鄭文華，吳玉坤，張佳寧，襲雷鳴，刁娟娟，潘月麗*

（1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014；2.山東省中醫(yī)院兒科，濟南 250014）

小兒脾胃嬌弱，飲食不知自節(jié)，易致食積，食積脾胃，氣血津液生化輸布失常，百病蜂起。食積常貫穿于兒科疾病發(fā)生、發(fā)展過程[1]。潘月麗教授治療兒科諸病強調(diào)脾胃功能的重要性，善用消食藥以顧護后天之本，對消食藥的使用見解獨到。在疾病的治療中，靈活配伍消食藥，對疾病癥狀的改善，藥物的吸收及脾胃的顧護大有裨益?，F(xiàn)通過醫(yī)案舉隅闡述潘教授用消食藥的經(jīng)驗，以饗同道。

1 雞內(nèi)金

1.1 水腫案 劉某某，男，5 歲，初診日期：2019 年10 月25 日。咽痛，尿蛋白復現(xiàn)3 d。患兒半年前出現(xiàn)眼瞼浮腫，就診于某省級醫(yī)院，診為“腎病綜合征”予“甲潑尼龍靜滴”尿蛋白轉(zhuǎn)陰出院，院外口服潑尼松，期間病情多次反復。3 d 前出現(xiàn)咽痛，尿蛋白復現(xiàn)?，F(xiàn)雙眼瞼浮腫，雙下肢無水腫，小便大量泡沫，不易消，小便量減少，咽痛，惡寒，無熱，納眠可，大便調(diào)，舌暗紅，苔白厚膩，脈濡。尿常規(guī)：紅細胞0.7 p/μL，尿蛋白4+。中醫(yī)診斷：水腫（風水）。西醫(yī)診斷：難治性腎病綜合征。方選麻黃連翹赤小豆湯加減。處方：生麻黃6 g，炒杏仁9 g，連翹12 g，桑白皮15 g，赤小豆24 g，大腹皮12 g，車前子（包煎）12 g，川芎9 g，蟬蛻6 g，雞內(nèi)金9 g，甘草6 g，生姜3 片，5 劑，日1 劑，水煎服200 mL 早晚分服，連用3 d，停1 d，再連用2 d。螺內(nèi)酯2/3 片，日2 次。

2019 年10 月31 日二診：小便泡沫減少，無眼瞼浮腫，無咽痛，大便調(diào)，舌淡紅，苔白略厚，尿蛋白（±）。處方：停螺內(nèi)酯，中藥方選玉屏風散加減。處方：黃芪12 g，白術(shù)15 g，防風6 g，蟬蛻6 g，桔梗9 g，枳殼6 g，澤瀉9 g，川芎6 g，萆薢12 g，雞內(nèi)金9 g，甘草6 g，5 劑，煎服同前。隨診，1 周后尿蛋白轉(zhuǎn)陰。

按：初診患兒外感風邪，內(nèi)有濕熱瘀結(jié)，內(nèi)外合邪，津液輸布失常，發(fā)為風水。治以“去菀陳莝，開鬼門，潔凈府”，方選麻黃連翹赤小豆湯，《傷寒論》第262 條：“傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之?！贝朔奖局委煴碜C期間，濕熱瘀于里之黃疸[2]，然與該患兒水腫病機相同，故以此方變化用之。潘月麗認為治“風水”不離風藥[3]，加升散之蟬蛻一則散風利咽以驅(qū)外邪；二則入肺，宣肺“提壺揭蓋”而利小便；三則氣薄性升，升舉水谷精微而止蛋白下滲。“血不利則為水”，加川芎善行血氣而水濕自散。久病入絡(luò)，加雞內(nèi)金一則其為“雞之脾胃也。中有瓷石、銅、鐵皆能消化，善化瘀積……無論臟腑何處有積，雞內(nèi)金皆能消之”[4]，以其化腎絡(luò)瘀血；二則配伍生麻黃、大腹皮、車前子以宣上、暢中、利下，暢通三焦，復其決瀆之職；三則味甘能補，助脾運化，配伍諸辛散苦寒藥，攻邪不傷正。二診患兒病情好轉(zhuǎn)，考慮患兒多次因外感導致水腫復發(fā)，精微下滲，方選玉屏風散固表實衛(wèi)以御外邪，佐以升清攝精，利濕驅(qū)邪。雞內(nèi)金，味甘健脾，配伍澤瀉助脾運化藥力以消濕滯；配伍白術(shù)，使生化有源、氣血旺盛以實衛(wèi)；配伍萆薢以固澀水谷精微；配伍黃芪，借黃芪生升之性，以升精微；一補、一升、一固而止精微下滲?？紤]到患兒病史長、用藥多，胃氣多有所傷，采用間歇用藥緩其損傷，待正氣自復。

