張晨陽 陳洪煬 陳冬梅 蘇菲 萬冬桂

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，北京 100029

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫（breast cancer related lymphedema，BCRL）是乳腺癌術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致患側(cè)上肢運(yùn)動、感覺功能異常，甚至合并感染、潰瘍等癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要有物理熱能、壓力治療和外科手術(shù)治療等方法，但效果均欠佳[1]。中醫(yī)可以通過辨證論治，實(shí)現(xiàn)個體化治療，取得較好療效[2]。萬冬桂教授為中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師，從醫(yī)30 余年，并作為第三批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人師從于李佩文教授。萬教授在治療乳腺癌相關(guān)并發(fā)癥方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[3-4]，在防治BCRL 方面更是具有獨(dú)特見解。萬教授認(rèn)為BCRL 的主要病機(jī)是臟腑虧虛，氣血運(yùn)化功能失常，水濕停滯，沉血停泊，化為水飲、瘀血，膠結(jié)于脈絡(luò)之中。此時應(yīng)祛除體內(nèi)久結(jié)之病邪，萬教授以“去菀陳莝”為主要治則，結(jié)合上肢淋巴水腫的不同時期，補(bǔ)通兼施，靈活化裁，取得了顯著療效。其中“去菀陳莝”出自《素問·湯液醪醴論篇》：“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣……精以時服”，本文中提出的治法治則極大地豐富了水腫病的治療?，F(xiàn)代醫(yī)家將其廣泛應(yīng)用于臨床治療惡性腫瘤[5]、腎性水腫[6]、風(fēng)濕病[7]、子宮腺肌病[8]等多個學(xué)科疾病方面，具有良好的理論基礎(chǔ)。

1 病因病機(jī)

1.1 水飲、瘀血是BCRL 的關(guān)鍵病理因素

BCRL 的主要臨床表現(xiàn)是肢體的水腫，主要與腋窩淋巴結(jié)活檢或清掃、區(qū)域淋巴結(jié)放療等原因有關(guān)[9]。萬教授認(rèn)為金刃外傷及放射性射線皆可損傷上肢脈絡(luò)，從而導(dǎo)致脈絡(luò)運(yùn)行水液氣血的功能失用。水液不能被及時運(yùn)行吸收，結(jié)聚于局部，泛溢于肌膚而成水腫[10]；離經(jīng)之血不能吸收乃成瘀血，瘀血既是病理產(chǎn)物，同時又作為致病因素郁阻于脈絡(luò)加重阻塞程度，水濕更盛?！把焕麨樗保炊嗷ビ绊?，血能病水，水能病血，水飲、瘀血是BCRL 的關(guān)鍵病理因素，貫穿于BCRL 疾病全程。

1.2 臟腑虧虛是BCRL 的關(guān)鍵病理基礎(chǔ)

BCRL 病位在脈絡(luò)，具有起病緩慢、遷延難治的發(fā)病特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為腫脹、疼痛、僵硬感、抬舉上肢困難、精細(xì)動作障礙、握拳無力等[11]，萬教授認(rèn)為，本病屬本虛標(biāo)實(shí)、因虛致實(shí)之證。乳腺癌發(fā)病高峰為55 歲絕經(jīng)后女性[12]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭贿^盡七七，而天地之精氣皆竭矣，”此階段女性具有諸臟腑逐漸虧虛的生理特點(diǎn)。乳腺癌術(shù)后采用的放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等綜合治療手段，可造成心臟、肺、脾、腎等多臟腑損傷，常引起心肌損害[13]、放射性肺炎[14]、腹瀉[15]、骨髓抑制[16]等不良反應(yīng)。萬教授認(rèn)為，心主血，脾主統(tǒng)血，心氣虛而帥血無力，脾氣虛而統(tǒng)血不能，血運(yùn)不利則化生瘀血。肺、脾、腎與三焦共司水液運(yùn)化，肺氣虛而通調(diào)水道失司，脾虛而轉(zhuǎn)輸失用，腎虛而蒸化開闔不利，三焦虛則氣化乏力，則全身水液輸布和排泄失常，水飲逐漸充盛，《四圣心源》中云：“陽虛土敗，金水湮郁?！迸K腑虧虛是水飲、瘀血釀生的基礎(chǔ)，是BCRL 的關(guān)鍵病理基礎(chǔ)?，F(xiàn)代研究顯示，腋窩手術(shù)的范圍是BCRL 的危險(xiǎn)因素[17]，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)較前哨淋巴結(jié)活檢、區(qū)域淋巴結(jié)放療會導(dǎo)致更大的淋巴管破壞，使BCRL 的發(fā)生率增加，佐證了患者虛損程度與BCRL 發(fā)病成正比。

