郭崢 劉璐佳 侯一鳴 司秀影 梁嫄 潘光霞 王有鵬

寒地是指中國北疆高寒地區(qū)，主要分布于遼寧、吉林、黑龍江及內(nèi)蒙古等地，具有緯度高、冬季漫長、氣候嚴(yán)寒、溫差大等顯著特點(diǎn)，冬季冰凍期長達(dá)數(shù)月，最低氣溫?？蛇_(dá)零下30℃以下。寒地獨(dú)特的地域環(huán)境促使人們形成了特殊的衣食起居習(xí)慣，飲食多喜肥甘濃咸，起居注重保暖。寒地氣候環(huán)境和生活飲食習(xí)慣致使兒童在發(fā)病、治療用藥上具有顯著特點(diǎn)[1]，明顯有別于其他地區(qū)。同時(shí)經(jīng)過幾代寒地兒科醫(yī)家勤奮耕耘、總結(jié)凝練，已經(jīng)形成了較為系統(tǒng)全面的寒地兒科學(xué)術(shù)思想體系。

1 寒地兒科疾病特點(diǎn)

小兒具有其獨(dú)特的生理、病理特點(diǎn)，長期居住于東北寒地，受氣候、飲食、生活起居等的影響，在多發(fā)病與發(fā)病證型上與其他地域具有較大差異，從而形成了北方寒地兒科的疾病譜與發(fā)病特點(diǎn)，主要?dú)w納為以下幾類。

1.1 虛寒性疾病多發(fā)

寒地四季分明，冬季漫長，寒風(fēng)凜冽，以寒邪居多，兒童長期處于嚴(yán)寒環(huán)境，易于感觸寒邪。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，抗御外邪的能力低下，則更易為寒邪所侵而發(fā)寒性疾病。寒為陰邪，寒性凝滯，最易損傷陽氣，陽氣受損，失其溫煦氣化之用，則會(huì)出現(xiàn)虛寒之證，而小兒長期感寒，且肺脾腎三臟常不足，日久必然傷陽導(dǎo)致虛寒性疾病，其中以肺系、脾系、心腎系虛寒性疾病為著。

小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外功能不固，對(duì)環(huán)境適應(yīng)能力及抗御能力均較差，加之小兒寒熱不能自調(diào)，家長護(hù)養(yǎng)不當(dāng)，寒邪從口鼻或皮毛而入，客犯肺系而發(fā)寒性疾病[2]，如感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘等。寒邪收引凝滯，肌表失疏，衛(wèi)陽被郁不得宣泄，可見惡寒發(fā)熱、頭身疼痛之證；寒邪入侵口鼻咽喉諸竅，清竅不利，可見鼻塞、流涕、咽痛等證；寒邪束肺，肺氣失宣，水道不通，可見痰飲喘咳之證。然寒邪易傷陽氣，小兒久病遷延，必由實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜，如咳嗽后期、哮喘緩解期均易出現(xiàn)氣虛或陽虛的虛寒之證。同時(shí)寒地小兒多發(fā)反復(fù)呼吸道感染疾病，此皆由于正虛衛(wèi)表不固所致。小兒脾常不足，發(fā)育未臻完善，寒邪損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失司，故寒地小兒脾胃病頗多且以寒證常見，如寒邪所致的嘔吐、腹痛、泄瀉等。若小兒寒邪久居，損傷陽氣，可出現(xiàn)虛寒性脾系疾病，如脾胃虛寒之嘔吐、腹痛，脾腎陽虛之泄瀉等。小兒腎常不足，寒邪易于傷及小兒腎陽，腎陽不足則下焦閉藏失司，水液代謝失常，日久則下元虛寒，從而發(fā)生虛寒性腎系疾病，如水腫、遺尿、尿頻等。外邪侵襲，損傷心陽，病久遷延致使心陽不振，出現(xiàn)心悸、氣短、多汗、畏寒等癥，兒童易患病毒性心肌炎，以心陽虛衰證型常見。

