ipilimumab治療，其第一階段結(jié)果顯示聯(lián)合治療的ORR為82%，CRR為73%，較Ipilimumab單藥治療有所增高，但irAEs發(fā)生率也隨之上升。目前，Ipilimumab可考慮作為單一藥物應(yīng)用，亦可與另一免疫檢查點抑制劑聯(lián)合使用，但其最佳使用方案需要前瞻性臨床研究以檢驗該假設(shè)。一項比較BV+Nivolumab和Ipilimumab+BV+Nivolumab組合在R/RHL中療效的大型的隨機Ⅱ期研究(NCT01896999)正在進行中。

2.2 殺傷細胞免疫球蛋白樣受體(Killer cell Immunoglobulin-like receptors，KIR)

EB病毒(epstein-Barr virus，EBV)在大部分HL患者中可檢出，EBV感染為HL腫瘤細胞提供了生存信號，促進了它們的增殖，血漿EBV-DNA陽性也被證實是HL患者治療失敗的獨立預(yù)測因子[14]。自然殺傷(natural killer，NK)細胞是機體對包括EBV在內(nèi)的大部分病毒產(chǎn)生機體固有免疫反應(yīng)的關(guān)鍵細胞，在抗腫瘤反應(yīng)中起監(jiān)測作用。CHL患者TME中NK細胞在數(shù)量和功能上都不足，CHL腫瘤細胞可產(chǎn)生可溶性IL-2受體而導(dǎo)致IL-2缺失，后者是NK細胞的主要活化細胞因子[15]。因此，促進NK細胞活化并使HRS細胞容易受到NK細胞介導(dǎo)的殺傷作用，可成為更有效的治療策略。

KIR是存在于NK細胞表面的抑制性或活化跨膜受體，它們胞質(zhì)內(nèi)結(jié)構(gòu)域的長度決定了它們是抑制性(KIR-L)還是激活性(KIR-S)。KIR可識別靶細胞上表達的人類白細胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)Ⅰ類分子，通過其相互作用，調(diào)節(jié)效應(yīng)NK細胞活性。研究表明KIR A單倍型純合子對CHL具有保護作用，中期[18F]-氟-2-脫氧-D-葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描(interim [18F]-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography，IPET)陰性和KIR A單倍型純合子是識別提示HL患者對標(biāo)準(zhǔn)療程化療有反應(yīng)的有利組合[16]。研究顯示在EBV相關(guān)HL中，激活NK細胞，可通過下調(diào)與抑制性KIR結(jié)合的MHC-I類分子和上調(diào)激活配體如ULBP-1和CD112來限制裂解性EBV感染，進而限制KIR介導(dǎo)的腫瘤細胞保護作用[17]。臨床前模型[18]表明NK細胞在PD-1抑制劑引起的抗腫瘤過程中發(fā)揮一定的作用，CD30靶向藥物AFM13通過募集NK細胞作為免疫效應(yīng)細胞，在CHL患者中顯示出單劑活性且耐受性良好，提示NK細胞介導(dǎo)的細胞毒作用有利于CHL患者治療。目前，全人源性抗KIR單抗Lirilumab在11名淋巴瘤患者的Ⅰ期研究中耐受性良好，在劑量超過10 mg/kg時沒有劑量限制毒性，聯(lián)合使用PD-1和KIR阻斷劑(Nivo/Liri)在晚期R/RCHL患者中是可行的[7]。使用KIR抑制劑可以有效地阻斷抑制性KIR與其配體的結(jié)合，從而增強NK細胞的細胞毒作用，達到治療效果。

2.3 淋巴細胞激活基因-3(lymphocyte activation gene-3，LAG-3)

LAG-3是T細胞共抑制受體，主要表達于CD4+和CD8+T細胞、調(diào)節(jié)T細胞(regulatory T cell，Tregs)、漿細胞樣樹突狀細胞和NK細胞亞群，LAG-3在結(jié)構(gòu)上類似于CD4，但親和力較CD4高，通過與APCs上的主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ(MHCⅡ)結(jié)合，阻止同一MHC分子與CD4的結(jié)合，阻礙T細胞受體(T cell receptor，TCR)信號傳遞，抑制T細胞的激活和細胞因子的分泌[19]。LAG-3可通過三種方式調(diào)節(jié)T細胞免疫反應(yīng)：首先，它通過對T細胞的負調(diào)節(jié)作用直接抑制T細胞的增殖和活化。其次，它可以促進Tregs的抑制功能，間接抑制T細胞反應(yīng)。最后，它可以通過調(diào)節(jié)APCs的功能來防止T細胞活化。因此，LAG-3在調(diào)節(jié)免疫穩(wěn)態(tài)中起著關(guān)鍵作用。

LAG-3在HL腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor infiltrates lymphocytes，TILs)中高表達，小鼠模型顯示同時抑制LAG-3和PD-1可恢復(fù)CD8+T細胞免疫功能，發(fā)揮其抗腫瘤作用[20]。Long等[21]研究指出LAG-3與其他免疫檢查點，尤其是PD-1，具有顯著的相互作用，二者在CD4+、CD8+T淋巴細胞中廣泛共表達，并且聯(lián)合應(yīng)用LAG-3和PD-1抑制劑在對PD-1免疫檢查點治療耐藥的患者中顯示出卓越的臨床療效。BMS-986016作為抗LAG-3抗體正在多種淋巴瘤患者中進行Ⅰ或Ⅱ期臨床試驗，評估其安全性與耐受性。綜上所述，LAG-3具有靶向生物功能相關(guān)分子并發(fā)揮治療作用的潛力，但還需要更深入的研究，以探索其最佳使用時機及方法。

