方 金

阿片類藥物是中、重度癌痛治療的首選藥物，其常見的不良反應(yīng)有便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈以及呼吸抑制等，其中便秘的發(fā)生率高達(dá)90%～100%[1]，此類型的便秘在臨床中被稱為阿片類藥物相關(guān)性便秘(opioid-induced constipation，OIC)。該并發(fā)癥可以發(fā)生于阿片類藥物治療的全過程，嚴(yán)重影響患者的鎮(zhèn)痛效果及生活質(zhì)量?，F(xiàn)將近幾年來OIC的護(hù)理干預(yù)綜述如下，以期為臨床護(hù)理工作提供依據(jù)。

1 OIC發(fā)生機(jī)制及診斷標(biāo)準(zhǔn)

阿片受體廣泛分布在神經(jīng)系統(tǒng)，其在腦內(nèi)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)密度高，這些結(jié)構(gòu)與痛覺的整合及感受有關(guān)。阿片類藥物跟阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，使胃腸道內(nèi)平滑肌痙攣，延緩胃排空，抑制小腸及大腸的推動性蠕動，增加液體的吸收，從而導(dǎo)致糞便干結(jié)、大便變形、排便費(fèi)力、排便不盡感及腹脹[2]。美國多學(xué)科工作組制定的 OIC 診斷標(biāo)準(zhǔn)為：使用阿片類藥物超過1周，每周自主排便少于3次，排便困難，排便不盡，大便干結(jié)[3]。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 心理護(hù)理

癌痛患者受疾病及疼痛的影響多有焦慮、悲觀等不良情緒[4]，阿片類藥物伴隨的便秘?zé)o疑會加重患者的不良情緒，嚴(yán)重影響患者服藥依從性及生活質(zhì)量[5]，因此對患者的心理護(hù)理尤為重要。在患者服用阿片類藥物前，向患者講解阿片類藥物鎮(zhèn)痛的機(jī)制、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以及預(yù)防和處理不良反應(yīng)的措施，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥的必要性。每日主動與患者溝通，鼓勵(lì)患者主動及時(shí)告知服藥后的不適癥狀，對患者出現(xiàn)的問題及時(shí)處理，減輕其焦慮情緒。關(guān)心愛護(hù)患者，關(guān)注患者的病情及心理變化，幫助患者建立與疾病作斗爭的頑強(qiáng)信念，提高患者的治療依從性。

2.2 飲食指導(dǎo)

指導(dǎo)患者避免進(jìn)食辣椒、洋蔥、大蒜、胡椒等辛辣、刺激性食物；鼓勵(lì)患者多飲水，晨起空腹飲水300～500 mL，每日飲水量超過1 800 mL[6]；指導(dǎo)患者多進(jìn)食韭菜、芹菜、菠菜、白菜、紅薯等富含膳食纖維的食物，膳食纖維可松弛肌張力而不與阿片類受體結(jié)合，能有效緩解便秘，且不影響阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果[7]，鼓勵(lì)患者每日進(jìn)食適量新鮮水果，如蘋果、香蕉、梨、獼猴桃、火龍果等，能加強(qiáng)腸道蠕動，促進(jìn)排便。廖彬等[8]提出，橄欖油中不飽和脂肪酸含量超過80%，不飽和脂肪酸可刺激胰液、膽汁、腸液等大量分泌，增加腸道中的水分，促進(jìn)腸蠕動。每天清晨空腹飲用6g橄欖油，可有效降低OIC的發(fā)生程度。

2.3 生活護(hù)理

為患者提供單獨(dú)隱蔽的排便環(huán)境及充裕的排便時(shí)間，保持心情舒暢，以消除其緊張情緒，利于排便；指導(dǎo)患者建立正常的排便習(xí)慣，選擇一個(gè)適合自己的排便時(shí)間，理想的時(shí)間是飯后(早餐后最佳)，因?yàn)檫M(jìn)餐后胃腸道反射最強(qiáng)，腸蠕動加快，有利于排便，此時(shí)不管有無便意，都要固定在此時(shí)間排便，長期堅(jiān)持，就會形成定時(shí)排便的條件反射。指導(dǎo)患者選取適宜的排便姿勢，有研究[9]表明，最佳的排便姿勢即蹲姿或坐姿，通常身體前傾與地面夾角的角度越小，排便就越順暢。還有報(bào)道稱咳嗽法有利于排便[10]，患者取坐姿或蹲姿，一邊用力排便一邊盡力咳嗽，咳嗽能增加腹壓，有利于大便排出；還可使用大腿互壓法[10]幫助排便,即患者取坐姿，排便時(shí)將左腿壓在右腿上，1 min后交換，如此循環(huán)，通過增加腹壓促進(jìn)腸蠕動加快,促進(jìn)排便。同時(shí)，指導(dǎo)患者平時(shí)多做提肛運(yùn)動，鍛煉盆底肌，按摩骨盆穴位，促進(jìn)局部血液循環(huán)，對OIC效果較好[11]。姚真等[12]提出，睡前使用40℃的溫水泡腳15～20 min，能刺激足底小腸、結(jié)腸、肛門反射區(qū)的血液循環(huán)，從而促進(jìn)腸道蠕動，有利于排便。

