上海海洋大學(xué)海洋文化與法律學(xué)院 黎芝栩，魏漪蓉，熊子欽

一、研究背景及意義

（一）研究背景

黨的十九大報(bào)告提出鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，2018年2月公布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的意見》，提出到2050年，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村強(qiáng)、農(nóng)村美、農(nóng)村富的鄉(xiāng)村全面振興。自2020年新冠疫情暴發(fā)，大醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)量加重，疫情防控工作下沉到基層網(wǎng)底，村衛(wèi)生所成為鄉(xiāng)村疫情防控的重要工作單位，也對村衛(wèi)生所的工作能力和功能發(fā)揮提出了挑戰(zhàn)。能否發(fā)揮衛(wèi)生所疾病防控和日常診療的功能，滿足村民一般性的衛(wèi)生需求，對于緩解醫(yī)療資源緊張，助力基層疫情防控和未來鄉(xiāng)村醫(yī)療發(fā)展意義重大。在這樣的時代要求下，部分偏遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生所因?yàn)榻?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對落后，交通條件的不便、衛(wèi)生所工作人員不足或工作人員老齡化嚴(yán)重等等，使村衛(wèi)生所的進(jìn)一步發(fā)展陷入困境，也難以滿足村民日益提升的健康衛(wèi)生需求。鄉(xiāng)村醫(yī)療問題出現(xiàn)在哪里，背后的原因是什么，又該從哪里尋求突破與改善，成為值得研究的內(nèi)容。

（二）研究意義

1.理論意義

鄉(xiāng)村振興的實(shí)現(xiàn)需要統(tǒng)籌兼顧?quán)l(xiāng)村發(fā)展的各個方面。深入基層鄉(xiāng)村對鄉(xiāng)村醫(yī)療進(jìn)行研究，有利于對于鄉(xiāng)村醫(yī)療現(xiàn)狀和問題的認(rèn)識，從基層百姓出發(fā)，探究鄉(xiāng)村醫(yī)療現(xiàn)狀與問題的更深層次原因，豐富現(xiàn)有的學(xué)術(shù)理論，從百姓最真實(shí)的意見中，了解到百姓對鄉(xiāng)村醫(yī)療最大的關(guān)注點(diǎn)和真實(shí)的需求，從多個地方的實(shí)踐調(diào)研中，結(jié)合已有理論，總結(jié)出共性，豐富鄉(xiāng)村醫(yī)療建設(shè)理論體系，能夠更好推進(jìn)鄉(xiāng)村振興。

2.現(xiàn)實(shí)意義

調(diào)研從現(xiàn)實(shí)入手，深入群眾百姓，發(fā)現(xiàn)實(shí)際的問題和百姓真實(shí)的需求，通過聯(lián)系多方，發(fā)現(xiàn)政策上的不足，提出創(chuàng)新性、合理性的政策建議，有利于促進(jìn)解決鄉(xiāng)村醫(yī)療發(fā)展中資源緊缺、不規(guī)范行醫(yī)、不合理監(jiān)管、村衛(wèi)生所功能難以發(fā)揮等問題，讓村衛(wèi)生所在良性互動關(guān)系中正常發(fā)揮應(yīng)有的功能，滿足村民更多更高的醫(yī)療需求，提高人民的健康水平和生活水平，促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療建設(shè)事業(yè)的長足發(fā)展。

二、研究內(nèi)容

（一）研究目的

通過對鄉(xiāng)村醫(yī)療的不同主體，村醫(yī)院、村衛(wèi)生所、村委會、村醫(yī)、村民等進(jìn)行調(diào)查，探究鄉(xiāng)村醫(yī)療在當(dāng)?shù)氐陌l(fā)展現(xiàn)狀和存在的問題，整合各方因素，分析各方在實(shí)際聯(lián)系中存在問題的深層原因，綜合多方建議，探討解決策略，聚焦解決實(shí)際問題，提出相應(yīng)的政策建議，促進(jìn)村衛(wèi)生所進(jìn)一步的發(fā)展。

