何凱立 宋 濤 唐惠紅 駱燕鳴 譚青云 羅少霞

肺結(jié)核是指在結(jié)核分枝桿菌感染的基礎(chǔ)上引起的肺部感染慢性疾病，其具有傳染性強、病程長及復(fù)發(fā)率高等特點，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱、咳嗽、胸痛呼吸障礙等癥狀，若不及時有效治療，將會嚴重干擾患者工作和日常生活，甚至威脅患者生命安全和公共社會安全[1]。目前臨床上治療肺結(jié)核的主要手段為化學(xué)藥物治療[2]。然而部分結(jié)核患者，因其流動性大、文化程度低等因素，往往對疾病認知程度差，治療依從性低，進而導(dǎo)致患者服藥不規(guī)律，影響治療效果[3]。有研究[4]表明，積極臨床護理干預(yù)可有效提高流動人口慢性疾病的治療依從性。而團體認知行為治療[5]是指在團體效應(yīng)下結(jié)合認知行為理念引導(dǎo)患者產(chǎn)生情緒、行為等改變的心理療法。目前團體認知行為治療已被應(yīng)用于臨床護理工作[6]，但在肺結(jié)核流動人口中的研究相對較少，因此本研究將團體認知行為治療應(yīng)用于肺結(jié)核流動人口，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1-12月我院確診登記的初治肺結(jié)核患者174例，入選標準：①符合肺結(jié)核診斷標準[7]；②認知能力正常，能正常溝通交流；③在轄區(qū)內(nèi)暫住3個月以上或欲在本地居住3個月以上的非本地戶籍者；④初次診治為肺結(jié)核，且未行相關(guān)治療；⑤患者及家屬知情且同意，自愿參加本研究方案。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②肝、腎基礎(chǔ)代謝等功能嚴重損害者；③旅游、探親及參軍者；④認知功能障礙或精神類疾病患者。采用隨機數(shù)字法將其分為對照組和觀察組，各87例。其中觀察組，男58例，女29例，平均年齡(42.50±5.40)歲；已婚50例，未婚10例，離婚27例；初中及以下文化程度12例，高中39例，大專及以上36例；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)為(22.33±2.50)kg/m2。對照組，男55例，女32例，平均年齡(42.70±4.85)歲；已婚54例，未婚11例及離婚22例；初中及以下文化程度10例，高中37例,大專及以上40例；BMI為(21.88±2.37)kg/m2。2組患者年齡、性別、BMI、文化程度及婚姻狀況等比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，其臨床資料具有可比性。

1.2 方法

2組均給予藥物治療、營養(yǎng)支持及運動療法等一般治療手段。對照組給予常規(guī)護理模式，應(yīng)用健康教育講座、視頻、宣傳手冊及卡片等形式對肺結(jié)核及其治療手段等醫(yī)學(xué)知識進行宣傳教育，提高患者對疾病等的認知和信任程度；通過團體活動、體育訓(xùn)練及心理干預(yù)等措施疏導(dǎo)患者不良情緒，調(diào)查患者家庭情況，輔助經(jīng)濟拮據(jù)者向醫(yī)院和紅十字會等社會福利機構(gòu)申請補助，適當減輕流動人口經(jīng)濟負擔。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上輔以團體認知行為治療護理干預(yù)。具體措施如下。

1.2.1 成立團體認知行為治療護理干預(yù)小組

首先由護士長牽頭成立護理干預(yù)小組，并聯(lián)合團體認知行為療法經(jīng)驗豐富的專家，給予團體認知行為療法護理干預(yù)小組相關(guān)知識培訓(xùn)，小組成員包括1名副主任醫(yī)師和4名具備主管護師以上職稱的高年資護理人員，護理干預(yù)小組主要負責團體認知行為治療干預(yù)的實施。