2.4 藥物干預(yù)

2.4.1 緩瀉劑

滲透性瀉藥如乳果糖通過口服吸收后，可在腸道內(nèi)形成高滲狀態(tài)，吸收水分，增加大便體積，促進(jìn)腸蠕動，同時(shí)，乳果糖在結(jié)腸內(nèi)分解乳酸和乙醇，有利于益生菌生長，促進(jìn)排便[13]；潤滑性瀉藥如液體石蠟、甘油等通過潤滑腸壁、軟化糞便，從而使糞便易于排出；刺激性瀉藥包括酚酞、蓖麻油等，通過刺激腸神經(jīng)，刺激腸蠕動，從而促進(jìn)排便[14]。采用開塞露進(jìn)行保留灌腸，可軟化糞便，促進(jìn)排出，對阿片類藥物相關(guān)性便秘有明顯效果[15]。

2.4.2 促動力藥

甲氧氯普胺及多潘立酮等促動力藥主要通過促進(jìn)胃動力來增加腸道蠕動，有利于排便。護(hù)士應(yīng)做好用藥宣教，告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，加強(qiáng)用藥監(jiān)測護(hù)理，防止出現(xiàn)甲氧氯普胺用藥后突發(fā)舌根發(fā)硬、頭部傾斜等錐體外系反應(yīng)[16]。

2.4.3 微生物制劑

乳酸桿菌、雙歧桿菌、枯草桿菌等通過改善腸道菌群失調(diào)，維持腸道微生態(tài)平衡，促進(jìn)腸道蠕動，改善便秘。常與瀉藥共用，促進(jìn)排便[17]。

2.4.4 阿片受體拮抗劑

甲基納曲酮、納絡(luò)酮緩釋劑等阿片受體拮抗劑可直接與胃腸道的阿片受體結(jié)合起效，亦可經(jīng)血液分布全身與阿片受體結(jié)合，可治療阿片類藥物的胃腸道副作用，緩解阿片類藥物相關(guān)性便秘，而不影響阿片類藥物的中樞鎮(zhèn)痛作用[18]。

2.5 中醫(yī)干預(yù)

傳統(tǒng)中醫(yī)研究顯示，中藥、針灸、按摩、耳穴貼壓及艾灸對OIC有一定的緩解作用。有研究[19]表明, 增液承氣湯有滋陰增液、通便泄熱的作用，增液承氣湯能明顯改善惡性腫瘤患者阿片類藥物引起的便秘。黃龍湯有攻下熱結(jié)、補(bǔ)氣養(yǎng)血的功效，有“寓瀉于補(bǔ),以補(bǔ)藥之體,作瀉藥之用”的特點(diǎn), 主治氣陰不足、熱結(jié)里實(shí)便秘。針灸常用穴位有天樞、中脘、支溝、足三里,1次/d，每次15～20 min，有加快胃排空，促進(jìn)腸道蠕動之功效[20]。同時(shí)，可輔以腹部按摩，以升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸的順序按摩腹部，重復(fù)100次；按揉支溝穴、合谷穴、天樞穴、大橫穴、三陰交穴等，以穴位出現(xiàn)酸麻脹感為度。通過按摩產(chǎn)生的機(jī)械性摩擦，可增強(qiáng)腸道血運(yùn)循環(huán)，豐富腸道黏膜神經(jīng)營養(yǎng)供給[21]。再者，可以實(shí)施耳穴貼壓，指導(dǎo)患者選取主穴皮質(zhì)下、腦干、腹、大腸等穴位[22]，每日于早、中、晚、睡前自行按壓4次，以感覺酸脹痛為度，每次2 min[23]。此方法安全有效，簡單易行，便于患者長期堅(jiān)持。艾灸治療便秘與艾葉溫陽補(bǔ)虛、調(diào)節(jié)氣血有關(guān)[24]。選取足三里、三陰交、關(guān)元穴位，在距離穴位1.5～3.0 cm處，點(diǎn)燃1根艾條進(jìn)行艾灸，以局部感到溫?zé)岣袩o灼痛為宜[25]。

3 小結(jié)

OIC貫穿于阿片類藥物治療全程，通過心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、生活護(hù)理、藥物干預(yù)、中醫(yī)治療等干預(yù)，可有效緩解OIC，提高患者生活質(zhì)量。