王浩 張繼偉 高慶和 趙豐 郭俊 杜冠潮 郭軍

慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP)是泌尿男科的常見病，多以下尿路癥狀或盆腔區(qū)域疼痛不適為主要表現(xiàn)[1]，可引起勃起功能障礙[2]、早泄等。隨著人們生活水平的提高，精神、心理壓力及不良的生活習(xí)慣等，常可致本病病因病機(jī)日趨復(fù)雜化，而多表現(xiàn)為復(fù)合證型。有學(xué)者對現(xiàn)代醫(yī)家精濁辨治的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)本病涉及34種中醫(yī)證型，而以濕熱、血瘀證尤多，以17.2%和10.2%的比率居于前兩位[3]。此外，也有學(xué)者通過大樣本量證型分布研究，得出本病臨床以兼夾證為主的結(jié)論，而尤以濕熱瘀三者兼見為多[4]。基于此，探索特色用藥，著眼于CP的病因病機(jī)，祛除濕、熱、瘀等病理產(chǎn)物，對于男性泌尿生殖健康具有重要意義。

1 “腑以通為用”是CP的基本治法

1.1 前列腺比照女子胞同屬于奇恒之腑

《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中言“腑”者，即六腑和奇恒之腑。六腑乃膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦的總稱，其形態(tài)中空，可受納腐熟水谷，并傳化飲食物，排泄糟粕，即“六腑以降為順，以通為用”。除膽以外之五腑受五臟之濁氣，為傳化之府。不可久留，輸瀉者也。凡外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食勞倦等生成的痰濁、水飲、血瘀等病理產(chǎn)物均可阻滯六腑氣機(jī)，影響其功能的發(fā)揮；奇恒之腑形態(tài)多中空有腔，與腑相似，功能有貯藏精氣的作用，雖與五臟相類，然并非藏而不泄[5]，如膽、女子胞則有藏有瀉，且奇恒之腑的治療也較為復(fù)雜，多存在痰、瘀、風(fēng)、濕、虛等多種病理機(jī)制相互交織的復(fù)雜狀態(tài)[6]?；凇案睆?fù)雜的病因病機(jī)，“以通為用”的治法被古今諸多醫(yī)家所重視，在男科前列腺疾病中應(yīng)用廣泛。

1.2 六腑以通為用，奇恒之腑也可能適用以通為用原則

前列腺為男子特有的內(nèi)生殖器官，在教材中并未言及其歸 “六腑”或“奇恒之腑”。賈金銘教授認(rèn)為，前列腺作為男性最大的附屬性腺體，其主要的生理功能是分泌排泄，與六腑“以通為用”的特點(diǎn)相似[7]；高兆旺等[8]則將其指代為狹義之精室，其藏之精氣需恒充盈，能促進(jìn)生殖機(jī)能的正常發(fā)揮，則欲強(qiáng)育易，故屬精室范疇。筆者認(rèn)為，前列腺生成、貯藏陰精的功能類似于“臟”，又主傳泄前列腺液，類似于“腑”，故既有“臟”之功能，亦具“腑”之特性，且明清醫(yī)家亦認(rèn)為“女子胞在男子則為精室”，故前列腺當(dāng)屬奇恒之腑之精室范疇。然不論其歸屬六腑亦或奇恒之腑，其兼“腑”之特性無疑，故以通為用，降為順，對于男子前列腺亦同樣適用[9]。

1.3 前列腺疾病也可參考以通為用的思路采取清熱解毒、逐瘀通經(jīng)、利濕祛濁等治法

前列腺居于下焦，?？墒軡駶?、毒熱等病理因素的侵襲。此正合明代徐春甫：“惟夫縱欲多淫，若不自覺，精血內(nèi)耗，邪氣外乘?！庇忠蚯傲邢傥痪佑谙拢资軡駸?、瘀滯之侵襲，如不潔性交、外感花柳毒邪，或飲食不節(jié)，濕熱下注，?？赡嫘卸鴥?nèi)淫于此，發(fā)為精濁等癥。故臨床中前列腺疾病多從“精室理論”治之，采取清熱解毒、逐瘀通經(jīng)、利濕祛濁等法[10]。