1.2 外寒內(nèi)熱型疾病多發(fā)

寒地小兒易感寒邪，常患寒性疾病，然小兒多嗜食肥甘厚咸，內(nèi)蘊(yùn)濕熱，且小兒體屬純陽，所患熱病最多，感邪之后，易于化熱，故寒地兒科外寒內(nèi)熱型疾病尤為多發(fā)。清代醫(yī)家程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中談到“其人素有郁熱，而外為風(fēng)寒束之，熱在內(nèi)而寒在外，諺云寒包火是也”[3]，此即指若機(jī)體平素內(nèi)有郁熱，而又復(fù)感風(fēng)寒外邪，風(fēng)寒之邪外束肌表，火熱之邪蘊(yùn)積于內(nèi)，難以發(fā)越于外，則易形成外寒內(nèi)熱之證，并形象的稱為“寒包火”證。肺為華蓋，亦為嬌臟，最易為風(fēng)寒之邪所侵，且寒地小兒素體多有蘊(yùn)熱，患病后易于入里化熱，因此，外寒內(nèi)熱證在小兒肺系疾病中尤其常見，如感冒、咳嗽、哮喘等。

寒地小兒由于飲食、起居等特點(diǎn)容易蘊(yùn)熱于里，外感初期多以風(fēng)寒為主，風(fēng)寒在外，郁熱在里，形成外寒內(nèi)熱型感冒，常表現(xiàn)為發(fā)熱與惡寒并重、不汗出、煩躁等[4]。小兒肺常不足，不耐寒熱，外寒、內(nèi)熱兩因相合發(fā)病，易傷肺致咳。另外，小兒感邪易于陽氣閉郁，入里化熱，若此時(shí)暴受寒涼，寒邪外束，則也易形成外寒內(nèi)熱證，出現(xiàn)咳喘、痰咳等癥。正如《臨證指南醫(yī)案》中所說“春月暴暖忽冷，先受溫邪，繼為冷束，咳嗽痰喘最多”[5]。在北方冬春季節(jié)，小兒外寒內(nèi)熱型哮喘較為多見。寒地氣候嚴(yán)寒，小兒抵御外邪能力不足，加之護(hù)養(yǎng)不當(dāng)，易于外感風(fēng)寒之邪，形成風(fēng)寒束表之證。內(nèi)熱常因寒邪閉郁陽氣，入里化熱，或素體痰熱內(nèi)蘊(yùn)，為外邪引動(dòng)而誘發(fā)。故常表現(xiàn)為外有風(fēng)寒束表之證，內(nèi)有痰熱蘊(yùn)肺之候，出現(xiàn)惡寒怕冷、頭身疼痛、鼻塞流清涕等外寒證與熱勢(shì)較高、口渴引飲、咳黃色黏稠痰、便秘等內(nèi)熱證并存的臨床表現(xiàn)。尤其多見于寒性哮喘未得到有效治療，病邪入里化熱而形成寒熱夾雜證。

1.3 濕熱型疾病多發(fā)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及物質(zhì)水平的提高，寒地兒童濕熱型疾病發(fā)病率逐漸增多。該地區(qū)小兒飲食多肥甘厚咸，起居衣著過于溫暖，加之小兒脾胃素虛，飲食不知自節(jié)，脾胃無力運(yùn)化水濕，則濕熱內(nèi)生?；蛴尚和飧泻埃w延失治，表寒入里化熱，與體內(nèi)濕熱相合而導(dǎo)致濕熱型疾病。故寒地兒童易患濕熱型疾病，如泄瀉、嘔吐、積滯、濕疹等。