1.3 水瘀互結(jié)，脈絡(luò)郁阻是BCRL 的關(guān)鍵病機(jī)

1.3.1 前驅(qū)期：氣血虧虛，水瘀初生 萬教授認(rèn)為，患者經(jīng)歷癌病和治療后氣血虧虛，在疾病初期，局部絡(luò)脈受損，水飲、瘀血初生，但尚未充盛結(jié)聚，故患側(cè)上肢尚無水腫表現(xiàn)，多僅出現(xiàn)乏力，氣短，聲低，懶言等全身氣血虧虛表現(xiàn)。局部脈絡(luò)運(yùn)化氣血的同時又依賴氣血的榮養(yǎng)及推動作用。此期水飲、瘀血雖未充盛，但氣血虧虛可導(dǎo)致局部脈絡(luò)更無力吸收、運(yùn)化水飲、瘀血，為水飲、瘀血的釀生提供了基礎(chǔ)。

1.3.2 腫脹明顯期：臟腑虛損，水瘀漸盛 此期患者多出現(xiàn)上肢的明顯腫脹，萬教授認(rèn)為，若患者在癌病和治療耗氣動血的基礎(chǔ)上失于調(diào)養(yǎng)，則氣血虧虛程度加重，陰陽氣血失衡，臟腑虛損程度逐漸加重，生理功能逐漸失調(diào)。水飲外泛肌膚，發(fā)為水腫，水飲雖已充盛，但尚未與瘀血膠著，故此期患者出現(xiàn)明顯的肢體腫脹，但若抬高肢體，腫脹可以暫時消退。此期，患者多出現(xiàn)神疲乏力、畏寒怕冷、四肢發(fā)涼、身體發(fā)沉、腰背冷痛、記憶力減退、腹瀉、形體虛胖或羸瘦、面部色白無光或黧黑等臟腑虛損表現(xiàn)。

1.3.3 轉(zhuǎn)歸期：水瘀膠結(jié)，留戀難去 萬教授認(rèn)為，此期患者以病邪膠結(jié)為主要特點(diǎn)。患者素體本虛，又因病程遷延更虛，無力抗邪外出，則瘀血、水飲蘊(yùn)積體內(nèi)，戕伐正氣，脈絡(luò)失于榮養(yǎng)而虛衰，表現(xiàn)為上抬肢體時腫脹難退，上肢組織開始纖維化，肢體變硬，演變?yōu)榱馨蜏粜韵笃つ[，疾病纏綿難愈而成頑癥痼疾。病至此期，正虛邪盛之勢不得及時遏制，則氣血津液為之耗傷，膠著結(jié)聚之瘀血水飲影響氣血津液運(yùn)行，從而釀生更多病理產(chǎn)物，而成惡性循環(huán)。

2 治則治法

2.1 去菀陳莝為核心治則

去菀陳莝，即活血化瘀，化飲泄?jié)?，這是BCRL 的核心治則。BCRL 屬本虛標(biāo)實(shí)、因虛致實(shí)之證。因此，在治療BCRL 方面，“去”有兩層含義，一為去已成之瘀血、水飲，二為根去釀生瘀血、水飲之因?！拜谊惽s”得去，則上肢脈絡(luò)得以通利，水濕、血液的正常流通得復(fù)，水腫得消。臨證當(dāng)圍繞治則辨證用藥，遵循“有其證則當(dāng)用其藥”，根據(jù)疾病所處階段調(diào)整用藥。