1.2.2 制定干預(yù)方案并嚴格執(zhí)行

根據(jù)患者確診登記先后順序建立患者小組，每組患者人數(shù)約15例，每名患者均簽署知情同意書，并通過隊長鼓勵、小禮物贈予及免費體檢和檢查等形式激發(fā)患者主觀能動性，每周干預(yù)1次，每次2 h，共干預(yù)8周。

1.2.3 具體干預(yù)內(nèi)容

第1～2次，通過組織派對、室內(nèi)或室外拓展等團建活動，使患者小組成員互相熟悉，建立團隊凝聚力。同時使用視頻、動畫及宣傳手冊等方式普及認知行為治療科學(xué)知識，提高疾病和治療手段認知水平和程度。并介紹認知行為治療模型理念，建立患者對認知行為治療權(quán)威性和有效性的認知，使患者理解自身思維影響心理狀態(tài)、身體和行為反應(yīng)的機理。第3～4次，強調(diào)肺結(jié)核治療原則的重要性，幫助患者找尋不規(guī)律用藥和治療的原因，鼓勵患者自我監(jiān)督用藥，并建立組員間互相監(jiān)督機制，要求組員記錄每日用藥情況和感受，并與其他組員分享經(jīng)驗，共同堅持服藥，治療肺結(jié)核。同時輔助患者確立不良情緒的誘因，發(fā)揮團隊和醫(yī)護人員權(quán)威作用，舒緩患者心理負擔，消除負面思維。第5～6次，引導(dǎo)小組成員學(xué)習認知和行為的具體方法和技術(shù)，緩解其被社會歧視、孤立及治療經(jīng)濟壓力等方面的負面情緒，同時發(fā)揮團體作用提高患者用藥依從性和自身健康管理水平；第7～8次，發(fā)揮團隊協(xié)作功能，系統(tǒng)學(xué)習掌握解決問題的途徑、方式和技術(shù)，發(fā)揮主觀能動性，建立患者自我生活目標，并引導(dǎo)患者小組成員積極討論預(yù)防復(fù)發(fā)的方法，加深其記憶和印象。在護理小組的輔助下，發(fā)揮團隊作用，與患者小組成員共同回憶和鞏固團體認知行為治療護理中所學(xué)的技術(shù)要領(lǐng)，邀請患者小組成員分享在學(xué)習和團隊活動中的成長、收獲、憂慮及遺憾，查漏補缺。同時建立微信群，密切關(guān)注患者知識運用和執(zhí)行情況，在團隊及其家屬的幫助下，切實改變錯誤治療理念，建立正確治療觀念并付諸行動，確?；颊哂盟幇踩⒓皶r和有效。

1.3 觀察指標

采用以下量表對患者進行調(diào)查。①患者滿意度。干預(yù)后應(yīng)用護理工作滿意度調(diào)查表[8]評估2組患者滿意程度，該問卷涵蓋環(huán)境與指導(dǎo)、服務(wù)與技術(shù)、愛護與關(guān)心等3個維度。分值越大，表明患者對護理服務(wù)滿意度越高。②用藥依從性。干預(yù)后應(yīng)用服藥依從性量表[9]評估患者用藥依從性，該量表有8個條目，滿分8分，分值越高提示用藥依從性越高。判定標準：0～5分，差；6～7分，中等；8分，好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.791。③生活質(zhì)量。干預(yù)前后應(yīng)用生存質(zhì)量測定表(quality of life questionnaire-core 30, QLQ-C30)[10]評估患者生活質(zhì)量，該量表涵蓋軀體功能、社會功能、角色功能、情緒功能、認知功能等5個維度，共30個條目?？偡?00分，分值越大，提示患者生活質(zhì)量越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.810。由專職護士于調(diào)查前向患者詳細解釋調(diào)查目的，面對面指導(dǎo)和講解問卷中的內(nèi)容，對于閱讀有困難者，由專職護士逐項解釋每個條目的意思和選項，解釋完畢后由患者獨立完成問卷，專職護士不得有傾向性暗示結(jié)果，影響調(diào)查結(jié)果，所有問卷都現(xiàn)場發(fā)放并回收，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者滿意度比較(表1)