小兒泄瀉是兒童最常見的疾病之一，寒地尤以濕熱證多見。小兒臟腑嬌弱，冷暖護(hù)理失宜，衛(wèi)外功能不足，易為外邪侵襲而發(fā)為本病，外感濕邪常與熱邪相合，損傷脾胃升降功能，水谷不分，混雜而下出現(xiàn)濕熱泄瀉。臨床常以起病急驟、瀉下急迫、量多次頻，舌質(zhì)紅、苔黃膩為特征。嘔吐、積滯也皆為兒童常見的脾胃系疾病，由于當(dāng)今小兒飲食特點(diǎn)以及養(yǎng)護(hù)不當(dāng)，濕熱證型均頗為常見，其病機(jī)總不離濕熱之邪阻礙脾胃運(yùn)化功能。脾胃失于和降，衛(wèi)氣上逆則發(fā)病于上出現(xiàn)嘔吐之證；脾胃虛弱，運(yùn)化不及，乳食停聚中焦則出現(xiàn)積滯之證；脾胃升降失司，水谷混雜于下則出現(xiàn)腹瀉。濕疹是兒科的常見病與多發(fā)病，其發(fā)病多與飲食、外部刺激相關(guān)。小兒先天稟賦不足，后天脾胃運(yùn)化失職，內(nèi)為濕熱所蘊(yùn)，外為風(fēng)濕熱邪所侵而發(fā)為本病，以皮膚紅斑、丘疹、糜爛、滲出伴劇烈瘙癢為特征[6]，常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。

2 寒地兒科治法用藥特色

經(jīng)歷數(shù)代醫(yī)家的實(shí)踐，寒地兒科形成了有別于其他兒科學(xué)術(shù)流派的治法用藥特色，寒地醫(yī)家尤其重視寒地特殊的氣候環(huán)境以及生活飲食習(xí)慣對(duì)小兒疾病的影響，治療上充分結(jié)合寒地地域特征以及小兒生理病理特點(diǎn)，因人因地因時(shí)制宜，從醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)角度全面診治疾病。同時(shí)還認(rèn)為體質(zhì)因素是疾病的重要影響因素，在寒地特殊的環(huán)境下，小兒偏頗體質(zhì)的形成也具有顯著特點(diǎn)，要充分認(rèn)識(shí)到體質(zhì)與疾病的關(guān)系，把調(diào)體治病防病作為重要的治療原則。現(xiàn)將具體內(nèi)容介紹如下。

2.1 用藥平和，倡清靈之劑，少用質(zhì)重峻烈之品

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，患病多感邪不深，病情輕淺，治療必須明辨審慎，用藥平和?；疾『笠滋撘讓?shí)，易寒易熱，變化迅速，必須抓住時(shí)機(jī)，及時(shí)采取有效措施，切莫貽誤，而用藥力求輕巧靈活，倡用清靈之劑即可奏效，最忌濫用峻藥重劑以圖速效[7]。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》中所指出“微苦以清降，微辛以宣通”，其用藥關(guān)鍵在于一微字。小兒臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，易趨康復(fù)，機(jī)體對(duì)藥物的作用反應(yīng)靈敏，故應(yīng)明確掌握兒童用藥劑量，遵循“以平為期而不可過”的原則，不可過劑。同時(shí)要注意治療時(shí)機(jī)、法度，如《幼科集要》所說“小兒勿服輕藥，藥性偏，易損萌芽之沖和；小兒勿多服藥，多服耗散真氣”，應(yīng)以中和為要。若病情深重復(fù)雜，實(shí)須運(yùn)用質(zhì)重峻烈之品，更應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥劑量，中病即止，兼以固護(hù)脾胃以防損傷臟腑及正氣。寒地兒科名醫(yī)鄒德琛治療小兒諸疾提倡清靈即顯效，常用平和之品，其喜用桑葉、菊花、荊芥、紫蘇、前胡、薄荷等質(zhì)輕宣透藥物治療小兒外感發(fā)熱；用麻黃、杏仁、桔梗、款冬花、紫菀、貝母等治療小兒咳喘疾病[8]；用黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、炮姜、胡黃連、炙甘草等治療脾胃疾病。在治療小兒便秘時(shí)，多用白術(shù)、杏仁、決明子等健脾運(yùn)脾，潤腸導(dǎo)滯藥物，少用大黃、芒硝等攻下之品，認(rèn)為小兒便秘與成人差異較大，通過運(yùn)脾消導(dǎo)之法治療便可取得滿意療效，不必盡用苦寒攻下藥物[9]。攻下通便之法，雖能立即顯效，但易耗傷陰液，損及脾胃，即使運(yùn)用，用量也不宜過大，更需時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病情，視病情而及時(shí)調(diào)整藥物及用量以防傷正。