2.2 各期治法

2.2.1 前驅(qū)期健脾補(bǔ)腎，補(bǔ)氣養(yǎng)血 前驅(qū)期水飲、瘀血初生，仍以術(shù)后體虛為主。據(jù)報(bào)道，BCRL 發(fā)作高峰在術(shù)后12～30 個月，起病緩慢而隱匿，病程較長[18]。因此BCRL 很難做到早期診斷。萬教授認(rèn)為，前驅(qū)期的目標(biāo)是預(yù)防BCRL 發(fā)生。此期暫不予利水化飲的治標(biāo)之法，恐通利之性損傷臟腑，弊大于利，治療的重點(diǎn)在于補(bǔ)虧虛而遏水飲、瘀血生成之源，故以平補(bǔ)氣血，健脾補(bǔ)腎為主要治法，組方重用大隊(duì)補(bǔ)益之藥以固本。臨證處方多以當(dāng)歸補(bǔ)血湯合腎氣丸隨證化裁。當(dāng)歸補(bǔ)血湯是補(bǔ)氣生血的經(jīng)典名方，配伍雋妙，藥理作用涉及調(diào)控造血、調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)心血管、抗腫瘤等多方面，且具有促進(jìn)傷口愈合的療效，對術(shù)后早期患者術(shù)后康復(fù)大有裨益[19]。腎氣丸補(bǔ)腎化氣，陰陽雙補(bǔ)，為補(bǔ)腎氣之代表方劑。乳腺癌患者中不乏免疫力下降者，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，腎氣丸能升高CD4+/CD8+，增強(qiáng)免疫功能[20]。萬教授自擬雙黃脾腎方，由黃芪、黃精、茯苓、陳皮、山萸肉，菟絲子組成，脾腎并補(bǔ)功效突出，常與上兩方相合，可收滿意療效。萬教授同時囑患者應(yīng)用溻漬法外治，將煎藥后剩余的藥渣加入適量溫水用以浸泡上肢，使得藥物補(bǔ)益之效得以最大化地發(fā)揮。較形體瘦弱的患者而言，體形較肥胖的患者更容易出現(xiàn)BCRL[21-22]。因此此期也應(yīng)當(dāng)鼓勵患者適度鍛煉，維持健康勻稱形體，以使“正氣存內(nèi)，邪不可干”，同時教育患者預(yù)防感染，以求“虛邪賊風(fēng)，避之有時”。

2.2.2 水腫明顯期通補(bǔ)合用，活血利水 水腫明顯期虧虛較前加重，且水飲、瘀血已充盛，此時當(dāng)標(biāo)本同治，補(bǔ)虛祛實(shí)，又因此期實(shí)邪雖初充盛，但尚未膠結(jié)為患，治療仍以補(bǔ)益固本之法為主，活血利水之法為輔。萬教授臨證處方多以五苓散合右歸丸或補(bǔ)中益氣湯、保元湯，同時配伍丹參、紅花、川芎等活血化瘀藥物。五苓散全方共奏利水祛濕、溫陽化水之功，是治療“氣化不利，水液內(nèi)?！钡闹鞣?，“去菀陳莝”之效突出?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)五苓散能利尿消腫，促進(jìn)新陳代謝，故可降低血小板黏附率，增加血流速度，增加溶質(zhì)清除[23-26]。右歸丸是治療腎虛精虧的經(jīng)典名方，補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益中焦脾胃，保元湯補(bǔ)肺益腎，臨證應(yīng)辨明臟腑虛證后選方組方。五苓散佐助補(bǔ)益之劑，含“以通為補(bǔ)”之內(nèi)涵。丹參、紅花、川芎等活血化瘀，水飲、瘀血得化則脈絡(luò)通利，運(yùn)化水濕、氣血的能力得復(fù)，水腫乃消。萬教授認(rèn)為，此期更需注重藥食同治，緩補(bǔ)正氣，緩消水瘀，可建議患者將大棗、桂圓、山藥、肉桂、當(dāng)歸等添入飲食，或?qū)⑥曹尤?、赤小豆、蓮子等利水消腫之品與人參花、枸杞子等溫陽之品，玫瑰花、紅花等活血之品日常代茶飲。

