馬 嫻 傅 萍# 詹均毅

1 杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

何氏女科傅萍主任中醫(yī)師系第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，何氏女科第四代外姓傳人，臨證四十余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)宮腔粘連之不孕癥的臨床診治獨(dú)具心得。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)將傅師治療宮腔粘連之不孕癥的臨證經(jīng)驗(yàn)淺析如下，以饗同道。

傅師認(rèn)為，妊娠有三個(gè)必備要素：茁壯之玉種（精卵）、肥沃之土壤（胞宮）及通暢之道路（輸卵管、輸精管）。傅師認(rèn)為，玉種、土壤及道路這三者都非常重要，且密不可分，培土方能種子毓麟。傅師亦推崇國(guó)醫(yī)大師柴嵩巖的“土地論”，即胞宮及其內(nèi)部環(huán)境之于女性的懷孕，猶如“土地”與土地上收獲“莊稼”的關(guān)系[1]。不孕癥之治療，就如同農(nóng)民對(duì)土地辛勤、不斷之耕耘，改善土壤的環(huán)境，以獲得豐收。傅師結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)宮腔粘連之不孕癥的土壤問(wèn)題，提出了“培土五步法”。

1 病因病機(jī)

傳統(tǒng)中醫(yī)無(wú)“宮腔粘連”病名，根據(jù)宮腔粘連的臨床表現(xiàn)及危害特點(diǎn)，屬“月經(jīng)過(guò)少”“閉經(jīng)”“腹痛”“不孕”等疾病范疇。傅師認(rèn)為，宮腔粘連的病機(jī)主要責(zé)之腎虛血瘀。腎為先天之本，患者素體腎虛，腎氣不足則氣行無(wú)力，虛而氣滯，血行則隨之不暢；再加之墮胎、小產(chǎn)等各種宮腔操作手術(shù)損傷沖任胞宮，邪氣入侵，氣滯血停，瘀阻胞宮，胞脈壅塞，日久積而成癥最終導(dǎo)致宮腔粘連，難以種子毓麟。

2 培土五步法分期論治

2.1 逐瘀凈膜，清熱活血以凈土：傅師認(rèn)為，針對(duì)宮腔粘連之不孕癥、反復(fù)自然流產(chǎn)的患者，首先應(yīng)該審證求因，適時(shí)凈土。傅師尤其強(qiáng)調(diào)宮腔鏡治療時(shí)間的把握，提出適時(shí)鏡檢，認(rèn)為首選宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（TCRA），對(duì)粘連機(jī)化組織予以修剪分離。TCRA的原則是重建并恢復(fù)子宮腔解剖學(xué)形態(tài)，去除粘連疤痕組織，保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。目前TCRA已取得了理想的近期臨床治療效果，但遠(yuǎn)期療效仍不滿意，且對(duì)于重度子宮粘連、宮腔失去正常形態(tài)者，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高。圍手術(shù)期配合中醫(yī)藥的個(gè)體化治療能夠有效預(yù)防宮腔鏡術(shù)后的再粘連，并提高遠(yuǎn)期療效。

圍宮腔鏡手術(shù)期宜逐瘀凈膜，清熱活血，方以紅藤消癥湯加減：紅藤、蒲公英、敗醬草、當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、水蛭、地鱉蟲、黃芪、三七粉等。紅藤、蒲公英、敗醬草清熱解毒，涼血消癰；當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍養(yǎng)血活血，化瘀調(diào)經(jīng)。水蛭破血逐瘀通絡(luò)，擅破血而不傷正?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》曰“而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅(jiān)積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無(wú)害也”[2]。地鱉蟲活血散瘀，通經(jīng)止痛。明代繆希雍曾在《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中云“生于下濕土壤之中，故其味咸氣寒，咸寒能入血軟堅(jiān)”[3]。傅師認(rèn)為這兩味蟲類藥擅活血祛瘀通絡(luò)，對(duì)于宮腔粘連，久病多瘀患者能起到祛瘀生新，化瘀通絡(luò)的作用。黃芪扶正升陽(yáng)，鼓舞腎氣。術(shù)后予人工周期療法（補(bǔ)佳樂(lè)+達(dá)芙通片）治療，輔以我院院內(nèi)制劑婦外IV號(hào)保留灌腸，以求清熱活血，逐瘀凈膜。中藥保留灌腸能使中藥通過(guò)腸黏膜、淋巴及靜脈叢吸收，以促進(jìn)宮腔鏡下粘連分離術(shù)后炎癥物的吸收，幫助更好地修復(fù)子宮內(nèi)膜。