2 大黃順“腑以通為用”之旨而善通腑氣

大黃首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，言其“推陳致新，通利水谷道”。古今醫(yī)家多言其入胃[11]、腸[12]、膽[13]等以通利之，而對于其在前列腺疾病中的應(yīng)用多有忽視。明代醫(yī)家孫一奎結(jié)合《靈樞·本臟》中“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”的理論，創(chuàng)制“倒換散”治療癃閉不通，小腹急痛，方由大黃，荊芥穗二藥組成，大黃入精室且能主降，以使?jié)彡帤w下竅，則小便通利[14]。張錫純云：“大黃之色服后入小便”大能通利溺竅。仝小林院士亦常以縮泉丸為基礎(chǔ)方，加大黃引藥下行以入精室[15]，治療老年人前列腺引起的下尿路癥狀。由此觀之，以大黃為君藥、要藥在精室失用引起的下尿路癥狀中亦有獨(dú)到的療效?；凇澳X-心-腎-精室”軸理論，郭軍教授[16]言“精室失用臨床中尤以CP為多”。且前文已言及前列腺作為精室的重要組成部分，易受邪熱、瘀血、濕濁之?dāng)_，致腑氣不通。三者雖常相兼為病，然需及時(shí)明辨病因病機(jī)，根據(jù)患者的臨床癥狀以及舌質(zhì)紅的程度判斷濕、瘀、熱孰輕孰重，側(cè)重配伍相關(guān)藥物對證施治。此外，亦需根據(jù)脈診的有力程度進(jìn)行藥量的加減，抓主癥以及主要之病機(jī)，往往能奏效。而大黃作為濕熱瘀滯型CP的主藥，又為通腑之要藥，其力峻猛，攻而不守，善通有形之實(shí)邪，更可通無形之邪氣阻滯，尤能通利前列腺以暢氣機(jī)、瀉實(shí)熱、導(dǎo)濁邪等，不論三者孰輕孰重皆可選擇用之。

3 大黃“通腑氣”治療濕熱瘀滯型CP，在用法用量上多有特色

《景岳全書》將大黃歸為“藥之四維”，其性善通腑，藥力峻猛可知。臨床中諸多醫(yī)家因其性峻猛而不常用之，然峻猛之性乃藥物之偏性，以偏糾偏是其治病的基礎(chǔ)，此所謂“有故無殞，亦無殞也”。古今善用大黃的醫(yī)者甚多，其用量多少亦有不同。臨床中又根據(jù)不同的炮制方法分為生、熟、酒大黃。仲景用大黃平均應(yīng)用劑量為3.25兩，即44.85 g，其中最大為55.2 g，最小為13.8 g，而以生者為多[17]。在以清熱瀉火為主的治療思路中，張錫純多用生大黃少許，以其通導(dǎo)之性，直達(dá)中焦，以瀉氣分實(shí)熱，并導(dǎo)邪由大便而出。國醫(yī)大師李士懋、薛伯壽喜用升降散，方中生大黃清熱以降濁陰，而又常用至6～12 g不等[18-19]；至于下焦蓄血，瘀阻絡(luò)脈者，又多用酒制，仝小林院士常以9～30 g為常規(guī)劑量[20]，黃文政教授則以10 g酒大黃為主藥，妙用治療血熱互結(jié)于下的桃核承氣湯，靈活配伍其它活血化瘀之品以助其通經(jīng)逐瘀[21]。此外，生大黃加熱而成的熟大黃、煨大黃瀉下之力偏弱[22]，鄭新教授善用熟大黃瀉濁排毒，以其利小便之性治療腎臟相關(guān)疾病尤宜，用量偏小，常用3 g以取其性[23]。而經(jīng)典名方八正散則選用煨大黃，取其通利下焦，導(dǎo)濕熱之邪由小便而出之意。