1.2 尿頻案 宋某某，女，5 歲，初診日期：2019 年11 月6 日。尿頻1 年?；純? 年來時常小便頻數(shù)，多次就診于各醫(yī)院，相關(guān)檢查未見明顯異常，未予規(guī)范治療?，F(xiàn)小便日行10～15 次，色黃、量多，口渴，大便羊矢球樣，日1 次，納眠可，舌紅，苔薄白，脈澀。中醫(yī)診斷：尿頻（脾約證）。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性尿頻。方選麻子仁丸加減。處方：火麻仁15 g，白芍15 g，酒大黃3 g，厚樸6 g，雞內(nèi)金9 g，枳實6 g，杏仁6 g，3 劑，日1 劑，水煎200 mL，早晚分服。

2019 年11 月9 日二診：小便日行7～8 次，大便偏干，上方繼用2 劑。

按：熱邪客胃，胃強約脾，脾揆度失常，津液但輸膀胱，膀胱不約，故小便數(shù)；水道不利，谷道不通，故大便難，此為脾約證。《傷寒論》第247 條：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之?！迸c麻子仁丸加雞內(nèi)金瀉胃熱、“潤大便以制小便”[5]、復脾轉(zhuǎn)輸。雞內(nèi)金味甘健脾，助脾運化輸轉(zhuǎn)津液；本品歸小腸經(jīng)，小腸主液，泌清別濁，通小腸而吸收水谷精微上歸于脾，輸送部分水液下潤腸道；雞內(nèi)金還歸膀胱經(jīng)，固約膀胱以藏津液，而除小便數(shù)；本品味甘能補，配伍酒大黃、枳實瀉胃熱而不傷正。

雞內(nèi)金為雞之脾胃，健脾而助運藥力，善化瘀積，除有形之實邪常配伍使用，如食積、血瘀、結(jié)石、痰濁所致之腹痛瀉痢、喉痹乳蛾、牙疳口瘡、癥瘕、經(jīng)閉、紫癜、石淋[6]、水腫等一切瘀滯；歸脾、胃經(jīng)，味甘能補，常配伍白術(shù)、山藥、玉竹等健脾、益胃藥治療脾胃虛弱所致之小兒疳癥、厭食、遺精；通膀胱經(jīng)，常配伍芡實、益智仁等固澀膀胱，如治療遺尿、尿頻、尿濁、消渴。

2 麥芽

2.1 乳蛾案 孫某某，女，6 歲，初診日期：2019 年4 月12 日。扁桃體腫大2 月?；純? 月前發(fā)熱后遺留扁桃體腫大。現(xiàn)咽痛，口氣重，打鼾，納眠可，小便調(diào)，大便干，2 日一行，舌暗紅，苔略厚，脈沉弦數(shù)。查體：咽紅，扁桃體Ⅲ°腫大。中醫(yī)診斷：乳蛾（瘀熱留伏證）。西醫(yī)診斷：慢性扁桃體炎。方選升降散合桔梗枳殼湯加減。處方：蟬蛻6 g，僵蠶9 g，片姜黃6 g，桔梗9 g，枳殼9 g，熟大黃4.5 g，連翹12 g，生炒麥芽各12 g，甘草6 g，4 劑，日1 劑，水煎200 mL，早晚分服。