表1 2組患者滿意度比較分)

2.2 2組用藥依從性比較(表2)

表2 2組用藥依從性比較 (例)

2.3 2組生活質(zhì)量比較(表3)

表3 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較分)

3 討論

3.1 肺結(jié)核及其護理模式分析

肺結(jié)核具有傳染性強、病程長及治療費用高等特點，主要病理改變?yōu)闈B透性病變、增殖性病變或干酪樣壞死等[11]。目前肺結(jié)核主要通過藥物治療，而肺結(jié)核患者，尤其是流動人口，因其整體文化程度相對較低，經(jīng)濟基礎(chǔ)相對薄弱，且疾病認知和重視程度較低，常常因擅自增減藥物而影響治療效果，極易造成患者耐藥性、反復(fù)發(fā)作或長期感染等臨床癥狀，進而加重患者經(jīng)濟負擔，降低患者治療依從性，甚至導(dǎo)致患者喪失勞動能力而引發(fā)一系列家庭和社會問題[12-13]。因此尋找一種有效的護理模式，提高患者對疾病的認知程度，改善用藥依從性，優(yōu)化患者生活質(zhì)量尤為重要。常規(guī)護理針對性較弱，無法達到理想和預(yù)期的護理效果。團體認知行為治療[14]是一種新型心理護理模式，其可在心理教育、行為、認知及預(yù)防復(fù)發(fā)等四種要素的治療方案體系下有效引導(dǎo)患者發(fā)生認知程度、負面情緒及抵觸行為等方面的改變。

3.2 團體認知行為治療對肺結(jié)核患者治療依從性影響

本研究中觀察組在環(huán)境與指導(dǎo)、愛護與關(guān)心、技術(shù)與護理服務(wù)的滿意度評分及用藥依從性均高于對照組，提示團體認知行為治療能有效改善護理質(zhì)量，提高患者滿意度，提高患者用藥依從性。分析認為，舒適的醫(yī)院環(huán)境、團隊作用及護理人員的人文關(guān)懷和專業(yè)素養(yǎng)可有效改善護理質(zhì)量，提高護理滿意程度。團體認知行為治療可在團隊的作用和輔助下糾正患者對肺結(jié)核藥物的錯誤見解和認知，緩解患者對疾病本身及化學(xué)藥物的恐懼和憂慮[14]。有研究[15]表明，團體認知行為治療中心理教育和疏導(dǎo)方面可有效降低患者病恥感，提高患者疾病和治療認知程度，從而提高患者用藥依從性。

3.3 團體認知行為治療對肺結(jié)核患者生活質(zhì)量的影響

干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量各維度評分均優(yōu)于對照組，提示團體認知行為治療提高了患者生活質(zhì)量。分析認為，肺結(jié)核患者在面臨疾病痛苦的同時，還會失去經(jīng)濟來源，提高生活成本，甚至面臨婚姻和家庭破裂等危機。因此肺結(jié)核的治療目標不僅要確保用藥依從性，提高治療效果，還需要改善患者社會功能、身體機能及情緒控制等。而團體認知行為治療可充分發(fā)揮團隊優(yōu)勢，應(yīng)用認知技術(shù)，引導(dǎo)患者糾正誤導(dǎo)認知，重新建立正確的認知和世界觀，提高其認知功能。在提高患者用藥依從性地基礎(chǔ)上逐步恢復(fù)身體各項代謝機能，提高免疫力，改善軀體功能。此外，此種護理模式還可以通過團體活動、認知技術(shù)及控制情緒等方式舒緩患者因疾病帶來的焦慮抑郁等負面情緒，提高患者情緒管理能力，恢復(fù)者社會功能[16-17]。