2.2.3 轉(zhuǎn)歸期化瘀逐飲，固護(hù)正氣 萬教授認(rèn)為，病至此期血瘀、水飲等實(shí)邪結(jié)聚難治，故而應(yīng)將祛實(shí)作為主要的治療方法，但實(shí)邪仍為因虛致實(shí)，故不可一味戕伐，仍應(yīng)固護(hù)正氣，避免正氣虧虛而諸實(shí)邪進(jìn)一步深陷而促進(jìn)病情進(jìn)展?；钛?，攻逐水飲，可以促使水飲、瘀血排出體外，固護(hù)正氣可阻水飲瘀血釀生之源，使得邪去而正安。臨床多以補(bǔ)陽還五湯合茯苓四物湯隨證化裁。補(bǔ)陽還五湯中大量補(bǔ)氣藥與少量活血藥相配，活血而又不傷正，為補(bǔ)氣活血通絡(luò)之名方。茯苓四物湯出自清代景日眕《嵩厓尊生全書》，由蒼術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、肉桂、當(dāng)歸、川芎、白芍、生地組成，具有健脾利水、活血調(diào)血、去瘀生新之功效[27]。萬教授在此基礎(chǔ)上多配伍姜黃、桑枝、路路通，酌情配伍水蛭、全蝎、地龍等蟲類藥材。姜黃增活血化瘀、抗腫瘤之效，桑枝、路路通增活血通絡(luò)之效，水蛭、全蝎、地龍等蟲類藥材屬血肉有情之品，善入血分，且具有竄透之性[28]，“去菀陳莝”之力極佳。萬教授多不建議此期患者行針灸治療，考慮針灸之法多力峻，恐針不得法反收傷正助邪之效。此期可建議患者行瑜伽、八段錦等鍛煉，加快機(jī)體新陳代謝，以促進(jìn)體內(nèi)濁邪排泄。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，61 歲，2021 年7 月12 日初診于中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科門診。主訴：左乳癌術(shù)后1 年余，左上肢麻木、腫脹4 個月。患者于2020 年2 月18 日行左乳癌改良根治術(shù)及上肢淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后行8 周期AC-T 方案化療，化療過程中曾出現(xiàn)惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道反應(yīng)及骨髓抑制，予對癥處理后好轉(zhuǎn)。5 個月前出現(xiàn)左手麻木癥狀，4 個月前左上肢開始出現(xiàn)水腫，沉重麻木，以左手為甚，活動可，尚無功能障礙，3 個月前腫脹加重，左上肢活動明顯受限，自行佩戴彈力護(hù)袖和功能鍛煉未見緩解，為求進(jìn)一步治療就診于萬教授門診?？滔拢鹤笊现[脹麻木，按之凹陷，活動受限，不能上舉、屈肘，自覺手術(shù)區(qū)域偶刺痛，神疲乏力，時有胸悶氣短，心情抑郁，納差，眠淺易醒，大便常稀溏，舌黯紅，苔薄白，脈細(xì)弱。既往體健，否認(rèn)糖尿病、高血壓等病。查體：左乳缺如，左側(cè)腕橫紋處周徑21 cm，較右側(cè)增粗3 cm；左側(cè)肘橫紋處周徑34 cm，較右側(cè)增粗5 cm。左上肢腫脹，皮溫?zé)o異常，皮色暗沉，無破損。診斷：乳癌、水腫。辨證：脾腎虧虛，水瘀互結(jié)。治法：健脾補(bǔ)腎，祛瘀逐水。處方：補(bǔ)陽還五湯合茯苓四物湯合雙黃脾腎方化裁。具體藥物為：黃芪30 g、山藥15 g、當(dāng)歸尾30 g、赤芍15 g、地龍10 g、川芎15 g、紅花15 g、桃仁15 g、蒼術(shù)12 g、茯苓15 g、豬苓15 g、澤瀉15 g、肉桂15 g、生地15 g、姜黃12 g、桑枝30 g、路路通15 g、黃精15 g、茯苓15 g、陳皮10 g、山萸肉15 g、菟絲子15 g、合歡花15 g、雞血藤15 g，共15 劑，日1 劑，水煎服，分早晚溫服。同時囑患者避免左手提重物，自行抬高左上肢，每日做屈伸運(yùn)動，將煎藥后剩余藥渣再煎熱敷左上肢20 min。