2019 年4 月16 日二診：咽略紅，口氣重減輕，扁桃體Ⅱ°腫大，上方繼用3 劑。

按：《素問·太陰陽明論》言“喉主天氣，咽主地氣”，咽喉為肺胃之門戶，呼吸、水谷之道?；純猴嬍巢还?jié)，積而化熱生瘀釀痰，瘀熱互結(jié)伏于內(nèi)，蓄勢待發(fā)。風熱外襲，引動伏邪，循肺胃經(jīng)上沖咽喉，風熱痰瘀搏結(jié)咽喉，發(fā)為乳蛾。藥后外邪雖解，伏邪仍在，故見喉核紅腫。與升降散合桔梗枳殼湯加減，以宣透怫郁之熱，散逆濁結(jié)滯之痰瘀，通達上下內(nèi)外。小兒肝常有余，肝經(jīng)上入頏顙，本案用生麥芽，一則取其生于春，成于夏，得木火生升之氣，以透散怫郁之熱，配苦寒之連翹清肝經(jīng)郁熱，一清一散，一升一降，分消郁熱而不涼遏；且本品味咸，歸肝經(jīng)，行上焦滯血[7]，配辛溫之片姜黃、苦寒之連翹使瘀血得行。麥芽歸脾胃經(jīng)，炒香，行氣消食之力增，配大黃除胃中積熱，又可使瘀血從大便而去。諸藥配伍，瘀熱得清，腫消結(jié)散。

2.2 紫癜案 吳某某，男，12 歲，初診日期：2020 年1 月2 日。紫癜反復發(fā)作3 月?；純? 月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，雙下肢瘀點，就診于某縣中醫(yī)院，診為“過敏性紫癜”，予激素治療，期間病情反復。現(xiàn)雙下肢可見散在大小不等的暗紅色瘀斑瘀點，伴瘙癢，無腹痛，無關(guān)節(jié)痛，偶咳，白黏痰，納眠可，小便調(diào)，大便黏，日1 次，舌紅，苔厚膩，脈滑數(shù)。輔助檢查未見明顯異常。中醫(yī)診斷：紫癜?。駸嶙杞j(luò)證）。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜。方選越鞠丸加減。處方：蒼術(shù)12 g，香附9 g，焦梔子12 g，神曲15 g，白術(shù)12 g，水紅花子12 g，桔梗9 g，威靈仙12 g，麥芽12 g，甘草6 g，5 劑，日1 劑，水煎服400 mL，早晚分服。連用3 d，停1 d，再用2 d。

2020 年1 月9 日二診：未見新起瘀點，雙下肢散在陳舊性瘀點，無瘙癢，無咳，偶有腹痛，二便調(diào)，上方加延胡索9 g，4 劑。

按：濕熱阻絡(luò)則血溢脈外，郁于肌膚，發(fā)為紫癜?；純鹤像胺磸桶l(fā)作，病程長，丹溪云“諸病久，亦皆有郁”，濕邪阻滯則氣機不暢，濕凝為痰；血溢脈外，“是離經(jīng)之血……亦是瘀血”[8]。瘀血貫穿疾病發(fā)展的始終[9]。病機以濕熱為主，兼有氣滯血瘀痰凝，以越鞠丸加減解諸郁。因證以濕熱為主，重用蒼術(shù)、梔子為君，蒼術(shù)祛熱中之濕，梔子清濕中之熱，二者配伍則濕祛熱清。方中神曲由白面、杏仁、赤小豆、青蒿、蒼耳、紅蓼發(fā)酵而來，得諸藥之氣可祛濕散熱；發(fā)酵制曲，氣味甘溫，能健脾和胃，助運藥力且防梔子、水紅花子苦寒敗胃。加走竄消克之威靈仙除積濕停痰、血凝氣滯；加苦咸寒入血之水紅花子清血分濕熱，散血中瘀滯。加生麥芽，取其入肝經(jīng)，得生發(fā)之性，助肝疏泄，條達氣機，氣行則濕化，氣暢則血行，又助香附行氣活血，助水紅花子利濕活血；生麥芽入脾經(jīng)，善消化，濕易困脾，配伍白術(shù)，健脾助運，既能化已生之濕，又能實脾土以杜生濕之源，且固護正氣，使諸辛散苦寒藥驅(qū)邪無涼遏攻伐之虞，邪去不傷正。