2.2 益腎填精，養(yǎng)血厚膜以厚土：經(jīng)后期：血去陰虧，在先后二天之氣的充養(yǎng)之下，陰長(zhǎng)陽(yáng)消，精血蓄積，胞宮藏而不泄，治療宜滋癸水養(yǎng)精血以促重陰。傅師予紫石英方[4]加減益腎填精，養(yǎng)血厚膜：紫石英、菟絲子、覆盆子、仙靈脾、熟地黃、枸杞子、玉竹、黃精、當(dāng)歸、川芎、丹參、紫河車、蛤士蟆等。方中紫石英溫陽(yáng)暖宮，鼓舞沖任，主治“女子風(fēng)寒在子宮，絕孕十年無(wú)子”；紫河車補(bǔ)腎填精，《本草圖經(jīng)》曰：“男女虛損勞極，不能生育，下元衰憊?！盵5]二紫合用溫腎填精，有助天癸精微之氣。熟地黃、枸杞子、黃精、玉竹滋腎陰，養(yǎng)精血。菟絲子、覆盆子、仙靈脾補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，溫養(yǎng)胞脈，調(diào)理沖任，傅師取之“陽(yáng)中求陰，陰得陽(yáng)助則泉源不竭”之意。當(dāng)歸、川芎、丹參養(yǎng)血活血，化瘀調(diào)經(jīng)。傅師對(duì)于血肉有情之品的運(yùn)用有獨(dú)到的見解：紫河車，性溫，入心、肝、腎經(jīng)，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，溫腎益精，養(yǎng)血益氣，有療“諸虛百損”之功；蛤士蟆，性平，入肺、腎經(jīng)，有益腎填精、養(yǎng)陰潤(rùn)肺之功，較紫河車更為溫潤(rùn)滋養(yǎng)。紫河車、蛤士蟆合用，一溫一潤(rùn)，相得益彰，使心腎精血得長(zhǎng)，沖任胞脈得復(fù)，土壤得以肥沃厚實(shí)。

2.3 益腎養(yǎng)血，活血暢膜以松土：經(jīng)間期：正值“氤氳期”“的候”之時(shí)，順而施之則成胎矣。經(jīng)間期為陰盛陽(yáng)動(dòng)、陰極轉(zhuǎn)陽(yáng)之際，傅師在前期填精養(yǎng)血厚膜的基礎(chǔ)上，予以益腎養(yǎng)血、活血暢膜，方以養(yǎng)血試孕方加味：熟地黃、枸杞子、菟絲子、覆盆子、當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、白芍、炮山甲、皂角刺、黃芪、川續(xù)斷等。方中菟絲子、覆盆子補(bǔ)腎益精，固沖任以助孕。熟地、杞子滋陰養(yǎng)血，當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。炮山甲：《本草綱目》載：“此物穴山而居，寓水而食，出陰入陽(yáng)，能竄經(jīng)絡(luò)，達(dá)于病所故也。”[6]走而不守，通經(jīng)透絡(luò)，達(dá)于病所；皂角刺：《本草匯言》云：“凡癰疽未成者，能引之以消散，將破者，能引之以出頭，已潰者能引之以行膿……故厲風(fēng)藥中亦推此藥為開導(dǎo)前鋒也?！盵7]不僅能消腫祛邪，亦能引經(jīng)開路，有通達(dá)之性。傅師常兩藥合用以活血通絡(luò)暢膜，疏利沖任氣血，因勢(shì)利導(dǎo)促進(jìn)順利排卵及兩精相合也。

2.4 養(yǎng)血填精，松土疏膜以助孕：黃體前期：血海趨于滿盈，陰精陽(yáng)氣已極，沖任氣血充溢，是為兩精相搏成功著床的物質(zhì)準(zhǔn)備。傅師仍繼續(xù)投之養(yǎng)血試孕方[8]養(yǎng)血填精，松土疏膜，助受精卵順利移行和著床。

2.5 補(bǔ)腎養(yǎng)血，溫養(yǎng)玉種以固土：黃體后期（初孕期）：兩精相搏合而成孕，此時(shí)需補(bǔ)腎養(yǎng)血，為填埋育種夯實(shí)地基，以備精血化氣溫養(yǎng)玉種。傅師予自擬安胎方[9]加減：熟地黃、枸杞子、太子參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、炒白芍、丹參、桑寄生、菟絲子、川續(xù)斷、阿膠珠等。方中熟地、杞子養(yǎng)血填精；太子參、黃芪補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸、川芎、丹參、炒白芍養(yǎng)血活血，協(xié)助長(zhǎng)養(yǎng)；桑寄生、菟絲子、川續(xù)斷、阿膠珠取自壽胎丸以補(bǔ)腎安胎。全方合用補(bǔ)腎固土，溫養(yǎng)玉種，則毓麟有望也。

3 結(jié)語(yǔ)

傅師之“培土五步法”治療宮腔粘連著重分期施治，宮腔鏡下分離宮內(nèi)粘連組織，輔以逐瘀凈膜、清熱活血之品，術(shù)后根據(jù)月經(jīng)周期，分別予益腎填精、養(yǎng)血厚膜之品以厚土，益腎養(yǎng)血、活血暢膜之品以松土，養(yǎng)血填精、松土疏膜之品以助孕，待初孕之時(shí)予補(bǔ)腎養(yǎng)血安胎之品以固土，衷中參西，中西結(jié)合，故患者內(nèi)膜見凈，氣血得養(yǎng)，經(jīng)量亦增，體質(zhì)見強(qiáng)，麒麟得育。