（二）研究方法

1.訪談法

結(jié)合訪談提綱，主要對村醫(yī)、村民、村醫(yī)院負(fù)責(zé)人、村委會成員等關(guān)鍵主體相關(guān)人群進(jìn)行一對一的訪談并將訪談的內(nèi)容記錄整理，了解不同主體對鄉(xiāng)村醫(yī)療現(xiàn)狀的看法，對問題的認(rèn)識，自身的感受和滿意程度，自己的工作內(nèi)容或者是日常需要，取得對當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)療現(xiàn)狀的綜合認(rèn)識和部分問題的深層原因。

2.問卷調(diào)查法

制作《對蓮水村村民基本醫(yī)療狀況問卷調(diào)查表》，問卷內(nèi)容涉及了村民對本村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)識、對鄉(xiāng)村醫(yī)療的需求量、與村醫(yī)之間的關(guān)系與互動、對衛(wèi)生所綜合看法以及建議等等。主要通過上門拜訪的方式完成問卷的分發(fā)填寫和回收，再進(jìn)行簡單的數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)，有助于了解當(dāng)?shù)卮迕駥Υ逍l(wèi)生所、村醫(yī)的看法和態(tài)度，評估本村對鄉(xiāng)村醫(yī)療資源需求量的大小和需求的程度，最終形成村民對鄉(xiāng)村醫(yī)療的整體性看法。

（三）實(shí)施調(diào)研經(jīng)過

調(diào)查歷時四天，調(diào)查的范圍是磁峰鎮(zhèn)，被訪者是磁峰鎮(zhèn)村民以及在磁峰鎮(zhèn)工作的醫(yī)務(wù)人員、村委會成員。

三、四川省磁峰鎮(zhèn)村衛(wèi)生所發(fā)展困境及其原因分析

（一）舊衛(wèi)生所不規(guī)范

據(jù)了解，磁峰鎮(zhèn)舊衛(wèi)生室已經(jīng)脫離政府管理和三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，舊衛(wèi)生室所有文件及老村醫(yī)執(zhí)照均已在2017年過期，上級主管部門已建立了新的衛(wèi)生所，要求老村醫(yī)退休，不再對這里進(jìn)行管理，不派發(fā)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，不安排衛(wèi)生任務(wù)，也不給予任何資金補(bǔ)貼，疫情期間舊衛(wèi)生室也未進(jìn)行任何的公共衛(wèi)生服務(wù)，由于村醫(yī)院不再是舊衛(wèi)生所的藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)，其藥品都從其他衛(wèi)生所或私人診所購買。從一定程度上來說，舊衛(wèi)生所一方面屬于違規(guī)經(jīng)營的私人診所，另一方面又屬于鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的遺留產(chǎn)物。它不規(guī)范的存在不僅有礙于鄉(xiāng)村醫(yī)療的建設(shè)，還損害村醫(yī)和老村醫(yī)的切身利益。首先，舊衛(wèi)生所已經(jīng)失去政府的經(jīng)營資格，本該按年齡退休的老村醫(yī)不愿退休，但只有過期的資質(zhì)證書，且房屋老舊，除了“老三件”沒有相關(guān)的設(shè)備，藥品由于是從其他診所購買價格相對更高，舊衛(wèi)生所的違規(guī)經(jīng)營給鄉(xiāng)村醫(yī)療的建設(shè)造成阻礙，不僅不利于政府的統(tǒng)一管理，還容易影響新衛(wèi)生所職能的行使，最終給村民造成不便。其次，政府不再管理舊衛(wèi)生所，所里收入全都來源于看病開藥，村醫(yī)沒有其他生活收入和社會保障。村中人口不多，其中大多數(shù)的村民一般會選擇去到街上診所、村醫(yī)院看病，舊衛(wèi)生所每天問診的人極少，所里收入低且不穩(wěn)定。造成這種局面的原因，一方面在于政府沒有落實(shí)村衛(wèi)生室改革新建任務(wù)，舊衛(wèi)生室的善后問題從剩余藥品的處理到老村醫(yī)的退休待遇等方面沒有做到較妥善的管理，另一方面在于多方相關(guān)主體的責(zé)任懈怠，在當(dāng)?shù)厝丝磥砼f衛(wèi)生所問題屬于“老大難”問題，代管的村醫(yī)院認(rèn)為需要政府處理，村委會認(rèn)為應(yīng)該由村醫(yī)院做善后處理，政府部門又因其他原因消極應(yīng)對，造成了目前的“三不管”局面。