麥芽，得木火生發(fā)條達之氣，善行氣血，生升熟降，歸肝脾胃經(jīng)。生者生升之性強，入肝而助肝疏泄，入脾而健脾助運，又能宣散怫郁。治療肝氣不疏之失眠，乳少，乳房脹痛，脅痛，月經(jīng)不調(diào)，崩漏；食積之脘腹脹滿，食欲不振，嘔吐泄瀉，疳積；瘀熱留伏之乳蛾、紫癜?！侗静莺分^：“熟腐五谷，消導而無停；運行三焦，宣通而不滯?！背贷溠?，消導力強，破血消痰散氣，回乳，治療癥瘕氣結(jié)，乳脹不消，奶乳不收，食積；性降，主下氣，墮胎。焦麥芽焦苦入心，性甘溫，補心陽[10]，治療心陽虛之失眠、心悸怔忡、胸痹等。

3 萊菔子

3.1 哮喘案 蔣某某，男，3 歲，初診日期：2019 年4 月11 日?？人?、喘促1 d?；純? 天前受涼后出現(xiàn)咳喘?，F(xiàn)咳嗽，氣促，喉中痰聲轆轆，夜甚，汗多，納眠差，小便調(diào)，大便3 日一行，舌淡紅，苔白滑，脈浮緩。既往多次喘息史。查體：三凹征（+），雙肺呼吸音粗、可聞及哮鳴音。胸片示：雙肺紋理增粗。中醫(yī)診斷：哮喘（風寒襲表，痰飲留肺證）。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。方選桂枝加厚樸杏子湯加減。處方：桂枝9 g，白芍9 g，甘草6 g，大棗（擘）3 枚，生姜3 片，厚樸9 g，炒杏仁6 g，炒萊菔子12 g，炒地龍6 g，4 劑，日1 劑，水煎服100 mL，分3 次服。

2019 年4 月15 日二診：患兒喘促消失，晨起咳嗽，白黏痰，納欠佳，眠可，二便調(diào)。方選三子養(yǎng)親湯合二陳湯加減。處方：蘇子9 g，炒萊菔子12 g，炒芥子6 g，陳皮9 g，清半夏6 g，炒杏仁6 g，桔梗6 g，炒地龍6 g，炙甘草6 g，3 劑。

按：李用粹指出“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰”。肺主氣，朝百脈，肺病則氣行不暢，血行必瘀，是以“氣郁-血瘀-痰凝”是哮喘難愈的病機[11]。患兒素有喘疾，外邪引發(fā)痼疾，內(nèi)外合邪，哮喘發(fā)作。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第18 條曰：“喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳?！迸c桂枝加厚樸杏子湯加炒萊菔子、炒地龍解肌散風，降氣平喘，活血消痰。炒地龍，性善走竄，入肺經(jīng)，活血通絡(luò)，解痙平喘?！安√碉嬚撸斠詼厮幒椭?，炒萊菔子味辛性溫，能溫化痰飲，“寒者熱之”，配伍桂枝、生姜溫通肺經(jīng)，散寒化痰；且本品性降、歸肺經(jīng)，配伍厚樸、地龍，降氣平喘，使痰隨氣消，血隨氣行，一身之津血隨氣而順?！胺闻c大腸相表里”“魄門亦為五臟使”，炒萊菔子能肅肺氣、降胃氣、通腸道，配伍炒杏仁、厚樸以助魄門正常啟閉，使谷道通而氣道、水道利。萊菔子炒用，芳香醒脾和胃，助運藥力而不傷脾胃。二診表證已去，寒痰留肺，以三子養(yǎng)親湯合二陳湯加減溫化寒痰，調(diào)暢氣機。