2.2 顧護(hù)脾胃，重在健運(yùn)而非補(bǔ)益

脾胃乃后天之本，氣血生化之源，尤其小兒脾常不足，脾系疾病多發(fā)，且其他疾病容易導(dǎo)致脾胃受損，正氣不足，故調(diào)理脾胃，扶正培本是兒科治療中的重中之重。寒地醫(yī)家不僅治療嘔吐、厭食、腹瀉、腹痛等脾系疾病從脾胃論治，而且認(rèn)為在其他疾病治療中也應(yīng)時(shí)時(shí)注重固護(hù)脾胃，把調(diào)理脾胃作為治療疾病、預(yù)防疾病的重要手段[11]。在疾病治療后期，慮其久病傷及正氣而多以補(bǔ)脾扶正為主。在用藥上多選擇藥性平和之品，少用攻伐，以防損傷小兒稚嫩之脾胃，在疾病治療始終，均注重調(diào)護(hù)脾胃，以健脾運(yùn)脾為要。寒地小兒受飲食環(huán)境影響，長時(shí)間恣食肥甘厚味，脾胃受困，失于運(yùn)化，其主要病機(jī)在于脾失健運(yùn)而非脾胃虛損，治療當(dāng)以恢復(fù)小兒脾主運(yùn)化的生理功能為目的，多運(yùn)用健脾運(yùn)脾之藥，如白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、砂仁之類，而單純補(bǔ)脾則有助熱生變和礙胃減納的弊端，故治療重在健運(yùn)而非補(bǔ)益[10]。

2.3 三辨結(jié)合，立溫膽合方治濕熱病

寒地兒科醫(yī)家在疾病診治中注重整體觀念，推崇“三辨思想”，即辨體、辨病、辨證三者結(jié)合運(yùn)用[11]。一要注重體質(zhì)辨別：寒地具有氣候嚴(yán)寒，兒童飲食多喜肥甘厚咸、起居養(yǎng)護(hù)過于溫暖等地域特點(diǎn)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，體質(zhì)發(fā)生了巨大變化，以濕熱體質(zhì)多見，而小兒疾病的發(fā)生常與體質(zhì)因素密切相關(guān)，故辨兒童體質(zhì)為疾病的防治以及預(yù)后提供了思路與依據(jù)。二是注重兒童疾病辨別：寒地兒童有虛寒性疾病多發(fā)、外寒內(nèi)熱型疾病常見及濕熱型疾病多發(fā)這三大發(fā)病特點(diǎn)，診療時(shí)要進(jìn)行疾病類型辨別，掌握疾病的發(fā)病特點(diǎn)及傳變規(guī)律，在明確診斷后盡早按照治療原則進(jìn)行診治，在治療過程中做到早期預(yù)防及治療調(diào)護(hù)。三是要病證結(jié)合，隨證治之：根據(jù)兒童患病特點(diǎn)以及具體臨床表現(xiàn)，隨證加減用藥，使理、法、方、藥相合。