（二）新衛(wèi)生所不運(yùn)營

根據(jù)調(diào)查了解，磁峰鎮(zhèn)還存在一個不投入運(yùn)營的新衛(wèi)生所。該衛(wèi)生所環(huán)境較好，設(shè)備齊全，但常年大門緊閉，只有相關(guān)部門來檢查時才會開放，實(shí)際是不承擔(dān)任何只能的空村衛(wèi)生所。這樣的情況，首先是政府資金支持力度不夠。組織修建新衛(wèi)生所的負(fù)責(zé)人表示，政府撥款了十六萬元用于衛(wèi)生所的修建，但是出于對質(zhì)量的要求，這十六萬不僅沒有結(jié)余，負(fù)責(zé)人還貼了一部分錢進(jìn)去才建成新衛(wèi)生所。也就是說，政府的撥款力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，前期的資金投入僅僅只能完成新衛(wèi)生所的修建，后續(xù)完全沒有資金來保障村衛(wèi)生所的正常運(yùn)營。其次，地理位置不便利。根據(jù)村民的訪談結(jié)果，他們選擇村衛(wèi)生所看病很大程度上都是基于就近原則，而新衛(wèi)生所處于村里和街道的中間地帶，對于街上的村民和田里的村民來說并不便利。除此之外，該片區(qū)域至今還未通電，難以投入運(yùn)營。最后，責(zé)任主體不明確，缺乏管理。新衛(wèi)生所于2017年就修好了，直接管理衛(wèi)生所的理應(yīng)是村醫(yī)院，政府部門負(fù)責(zé)政策監(jiān)管和資金支持，因?yàn)樨?zé)任主體之間分工不明確，導(dǎo)致長達(dá)四年之久村衛(wèi)生所還未能投入正常運(yùn)營。

（三）運(yùn)營衛(wèi)生所缺乏發(fā)展活力

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在磁峰鎮(zhèn)，不光是新舊衛(wèi)生所都面臨著不同程度困境，正在運(yùn)營的村衛(wèi)生所也存在著發(fā)展難題，衛(wèi)生所職能發(fā)揮流于形式，未來發(fā)展缺乏活力。除了舊衛(wèi)生所給村衛(wèi)生室職能發(fā)揮帶來的影響以外，村衛(wèi)生室發(fā)展存在最大的一個問題就是村醫(yī)缺乏競爭意識，以及村醫(yī)身兼多職和村醫(yī)后繼無人的問題。一方面，由于村衛(wèi)生所的公益性，村醫(yī)行醫(yī)的收入來源相對較少，村內(nèi)的服務(wù)群體較少，村醫(yī)一般只是在崗坐班，不會花心思在技能學(xué)習(xí)、村衛(wèi)生所改造、相關(guān)知識宣傳等上面，面對鎮(zhèn)上私人診所有力的競爭，也顯示出“佛系”的心態(tài)。另一方面，根據(jù)訪談，村衛(wèi)生所里所有的村醫(yī)都有其他工作，有的同時在村醫(yī)院任職，有的在鎮(zhèn)上開私人診所，更有甚者身兼三職，這便導(dǎo)致村醫(yī)在崗時間不固定，精力被分散等，不能很好地行使職能。除此之外，磁峰鎮(zhèn)所有村醫(yī)的平均年齡在50歲以上，就算政府給出了優(yōu)惠政策，也沒有高校學(xué)生愿意來磁峰鎮(zhèn)當(dāng)鄉(xiāng)村醫(yī)生，村醫(yī)退休后該由何人來接管成為大家共同擔(dān)心的難題。這一系列的問題和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，鄉(xiāng)村醫(yī)生社會地位和福利待遇緊密相關(guān)，還與上級部門的監(jiān)管方式和監(jiān)管力度有關(guān)，形成了村醫(yī)做好本職工作與謀生計(jì)之間的矛盾。