由此觀之，大黃的巧妙應(yīng)用對于濕熱瘀滯引起的相關(guān)疾病確有獨(dú)到療效。筆者有幸隨郭軍教授侍診，觀其治療本型CP以大黃為主藥，對于熱重，而血瘀、濕邪癥狀稍輕者，恒用生大黃，初期以6 g為宜，常配合梔子豉湯以宣發(fā)三焦郁熱，復(fù)診時(shí)側(cè)重詢問患者大便次數(shù)，根據(jù)相關(guān)癥狀進(jìn)行用量的加減，至多不超過15 g，以恐熱去而脾胃傷；濕重但熱邪、血瘀癥狀表現(xiàn)不甚者，則以熟大黃為主，用量常1～3 g，至多不超過6 g，取其引藥入下焦，導(dǎo)濁邪而利溺竅之意；血瘀癥狀明顯者，酒大黃雖用至30 g，大部分患者也并未覺明顯不適。此外，國醫(yī)大師王琦等應(yīng)用大黃治療CP未言及大黃先煎或后下[24]，蓋本病病位在精室，居于下焦，大黃性辛氣香，類比吳鞠通論銀翹散“香氣大出即取服”以入上焦，“過煮則味厚而入中焦”，故大黃不宜后下，恐辛香之性入上焦故也，然又不宜久煎，可致鞣質(zhì)含量增加，引起便秘等不良反應(yīng)[25]。

4 大黃以清熱解毒、逐瘀通經(jīng)、利濕祛濁之效分而論治濕熱瘀滯型CP

結(jié)合上文對“腑以通為用”的分析，大黃在精室失用導(dǎo)致的CP中具有重要的治療意義，而臨床中濕、熱、瘀常共同為病，發(fā)展為濕熱瘀滯證。然不論此三種病理因素孰輕孰重，大黃清熱瀉火、逐瘀通經(jīng)、利濕祛濁的功效均可著眼于本病發(fā)生的病因病機(jī)，有針對性的對“濕、熱、瘀”進(jìn)行治療?，F(xiàn)將其總結(jié)如下，以期更好的指導(dǎo)CP的治療實(shí)踐。

4.1 大黃善瀉精室邪熱

“熱者寒之”，即溫?zé)嵝再|(zhì)的疾病需以清熱為相關(guān)治法，或清熱瀉火、清熱解毒、清熱涼血等，大黃味苦，氣香，性寒涼，善入氣分以降腸胃實(shí)熱，亦可入血，善止吐衄，以清血分邪熱[26]。張錫純言其乃“解瘡瘍熱毒之特效藥”惟其解毒之力可知。仲景之大小承氣湯皆以大黃為瀉熱良藥故也，然前列腺歸屬精室，《景岳全書·火證》曰“凡火之為病，其在外者，必見于皮肉筋骨；其在內(nèi)者，必見于臟腑九竅”，精室之熱常蘊(yùn)于內(nèi)，又可因五志過極，氣機(jī)郁滯,郁而化火，可使前列腺部經(jīng)氣凝滯，而出現(xiàn)郁熱之癥。再者，飲食積滯等化火內(nèi)郁，下襲精室，致精室失用亦可發(fā)病，表現(xiàn)為以尿道灼熱，小便黃赤短澀，伴小腹、會(huì)陰部灼痛感等為主的下尿路癥狀。