3.2 鼻淵案 孫某某，男，6 歲，初診日期：2020 年1月5日。鼻塞、流涕半月。患兒半月前感冒后遺留鼻塞，流濁涕，受風加重，偶有前額痛，口氣重，手足心熱，納差，平素挑食，眠欠安，小便調(diào)，大便干，舌紅，苔白厚，脈浮滑。中醫(yī)診斷：鼻淵（脾胃濕熱證）。方選瀉黃散合蒼耳散加減。處方：梔子6 g，藿香12 g，石膏15 g，蒼耳子9 g，白芷9 g，辛夷（包煎）9 g，薄荷（后下）6 g，細辛3 g，黃芩9 g，炒萊菔子9 g，皂角刺6 g，4 劑，日1 劑，水煎服200 mL，早晚分服。

2020 年1 月9 日二診：鼻塞流涕減輕，遇風發(fā)作，無前額痛，納眠可，舌淡紅，苔薄白，二便調(diào)。方選玉屏風散合蒼耳散加減。處方：白術(shù)12 g，防風6 g，黃芪12 g，蒼耳子9 g，白芷9 g，辛夷（包煎）9 g，炒僵蠶6 g，蟬蛻6 g，炒萊菔子9 g，烏梅9 g，3 劑。

按：《素問·氣厥論》曰：“鼻淵者，濁涕下不止也?！狈伍_竅于鼻，足陽明胃經(jīng)起于鼻之交頞中，“肺手太陰之脈，起于中焦”，患兒食積脾胃，蘊熱生濕，脾胃濕熱，則清氣無以上注而肺氣虛，衛(wèi)外功能減弱，風邪外襲，內(nèi)外合邪，阻滯氣機，濁陰上逆，而作鼻淵?！侗氪橐费裕骸笆肿悴幔骺曙嬎?，脾胃實熱也，用瀉黃散。”故與瀉黃散合蒼耳散加減以瀉脾胃積熱，散風祛濕通竅。加細辛，辛溫，歸肺經(jīng)，通九竅，散風祛濕通竅；皂角刺頭尖銳，性善開瀉，通關(guān)開竅，消腫排膿祛濕；炒萊菔子性降，歸肺胃經(jīng)，可降太陰逆氣，瀉陽明濕濁，使氣順濁降，配伍石膏、藿香、梔子又可清脾胃積熱。“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵”，萊菔子配伍苦寒清肅之黃芩、梔子，清肺膽濕熱，且清腸腑。本例于諸多升散之品中配伍降氣之萊菔子，升降相因，而使清升濁降，且炒萊菔子芳香醒脾，助運藥力而不傷胃氣。二診，患兒脾胃濕熱實象已清，以玉屏風散合蒼耳散健補脾肺實衛(wèi)兼以祛風。

萊菔子，辛平，歸肺脾胃經(jīng)，長于利氣治痰，消食除滿。氣機不暢、津液輸布失常、食積脹滿常配伍。如食積之腹脹腹痛、瀉痢便秘，痰濕咳嗽、哮喘?！夺t(yī)學三字經(jīng)》言“氣道調(diào)，江河決，上竅通，下竅泄”，萊菔子調(diào)氣道以通下竅，能療癃閉、便秘；“胃絡(luò)通心”“氣行則血行”，萊菔子行氣祛瘀化痰，配伍半夏、紅花等治痰瘀互結(jié)之胸痹心痛[12]；《本草綱目》言萊菔子“生能升，熟能降”生用辛散療風寒瘡疹，炒用降氣通二便、消痞塊、祛瘀回乳[13]。

綜上，潘月麗教授治療小兒疾病首重脾胃功能，常辨證配伍消食藥，既恢復脾胃升降納化功能，又能助運藥力、對癥治療。小兒臟氣清靈，隨撥隨應，因此治療時，消食藥劑量不必過大，一般雞內(nèi)金3～9 g，麥芽6～12 g，萊菔子6～12 g?！队子准伞费浴跋持畡┻^則平地反成坎矣”，因此消食藥不可長期使用，常配伍白術(shù)，黨參，黃芪等健脾之品，使邪去不傷正。