許可慧 吳麗紅 王曉慶

重癥患者能量消耗及代謝增加，有研究顯示，重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)30%～50%[1]。若腸道功能良好，應(yīng)當(dāng)盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，入住ICU 24～48 h即可實(shí)行[2-3]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為首選的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，在提高患者免疫功能及促進(jìn)疾病康復(fù)方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[4]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受是指在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)癥狀，包括嘔吐、反流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失，導(dǎo)致喂養(yǎng)暫?；蛑袛?。有研究表明，重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率高達(dá)30.5%～65.7%[5-6]，影響患者康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-9]。目前藥物治療仍是干預(yù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的主要措施，但藥物的副作用及耐藥性限制了其在臨床的使用[10]。中醫(yī)適宜技術(shù)又稱為中醫(yī)特色療法，是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下的中醫(yī)診療技術(shù)[11]。近年來，中醫(yī)適宜技術(shù)以其廉價(jià)、方便、快捷、副作用小等特點(diǎn)在臨床應(yīng)用中凸顯出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性干預(yù)方面療效顯著[12]。隨著多學(xué)科協(xié)作模式的推進(jìn)，以辨證施護(hù)、天人合一為基本理論體系的中醫(yī)適宜技術(shù)在臨床治療中發(fā)揮的可靠療效逐步得到醫(yī)護(hù)人員及廣大患者的認(rèn)可。本文對(duì)中醫(yī)適宜技術(shù)提升重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估方法

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每天對(duì)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性進(jìn)行評(píng)估，然而目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估缺乏客觀、規(guī)范性的評(píng)估方法[13]，主要通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用前和使用中的胃腸道功能動(dòng)態(tài)評(píng)估，如急性胃腸道損傷分級(jí)評(píng)分、胃殘余量監(jiān)測(cè)、胃腸道超聲造影、腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、評(píng)估量表等方法。2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)指南針對(duì)喂養(yǎng)不耐受綜合征嚴(yán)重程度提出急性胃腸道損傷分級(jí)評(píng)分，是依據(jù)患者臨床癥狀及病理生理結(jié)果等主客觀指標(biāo)，對(duì)胃腸道功能障礙進(jìn)行評(píng)定分級(jí)及動(dòng)態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給[14]。中華護(hù)理學(xué)會(huì)成人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[15]中建議分次推注和間歇重力滴注前應(yīng)檢查胃殘余量，但2016年美國(guó)危重癥患者腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南不建議常規(guī)監(jiān)測(cè)胃殘余量，有研究證實(shí)[16-17]，胃管回抽胃內(nèi)容物不能準(zhǔn)確地評(píng)估胃殘余量，并且增加營(yíng)養(yǎng)不足的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者[18]建議可結(jié)合床旁超聲及其他新技術(shù)、新方法共同監(jiān)測(cè)以提高評(píng)估的準(zhǔn)確性，這與吳白女等[19]對(duì)胃殘余量監(jiān)測(cè)研究結(jié)果一致。近年來，胃腸超聲造影檢查因其直觀顯現(xiàn)胃腸蠕動(dòng)情況、結(jié)果準(zhǔn)確、不易造成喂養(yǎng)中斷等優(yōu)點(diǎn)越來越多地應(yīng)用于臨床[20-21]，但張垚[22]研究提示，肥胖、病情危重及胃腸減壓的患者不建議使用胃腸造影超聲檢查，以免增加病情加重風(fēng)險(xiǎn)，降低診斷率。有學(xué)者指出腹內(nèi)壓與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀相互影響，在腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可降低胃腸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量[23-24]，但該指標(biāo)受膀胱灌注量及患者體位影響大，可通過腹內(nèi)壓和胃殘余量聯(lián)合監(jiān)測(cè)，提高準(zhǔn)確度[25-27]。有學(xué)者認(rèn)為可采用科學(xué)、客觀、實(shí)用的評(píng)估量表對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性進(jìn)行評(píng)估，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的使用，能更好地減少與醫(yī)護(hù)人員相關(guān)因素所導(dǎo)致的喂養(yǎng)不足，降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量[28-30]。注意在評(píng)估量表進(jìn)行臨床實(shí)踐前，應(yīng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)考核，以確保評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2 中醫(yī)適宜技術(shù)

中西醫(yī)技術(shù)相互融合是當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，隨著多學(xué)科協(xié)作模式的推進(jìn)，中醫(yī)適宜技術(shù)在重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中得到逐步應(yīng)用[31]。目前臨床研究主要采取穴位治療、灸法及中藥灌腸等方法對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受進(jìn)行干預(yù)，均取得較好的效果[32]。