以生大黃為主藥，治療本型CP者頗多。曾慶琪教授常將生大黃與龍骨、牡蠣等鎮(zhèn)攝之品合用，治療本病熱邪較盛且伴疼痛明顯者，言其對中樞神經(jīng)有一致的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，對于反復(fù)發(fā)作的CP患者尤宜[27]；崔學(xué)教教授治療氣郁日久化熱，熱灼水道，而導(dǎo)致的尿頻、尿急等，亦重視生大黃的應(yīng)用，認(rèn)為“皆火盛水不得寧”[28]。而大黃不僅能降火，現(xiàn)代藥理研究表明，大黃的抗菌作用對于慢性細(xì)菌性前列腺炎常見病原體感染也有一定效果，而對于細(xì)菌感染表現(xiàn)出的熱癥，亦可酌情加黃柏、虎杖等增其瀉熱之力。臨床中也有醫(yī)家以“熱毒”“瘡瘍”論之，宗清熱解毒治法，用藥如大黃牡丹湯加減或仙方活命飲加減等，皆重視大黃的臨床應(yīng)用[29-30]。此外以經(jīng)方大柴胡湯為主治療CP屬熱盛者，亦言大黃以清熱解毒之力為佳，配合柴胡、黃芩等和解少陽，以使火毒得消，三焦清利[31]；清代名醫(yī)鄭欽安則主張運(yùn)用附子瀉心湯來治療CP引起的下尿路癥狀，以方中黃芩、黃連、大黃瀉無形之伏熱，又用附子固根蒂而追元陽，寒熱虛實(shí)互用，化敗精而解熱毒。

4.2 大黃善逐精室瘀血

外感六淫或七情、飲食內(nèi)傷，可致病邪循肝經(jīng)下注，結(jié)于精室，化熱生毒，傷及血分而成瘀，致精室不通，此即王清任“熱毒之邪在內(nèi)燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”之理，而久坐等也可使局部氣血不利引起精室瘀阻，濕熱常趁機(jī)而入，壅塞氣機(jī)，而表現(xiàn)為以血瘀癥狀為主的濕熱瘀滯證型?；颊叨嘁韵赂共?、會(huì)陰區(qū)、腰骶部等部位疼痛不適，痛如針刺、痛有定處等癥狀為主訴就診，觀其脈癥，濕熱之象亦可有之，然不及瘀血之重，常兼見唇舌暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑等。

大黃為治療瘀血證的常用藥，伍以諸活血之品可治療瘀血證。本經(jīng)有其“主下淤血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚”的相關(guān)論述，《名醫(yī)別錄》亦言其主“女子寒血閉脹，小腹痛，諸老血留結(jié)”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明大黃有改善微循環(huán)、增加血容量的作用[32]。作為逐瘀之主藥，大黃的靈活應(yīng)用對于濕熱瘀滯以瘀為重的CP患者亦有療效。仲景治療下焦蓄血有桃核承氣湯，治療虛勞干血?jiǎng)t有大黃蟄蟲丸[33]，現(xiàn)代醫(yī)家多有發(fā)揮，國醫(yī)大師張琪治療CP時(shí)，對大黃的應(yīng)用有獨(dú)到見解，擅用大黃、桃仁藥對，遵仲師桃核承氣湯之意，活血化瘀、通利泄熱、而利水道，每與薏苡附子敗醬散合用效佳[34]；王權(quán)勝教授另辟蹊徑，以大黃蟄蟲丸為基礎(chǔ)方，治療本病濕熱瘀滯型而以瘀血癥狀為重者，認(rèn)為該病雖為久虛致瘀，但由于瘀血阻滯、新血不生，亦可導(dǎo)致瘀久致勞，形成相互影響的惡性循環(huán)[35]。此外，孫自學(xué)教授則將“濕熱膠結(jié)，有形之邪阻礙氣機(jī)，血運(yùn)不暢，導(dǎo)致血瘀”作為CP發(fā)病的主要病機(jī)，濕熱瘀常交織為病，致本病病因病機(jī)漸趨復(fù)雜，在瘀血癥狀較重的濕熱瘀滯型患者中，亦常將大黃與黃柏合為主藥，兼以清熱燥濕，同時(shí)側(cè)重配伍紅花、丹參、乳香等活血之品，輔佐大黃祛瘀生新、以通止痛[36]。