四、對策建議

想要實(shí)現(xiàn)磁峰鎮(zhèn)村衛(wèi)生所的持續(xù)活力發(fā)展，必須要緩解現(xiàn)在多方聯(lián)系不緊密的分散局面，促進(jìn)新舊衛(wèi)生所、村醫(yī)院、村委會、政府部門的有機(jī)聯(lián)系。村衛(wèi)生所大多受政府管控，受村醫(yī)院直接管理，政府需要更關(guān)注村衛(wèi)生所面臨的困境，促進(jìn)新衛(wèi)生所發(fā)展的同時，關(guān)注舊衛(wèi)生所、老村醫(yī)的需求，給予老衛(wèi)生所力所能及的幫助，如老村醫(yī)意愿繼續(xù)為村民服務(wù)，政府可以努力維護(hù)、延續(xù)老村醫(yī)和村民們的信任關(guān)系，讓老村醫(yī)帶小村醫(yī)，讓小村醫(yī)在老村醫(yī)的幫助下，與村民們建立新的信任關(guān)系。實(shí)現(xiàn)舊衛(wèi)生所從不規(guī)范經(jīng)驗(yàn)的尷尬境地向進(jìn)入自由市場轉(zhuǎn)換。而對于新衛(wèi)生所無法運(yùn)營的情況，經(jīng)過調(diào)研不難發(fā)現(xiàn)，許多村衛(wèi)生所的問題都是由于所投入的資金過少而造成的，政府資金有限，不僅可以向上級部門爭取資金，還可以在市場上進(jìn)行融資，把村衛(wèi)生所一部分帶入市場，將有形手和無形手結(jié)合起來，充沛建設(shè)村衛(wèi)生所的資金的同時實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生所自給自足的活力發(fā)展。在新衛(wèi)生所建設(shè)過程中，責(zé)任主體分工不明確，導(dǎo)致新衛(wèi)生所運(yùn)營停滯，上級牽頭單位沒有及時發(fā)現(xiàn)解決問題，政府可以制定相關(guān)績效考核制度，堅(jiān)持“四不兩直”抽查村醫(yī)院的管理工作以及村衛(wèi)生所的實(shí)際情況，而村委會也要積極投入村衛(wèi)生所的發(fā)展工作中，從監(jiān)督到宣傳，都盡自己的力量，不要袖手旁觀，由此得到真實(shí)的信息，發(fā)現(xiàn)切實(shí)的問題，制定相應(yīng)的措施去解決，以此推進(jìn)新衛(wèi)生所投入運(yùn)營，良性協(xié)調(diào)發(fā)展。

五、結(jié)語

農(nóng)村醫(yī)療問題是鄉(xiāng)村振興不可忽視的環(huán)節(jié)，本次調(diào)研通過實(shí)地調(diào)研對四川省磁峰鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)療現(xiàn)狀、問題及其背后的深層原因進(jìn)行分析研究，并針對以上問題提出如何完善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)相關(guān)建議。實(shí)現(xiàn)多方主體的良性互動，為解決磁峰鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)療問題，助力鄉(xiāng)村振興貢獻(xiàn)力量。