2.1 穴位治療

穴位治療是指刺激相應(yīng)穴位達(dá)到治療效果，包括耳穴貼壓、穴位貼敷、穴位按摩、穴位電刺激、皮內(nèi)針以及穴位注射等治療方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“經(jīng)脈所通，主治所及”，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受相關(guān)癥狀通過循經(jīng)取穴、辨證取穴的方法，選取任脈、手厥陰心包經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)循行部位中主治胃、腸相關(guān)穴位進(jìn)行干預(yù)治療，常用穴位有關(guān)元、內(nèi)關(guān)、足三里、天樞、神闕、上巨虛、下巨虛、三陰交等體穴及胃、大腸、小腸、神門、皮質(zhì)下、交感、三焦、脾等耳穴，諸穴合用，可達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、減輕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀、降低并發(fā)癥的功效。

2.1.1 耳穴貼壓 耳穴貼壓療法是指采用質(zhì)硬且表面光滑的丸狀物貼壓耳部穴位防治疾病的方法，在臨床中應(yīng)用于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。儲(chǔ)倩倩等[33]運(yùn)用耳穴貼壓聯(lián)合穴位按摩干預(yù)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉治療，結(jié)果證實(shí)，耳穴貼壓能明顯降低患者腹瀉次數(shù)、腹瀉量及腸鳴音次數(shù)，調(diào)節(jié)胃腸功能，有助于促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收,縮短治療時(shí)間。劉娜[34]在對(duì)老年重癥腦卒中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者實(shí)施中醫(yī)辨證聯(lián)合耳穴壓豆,針對(duì)氣虛血瘀型加分泌穴、腎、脾、心及神門等耳穴；針對(duì)陰虛風(fēng)動(dòng)型加心俞、腎俞、肝俞、涌泉等體穴；針對(duì)痰熱腑實(shí)型加中脘、天樞、關(guān)元、內(nèi)關(guān)、脾俞、胃俞等體穴；針對(duì)痰瘀阻絡(luò)型加自下向上輕叩雙側(cè)膀胱經(jīng); 針對(duì)風(fēng)火上擾型加涌泉穴體穴。結(jié)果顯示，辨證干預(yù)聯(lián)合耳穴壓豆能有效降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者便秘發(fā)生率，縮短排便間隔時(shí)間，改善排便狀況。鄭燕云等[35]針對(duì)老年重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者胃腸道并發(fā)癥行耳穴壓豆干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者嘔吐、腹瀉、便秘發(fā)生率明顯下降，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)狀況好。以上三者干預(yù)對(duì)象均為老年重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，且均證實(shí)耳穴壓豆療效顯著，后期研究可將嘔吐、腹瀉等證型、嚴(yán)重程度進(jìn)一步劃分，實(shí)施中醫(yī)辨證干預(yù)。

2.1.2 穴位貼敷 穴位貼敷是通過將中藥制劑調(diào)和后敷于患處或經(jīng)穴部分，通過刺激穴位及藥物本身藥力作用，達(dá)到刺激經(jīng)氣，通經(jīng)活絡(luò)、扶正強(qiáng)身的功效。石福霞等[36]運(yùn)用甘油調(diào)和“自制消脹貼”對(duì)患者行神闕穴中藥穴位貼敷治療，結(jié)果顯示，患者腸鳴音增加，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，腹腔內(nèi)壓力減輕，腹脹癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腹圍較干預(yù)前明顯下降。陳欣等[37]針對(duì)ICU患者脾腎陽(yáng)虛證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉，在穴位貼敷的基礎(chǔ)上通過采用子午流注法按時(shí)循經(jīng)取穴，運(yùn)用姜汁調(diào)和吳茱萸粉選取巳時(shí)、酉時(shí)于神闕穴行穴位貼敷，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的24 h Hart腹瀉計(jì)分、腹瀉治療療效均優(yōu)于對(duì)照組，腹瀉干預(yù)時(shí)間明顯縮短，具有良好的治療效果。這與盧愛芬等[38]利用自制處方行穴位貼敷干預(yù)ICU患者脾腎陽(yáng)虛證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的研究結(jié)果一致。以上研究均證實(shí)穴位貼敷能有效降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受相關(guān)癥狀發(fā)生率，尤其是脾腎陽(yáng)虛型腹瀉，但在中藥制劑選擇方面存在差異性，尚未制訂相應(yīng)藥物配伍規(guī)范。