2.4 T細胞免疫球蛋白和黏蛋白結(jié)構(gòu)域-3(T cell immunoglobulin and mucin domain-containing 3，Tim-3)

人體Tim受體家族包含Tim1、Tim3、Tim4，分別參與不同的免疫與代謝調(diào)節(jié)過程，Tim-3是一種Ⅰ型跨膜蛋白，主要在CD8+T細胞、Treg細胞上表達，與其配體結(jié)合參與免疫反應(yīng)的激活與抑制。Galectin-9是Tim-3的配體之一，研究表明具有蛋白酶抗性的Galectin-9連接肽hG9NC在伯基特淋巴瘤及HL中對腫瘤細胞具有有效的細胞毒作用，而對正常細胞無毒性[22]。Ceacam-1是Tim-3的另一配體，接受刺激后在CD4+和CD8+T細胞上與Tim-3共表達，發(fā)揮Tim-3的負調(diào)控功能[23]。Tim-3介導(dǎo)TME中的T細胞耗竭過程，實驗證實Tim-3在耗竭T細胞上的表達與PD-1相關(guān)，在T細胞耗竭過程中二者具有功能相關(guān)性[24]。Koyama等[25]在小鼠肺腺癌模型中證實PD-1單藥治療無效或耐藥與其他免疫檢查點分子，特別是Tim-3的上調(diào)有關(guān)，提示聯(lián)合使用PD-1與Tim-3抑制劑，或在患者對PD-1治療耐藥后使用Tim-3抑制劑，可能是治療對PD-1抑制劑耐藥患者的有效治療方案。雖然單獨阻斷Tim-3僅顯示較小的作用，但與單獨阻斷任一途徑相比，聯(lián)合阻斷Tim-3與PD-1在改善抗腫瘤效應(yīng)功能和抑制腫瘤生長方面具有優(yōu)勢，以Tim-3作為關(guān)鍵靶點與其他免疫檢查點抑制劑聯(lián)合治療的方法具有獲得持久臨床益處的潛力。

2.5 T細胞免疫球蛋白和免疫受體酪氨酸抑制模體(T cell immunoglobulin and ITIM domain，TIGIT)

TIGIT是脊髓灰質(zhì)炎病毒受體超家族的共同抑制性跨膜糖蛋白，主要表達在活化T細胞及NK細胞表面，是一種T細胞共抑制受體，正常人體中通過CTLA-4/CD28途徑與CD226競爭結(jié)合配體，從而動態(tài)調(diào)節(jié)機體自身免疫反應(yīng)。TICIT具有三個配體，CD155，CD112，CD113，其中CD155親和力最高，當(dāng)TIGIT與CD155結(jié)合時可同時抑制NK細胞和CD8+T細胞功能。在腫瘤環(huán)境中，TIGIT可通過與CD155結(jié)合傳遞抑制信號，促進腫瘤生長[26]。在HL中，TIGIT通常與PD-1在CD8+T細胞、CD4+T細胞及Treg細胞中共定位，臨床前研究顯示聯(lián)合阻斷TIGIT和PD-1/PDL1通路可恢復(fù)機體自身抗腫瘤反應(yīng)，展現(xiàn)出比單一療法更好的腫瘤抑制效果，且藥物相關(guān)不良事件較少，提示HL患者可能從單獨或聯(lián)合使用TIGIT免疫治療中受益[27]。Zhang等[28]在小鼠模型中研究發(fā)現(xiàn)單一阻斷TIGIT并不能抑制腫瘤生長，但早期治療，即在腫瘤形成之前使用TIGIT抗體可延緩腫瘤生長或防止腫瘤細胞實驗性轉(zhuǎn)移，隨后進行中的臨床試驗發(fā)現(xiàn)阻斷或消融TIGIT可同時逆轉(zhuǎn)T細胞和NK細胞的耗竭,恢復(fù)其腫瘤抑制作用,而單獨阻斷其他分子(CTLA-4、PD-1或KIR)一次只能恢復(fù)一種免疫細胞的功能，提示阻斷TIGIT治療是一種高效的治療方法。Etigilimab是TIGIT單克隆抗體之一，在I期劑量遞增研究(NCT031119428)中作為單一藥物或與Nivolumab組合治療各種晚期實體惡性腫瘤取得了成功，展現(xiàn)出良好的耐藥性[29]。目前有多項臨床試驗正在評估TIGIT / PD-1共阻斷在癌癥患者中的安全性。

3 總結(jié)與展望

R/RHL患者治療選擇有限，尤其是BV治療后失敗及ASCT治療后復(fù)發(fā)的患者。近年來，PD-1抑制劑逐漸投入HL治療，其臨床效果顯著，提高了R/RHL患者的的治愈率，然而其持續(xù)緩解率并不客觀，并且同時存在的irAEs以及腫瘤內(nèi)在抵抗現(xiàn)象仍是PD-1抑制劑應(yīng)用過程中的問題。HL具有獨特的腫瘤微環(huán)境，背景中有較多的免疫細胞存在，是ICIs發(fā)揮作用的基礎(chǔ)，這也為尋找新的免疫檢查點提供了可能性。目前發(fā)現(xiàn)的免疫檢查點，如CTLA-4、KIR、LAG-3、TIGIT、Tim-3等，在相關(guān)臨床前實驗中均展現(xiàn)出了巨大的潛力，但仍需要大量的臨床試驗驗證其安全性與耐藥性。此外，現(xiàn)有研究顯示多個檢查點聯(lián)合阻斷可發(fā)揮出較單一藥物治療更佳的抗腫瘤效應(yīng)，這一現(xiàn)象可作為HL治療的新方向，新的ICIs或聯(lián)合使用多種ICIs可成為R/RHL患者新的治療希望。