二診（2021 年8 月9 日）：患者訴上肢腫脹感減輕，仍有左手掌麻木，乏力，情志抑郁較前緩解。查體：左側(cè)腕橫紋處周徑20 cm，較右側(cè)增粗1.5 cm；左側(cè)肘橫紋處周徑33 cm，較右側(cè)增粗4 cm。加用伸筋草15 g，雞血藤加量為30 g，繼服15 劑。功能鍛煉、熱敷同前。

三診（2021 年9 月6 日）：患肢腫脹麻木感消失，乏力、情緒抑郁較之前改善明顯；查體：左側(cè)腕橫紋處周徑18 cm，較右側(cè)增粗0.5 cm；左側(cè)肘橫紋處周徑31 cm，較右側(cè)增粗1 cm。守二診方繼服15 劑。功能鍛煉、熱敷同前。門診隨診至今，患者病情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)。

按語：患者稟賦虛弱，經(jīng)歷乳腺、淋巴結(jié)手術(shù)及化療后脾腎虧虛證象明顯，瘀血、水飲互結(jié)。故以去菀陳莝為核心治則，以健脾補(bǔ)腎，祛瘀逐飲為治法。處方以補(bǔ)陽還五湯合茯苓四物湯合雙黃脾腎方化裁。方中黃芪、山藥、黃精、山萸肉、菟絲子補(bǔ)益脾腎，大補(bǔ)元?dú)猓箽馔?，祛瘀而不傷正；?dāng)歸尾活血和血，化瘀不傷血，生地滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)血涼血，川芎、赤芍、紅花、桃仁、姜黃助當(dāng)歸尾、生地活血祛瘀；桑枝、路路通、雞血藤活血通絡(luò)；地龍長于行散走竄，配合生黃芪力專而行走，周行全身，通經(jīng)活絡(luò)，活血化瘀；茯苓、豬苓、澤瀉、蒼術(shù)淡滲利水；肉桂性沉而入下焦、腎經(jīng)，溫通經(jīng)脈；陳皮理氣健脾燥濕；合歡花解郁安神。全方標(biāo)本兼顧，通補(bǔ)合用，去“菀陳莝”的同時亦去“菀陳莝”之源。二診時患者仍有麻木癥狀，故加用伸筋草、雞血藤加量以增舒筋活絡(luò)之功。三診時患者癥狀基本消失，守方的同時囑堅(jiān)持功能鍛煉以鞏固療效。

4 小結(jié)

乳腺癌發(fā)病率逐年上升，為了更好地治療乳腺癌，提升患者的生活質(zhì)量，萬教授總結(jié)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合深厚的中醫(yī)基礎(chǔ)理論，歸納乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的病理特點(diǎn)，以“去菀陳莝”理論來闡釋、分析并指導(dǎo)乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的防治，將“去菀陳莝”理論與治病求本的思想結(jié)合，根據(jù)疾病不同分期辨證處方，全程管理，有助于阻斷乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的進(jìn)展，在臨床和科研上都具有極高的指導(dǎo)意義。