2.1.3 穴位按摩 穴位按摩是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，使用一定的器具或手法刺激局部或穴位，達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)，調(diào)暢臟腑功效的中醫(yī)技術(shù)。趙吉會(huì)等[39]采用穴位按摩對(duì)ICU鼻飼后腹瀉患者進(jìn)行干預(yù)，研究結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，觀察組患者腹瀉發(fā)生率及癥狀質(zhì)量評(píng)分明顯下降，對(duì)預(yù)防鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液患者腹瀉在臨床上具有良好應(yīng)用效果。封愛婷等[40]將子午流注法聯(lián)合穴位按摩運(yùn)用于危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃潴留的干預(yù)中，結(jié)果證實(shí)，按照十二經(jīng)脈氣血流注的時(shí)間規(guī)律行穴位按摩, 相比非擇時(shí)穴位按摩，減少了胃潴留的發(fā)生率, 增加了患者的每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量,對(duì)改善胃腸蠕動(dòng)有明確效果，但兩組間血清白蛋白、前白蛋白無(wú)明顯差異，說明穴位按摩不能在短時(shí)間內(nèi)改善重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況，后期可延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間進(jìn)行對(duì)比分析，進(jìn)一步研究穴位按摩能否促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收運(yùn)化及改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.1.4 穴位電刺激 經(jīng)皮穴位電刺激是將神經(jīng)電刺激與傳統(tǒng)針灸相結(jié)合形成的新型治療方法，將特定的低頻脈沖電流輸入人體特定腧穴，刺激交感神經(jīng)，以達(dá)到治療作用。已有研究[41]證實(shí)，運(yùn)用經(jīng)皮穴位電刺激上、下巨虛穴位對(duì)于危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療有確切療效，可降低惡心、嘔吐、腹瀉、便秘發(fā)生率,促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)，提高早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性。方娟等[42]通過經(jīng)皮穴位電刺激作用于危重患者雙側(cè)足三里穴、三陰交穴聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，結(jié)果顯示經(jīng)皮穴位電刺激能逐漸提升喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率，改善胃電起搏節(jié)律，有效調(diào)節(jié)胃腸平滑肌運(yùn)動(dòng)，減輕胃潴留，主要改善部位在胃體部，升結(jié)腸部部分改善，胃小彎、胃大彎、胃竇部均未發(fā)生明顯改變，后期可擴(kuò)大研究樣本量，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，進(jìn)一步研究胃電圖各部分恢復(fù)情況。目前該操作尚未制訂統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)，穴位配伍及治療參數(shù)設(shè)定未做進(jìn)一步研究，使得經(jīng)皮穴位電刺激在臨床應(yīng)用中受到一定的限制。

2.1.5 皮內(nèi)針 皮內(nèi)針是以各型針具，采用一定的手法，刺激腧穴，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能。馬柳一等[43]研究采用針刺足三里、中脘對(duì)重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組腹脹、嘔吐、便秘的發(fā)生率顯著降低,但腹瀉及胃腸道出血發(fā)生率無(wú)明顯降低，說明該法主要作用為通里瀉下、調(diào)暢氣機(jī)、提高腸道運(yùn)動(dòng)能力，后期可對(duì)腹瀉及胃腸道出血相關(guān)作用進(jìn)一步研究。李丹等[44]通過選取內(nèi)關(guān)、公孫、足三里、上巨虛、三陰交等穴位行針刺治療干預(yù)經(jīng)胃喂養(yǎng)患者胃腸動(dòng)力及早期耐受性，研究證實(shí)針刺能促進(jìn)胃排空，提高胃腸動(dòng)力，療效持續(xù)較藥物治療長(zhǎng)久；但針刺治療采用手捻針方法，刺激頻率、幅度不定，刺激效果受操作者影響，并且該研究根據(jù)胃殘余量調(diào)節(jié)喂養(yǎng)速度，干擾因素較多，客觀價(jià)值存在爭(zhēng)議，后期可進(jìn)一步增加樣本量、調(diào)整實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行深入研究。