4.3 大黃善導(dǎo)精室濕濁

“濕性趨下”“傷于濕者，下先受之”，即強(qiáng)調(diào)濕邪的致病特點(diǎn)。在CP的發(fā)病中，以濕濁為重者不在少數(shù)，而其中多夾熱、夾瘀等。蓋男性前列腺位居下焦，外感濕邪，或脾胃運(yùn)化不及，日久生濕，下注為患。此外，濕乃陰邪，質(zhì)重濁黏膩，也可妨礙脾胃之功能，形成惡性循環(huán)。不僅如此，困于下焦之濕濁?？膳c熱搏結(jié)，影響局部氣血運(yùn)行，生成瘀血等病理產(chǎn)物。臨床表現(xiàn)為小腹部、會(huì)陰、睪丸等墜脹不適，陰囊潮濕，小便頻而混濁，舌暗有瘀斑等局部癥狀，伴身體困重，潮熱，汗多而質(zhì)黏等全身表現(xiàn)，總以濕重而熱、瘀之邪尚輕，故需以治濕為要。

大黃者，《中藥學(xué)》[37]教材并未明確其“利濕祛濁”之效，然《本草綱目》謂其治“小便淋瀝”，《景岳全書》中亦言其“通水道，退濕熱”。仲景之茵陳蒿湯、己椒藶黃丸等皆以其沉降之性，利小便而祛濁邪[38-39]；傅青主之利火湯，以大黃為君，輔以茯苓、白術(shù)等滲利濕濁，治療“黑帶下”[40]。可見，大黃利濕祛濁之效并非無中生有。當(dāng)代醫(yī)家遵古人之意，在CP的治療上多有創(chuàng)新。如高惠然教授認(rèn)為本病大多合并有不同程度的濕熱表現(xiàn)，以大黃之利水降濁之性，輔以滑石、土茯苓等以增其利小便之性，導(dǎo)濁邪而出，對于濕重?zé)彷p者較為適用[41]；譚新華教授在本證的論治中亦強(qiáng)調(diào)分濕熱孰輕孰重的重要性，對于濕重者，慣以二妙散為基礎(chǔ)方，行燥濕導(dǎo)熱之效，且增大黃、牛膝等以泄?jié)?，能使藥力直達(dá)病所[42]。此外，基于“腦-心-腎-精室”軸的用藥特色，郭軍教授活用大黃利濕祛濁之效，秉“整體與局部相結(jié)合”之意[16]，創(chuàng)“連翹-蓮子心-大黃”組合，以連翹醒腦開竅，蓮子心清心瀉火，大黃直趨下焦之精室，導(dǎo)濕熱濁瘀由二便而出。由此可見，對大黃的認(rèn)識，不可拘泥于教材之功效，而應(yīng)推陳出新，在臨床實(shí)踐中挖掘其特色，豐富本證的治療，亦被當(dāng)代眾多醫(yī)家所認(rèn)同。

5 小結(jié)

綜上，濕、熱、瘀常相互為病，致精室失用，發(fā)為精濁?；凇案酝橛谩边@一理論，大黃沉降之性可入精室，行清熱瀉火、逐瘀通經(jīng)及利濕祛濁之效，以使陰器通利，精室暢達(dá)。大黃與活血化瘀藥、利尿通淋藥、清熱瀉火藥等的靈活配伍，結(jié)合其自身特性，選用適合的炮制方式以及煎煮方法，對于不同程度的濕熱瘀滯型CP患者均有一定的治療作用。此外，在中醫(yī)“心身同調(diào)、整體與局部同治”辨治特色的基礎(chǔ)上[16，43]，以大黃為主藥，在以邪熱、濕濁、瘀血為病理因素的其他男科疾病亦值得深入挖掘。