寒地兒科濕熱型病證多發(fā)，基于寒地兒童特點(diǎn)以及濕熱病臨床特點(diǎn)，寒地兒科醫(yī)家提出將分消走泄法運(yùn)用于寒地兒科濕熱型疾病中，并創(chuàng)新性的提出了一系列溫膽湯合方，療效顯著。分消走泄法是治療濕熱病的代表方法之一，由清代溫病大家葉天士提出，用于治療濕熱邪氣留戀三焦氣分之證。后世醫(yī)家多有發(fā)揮運(yùn)用，此法不僅適用于濕熱外感所致疾病的治療，但凡內(nèi)傷雜病中由痰飲水濕所引起的疾患皆可守其法而變通用之[12]。分消走泄是指運(yùn)用祛濕行氣的藥物，通過開上、暢中、滲下等方式因勢(shì)利導(dǎo)[13]，使彌漫于三焦?jié)駸嵝皻夥值蓝?，泄出體外。濕為有形陰邪，熱為無形陽邪，濕熱相合，如油入面，難解難分，阻礙氣機(jī)，閉塞三焦，纏綿難愈。治療更如抽絲剝繭，難以速效且難以兩全，而分消走泄法正是根據(jù)濕熱病復(fù)雜的病因病機(jī)進(jìn)行立法論治。醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》中確立了“方證”體系，對(duì)患者從整體進(jìn)行辨證論治而處方用藥，并依據(jù)證候特征與病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行合方施藥[12]。寒地醫(yī)家將三辨思想即辨病、辨證、辨體相結(jié)合而運(yùn)用，同時(shí)推崇仲景“合方理論”，深諳國醫(yī)大師張琪“合方治病”的思想，創(chuàng)制出一系列療效確切的溫膽湯合方。用溫膽湯合瀉白散治療痰熱較盛的咳嗽、肺炎等肺系疾??；用溫膽湯合枳術(shù)丸治療濕熱型小兒厭食、積滯、腹痛、便秘等脾系疾??；用溫膽湯合菖蒲郁金湯治療兒童抽動(dòng)穢語綜合征、注意力缺陷多動(dòng)癥等肝系疾?。挥脺啬憸蠈?dǎo)赤湯治療小兒濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致的夜啼、口瘡等心系疾??；用溫膽湯合五苓散治療小兒遺尿、腎病綜合征等腎系疾??；用溫膽湯合薏苡竹葉散治療小兒濕熱類雜病，如濕疹、手足口病、汗皰疹等。

2.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，尤重預(yù)防調(diào)護(hù)

寒地眾醫(yī)家診療疾病不僅注重中醫(yī)中藥的運(yùn)用，而且非常重視飲食、生活起居、情志等方面的預(yù)防調(diào)護(hù)，尤其強(qiáng)調(diào)小兒疾患治當(dāng)遵循“三分治，七分養(yǎng)”的觀點(diǎn)。當(dāng)今寒地小兒飲食多肥甘厚膩，體質(zhì)多偏于濕熱，濕熱型疾病多發(fā)，故調(diào)控飲食是治療預(yù)防此類疾病的重要措施，尤其是對(duì)于過敏性疾病、脾系疾病以及肥胖癥患兒。受寒地嚴(yán)寒氣候影響，小兒感冒、咳嗽、哮喘等肺系疾病高發(fā)，治療上特別注重此類患兒的起居養(yǎng)護(hù)，如調(diào)整適宜的室內(nèi)溫度與濕度、保持環(huán)境干凈整潔、遠(yuǎn)離過敏原、盡量不去公共場(chǎng)所，長期反復(fù)發(fā)作者可在嚴(yán)寒冬季去南方調(diào)養(yǎng)數(shù)月，往往可以達(dá)到事半功倍的效果。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變以及電子產(chǎn)品的普及等，兒童情志相關(guān)疾病發(fā)病率逐年增高，寒地醫(yī)家主張辨證施藥的同時(shí)應(yīng)結(jié)合傳統(tǒng)的心理疏導(dǎo)方法，如言語開導(dǎo)法、情志相勝法等等，重視其情志調(diào)攝、教育修養(yǎng)以及非言語技術(shù)的運(yùn)用，另外仍可配合運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的兒童行為矯正、游戲療法等非言語治療技術(shù)[14]。