2.1.6 穴位注射 穴位注射是中國(guó)古老醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物，是將藥物注入穴位，通過針刺、藥物及經(jīng)絡(luò)腧穴等作用，發(fā)揮綜合療效的一種治療方法。張?jiān)僦氐萚45]采用足三里穴位注射新斯的明干預(yù)重癥急性胰腺炎患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，結(jié)果顯示，穴位注射可通過調(diào)節(jié)胃腸道激素分泌，改善胃動(dòng)力，促進(jìn)胃排空，減少胃殘留量，降低惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生率，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性。單娟等[46]的研究證實(shí)甲氧氯普胺穴位注射聯(lián)合腹部按摩，能夠降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者胃潴留、腹脹、嘔吐癥狀的發(fā)生率，但干預(yù)初期兩組患者胃殘余量及腹圍平均值未見明顯差異，干預(yù)第7天干預(yù)組胃殘余量及腹圍平均值較對(duì)照組明顯下降，由此可見，臨床療效受干預(yù)時(shí)間影響。胡蘇[47]研究報(bào)道新斯的明穴位注射能增強(qiáng)胃腸道動(dòng)力，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉治療有效率高于對(duì)照組，腹瀉持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，足三里穴位注射新斯的明對(duì)腹瀉的臨床療效顯著。目前穴位注射藥物選擇方面無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)與肌肉注射對(duì)比療效相關(guān)研究，后期可做進(jìn)一步的探討，以推廣穴位注射療法的臨床應(yīng)用。

2.2 灸法

灸法是以經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，以灸材通過燒灼、溫熨或熏烤人體體表相應(yīng)穴位，借以灸火的熱力和藥物作用，達(dá)到治療疾病和保健的目的。許玲等[48]對(duì)ICU脾腎陽(yáng)虛證型患者采用附子理中丸合用艾條溫和灸于神闕穴干預(yù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉癥狀，研究表明艾條灸聯(lián)合附子理中丸可有效降低腹瀉日均量，縮短腹瀉天數(shù)，增加營(yíng)養(yǎng)攝入量，體現(xiàn)溫陽(yáng)固攝止瀉的中醫(yī)思想。方云云等[49]將子午流注艾灸法應(yīng)用于ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉患者，選取天樞、神闕、大腸俞、上巨虛、三陰交, 以子午流注理論指導(dǎo)取穴時(shí)間，選取卯時(shí)、巳時(shí)行艾灸治療。結(jié)果顯示，較常規(guī)艾灸治療，子午流注艾灸法能夠有效減輕腹瀉癥狀，縮短腹瀉病程，提高治療有效率，利用艾葉與穴位協(xié)同作用，達(dá)到調(diào)脾氣、益大腸、溫腠理、驅(qū)寒邪的目的。

2.3 中藥灌腸

中藥灌腸，又稱為肛腸納藥法，是將中藥湯劑自肛門灌入，保留于腸道內(nèi)，通過腸道黏膜吸收達(dá)到臨床療效的治療方法。有研究[50]應(yīng)用生大黃行灌腸治療聯(lián)合腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)干預(yù)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，生大黃中藥灌腸可以降低危重癥患者腹內(nèi)壓，減輕腹脹癥狀，降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。邱書瑾等[51]研究證實(shí)四君子湯聯(lián)合大承氣湯灌腸干預(yù)重癥胃腸道功能障礙，可有效縮短胃液潴留天數(shù)，降低腹內(nèi)壓，減輕腹脹癥狀，較單一適用大承氣湯效果更佳，原因可能為聯(lián)合使用兩種中藥,既峻下熱結(jié), 又益氣健脾。中藥灌腸干預(yù)胃腸道不良反應(yīng)無(wú)統(tǒng)一用藥處方，后期可進(jìn)一步辨證分型，擴(kuò)大樣本量研究，形成統(tǒng)一方劑，以便規(guī)范治療。

3 小結(jié)

綜上所述，早期識(shí)別腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)因素并積極采取干預(yù)措施，對(duì)提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性尤為重要。近年來，中醫(yī)適宜技術(shù)以其“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn)在臨床應(yīng)用中凸顯出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但其在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性中的應(yīng)用尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范。如耳穴按壓強(qiáng)度；穴位貼敷藥物和賦型劑選擇、貼敷時(shí)間；穴位注射針刺手法、針刺深度、藥物選擇、藥物劑量及注射頻率等方面均缺乏統(tǒng)一的規(guī)范。目前癥狀研究較少區(qū)分疾病證型，腹瀉研究證型主要集中于脾腎陽(yáng)虛證，后期可分證型辨證干預(yù)。另外，醫(yī)護(hù)人員中醫(yī)辨證能力參差不齊、操作流程缺乏規(guī)范，可能對(duì)干預(yù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性臨床療效方面產(chǎn)生影響。因此，今后應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)適宜技術(shù)干預(yù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的規(guī)范化研究；同時(shí)，在評(píng)價(jià)指標(biāo)體系與內(nèi)在機(jī)制探索方面仍需進(jìn)一步研究。