朱丹，申宣鎬，指導(dǎo)：黃煌

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023

感覺神經(jīng)元病（sensory neuronopathies，SN）是周圍神經(jīng)疾病的一個(gè)特殊亞群，1948年由Denny-Brown[1]首次提出，病變主要累及背根神經(jīng)節(jié)，以不對(duì)稱性感覺缺失為主要臨床特點(diǎn)，并伴有神經(jīng)電生理特征性異常。其病因復(fù)雜，可由多種疾病引起，發(fā)病機(jī)制尚不明確。黃煌教授是我國現(xiàn)代著名經(jīng)方家、第二屆全國名中醫(yī)、江蘇省第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，長期致力于經(jīng)方的推廣和應(yīng)用，擅長運(yùn)用經(jīng)方治療疑難病。黃教授以“方證相應(yīng)”為核心，開創(chuàng)性提出經(jīng)方體質(zhì)學(xué)說，并構(gòu)建“方-病-人”診療模式。茲結(jié)合案例介紹黃教授運(yùn)用“方-病-人”診療模式辨治SN，并就相關(guān)思路加以分析。

1 典型病例

患者，男，42歲，身高178 cm，體質(zhì)量85 kg，情緒問卷評(píng)分A13D13，2019年12月31日初診。2015年4月因外界刺激、精神壓力過大出現(xiàn)右側(cè)腳趾疼痛，逐漸累及左側(cè)腳趾，后疼痛范圍擴(kuò)大至雙足，雙下肢感覺減退，期間視物模糊，行走困難，伴小便不利、有不盡感，大便干結(jié)，2015年12月于北京協(xié)和醫(yī)院診斷為“感覺神經(jīng)元病”，住院期間予營養(yǎng)神經(jīng)、抗病毒、丙種球蛋白、激素等對(duì)癥支持治療，出院后長期口服多種維生素、營養(yǎng)神經(jīng)、抗焦慮等藥物。刻下：手足麻木，腳如踩棉花，手如戴手套，雙下肢乏力，行走需輪椅輔助，易疲勞，視力下降，易怒，易被驚嚇，胸悶，胸部緊縮感，腹脹、矢氣頻且臭，四肢發(fā)冷，納差，夜間頭痛，入睡困難、易醒，汗出明顯，便秘、大便無力，舌質(zhì)紅，脈弦滑。查體：咽喉黯紅，雙髖關(guān)節(jié)以下針刺覺減退、振動(dòng)覺減退、位置覺減退，閉目難立征陽性。形體壯實(shí)，肌肉緊實(shí)，表情淡漠，語速平緩，臉紅，面部痤瘡、以左側(cè)頰部為主，腹力偏強(qiáng)，兩肋弓下抵抗，有臍跳，唇紫。心率108次/min。西醫(yī)診斷：感覺神經(jīng)元病。中醫(yī)診斷：痹證。辨證：邪郁少陽、熱擾心神。治法：和解少陽、調(diào)達(dá)樞機(jī)、重鎮(zhèn)安神、清熱除煩、寬中消滿。方以柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子厚樸湯：柴胡15 g，黃芩10 g，姜半夏15 g，生曬參（另煎）10g，桂枝10g，茯苓20g，龍骨（先煎）20 g，煅牡蠣（先煎）20 g，制大黃10 g，梔子15 g，厚樸20 g，枳殼20 g，干姜5 g，紅棗20 g。15劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2020年1月14日二診：大便成形、每日2次，睡眠好轉(zhuǎn)，晨起四肢麻木好轉(zhuǎn)，手足冰涼，唇部麻木，胸口緊縮感，汗出減少，盜汗，脈滑。守方加生石膏（先煎）40 g。每日1劑，每服5劑停2 d，繼服30劑。

2020年3月24日三診：大便通暢、每日1次，在家行走已擺脫輪椅，食欲好轉(zhuǎn)，仍覺乏力。守方（2019 年12 月31 日方）改柴胡為20 g，加連翹30 g。每日1劑，每服5劑停2 d，繼服20劑。

2020年4月29日四診：下肢自覺有力，在家可自行走路、每日1萬步，入睡困難及易醒好轉(zhuǎn)，緊張感好轉(zhuǎn)，汗出減少，情緒漸佳，仍覺困倦，易驚恐。守方（2019年12月31日方）加生石膏（先煎）30 g。每日1劑，每服5劑停2 d，繼服15劑。

2020年6月16日五診：整體協(xié)調(diào)性好轉(zhuǎn)，胸部緊縮感未有好轉(zhuǎn)。守方繼服，隔日1劑，繼服40劑。

2021年1月19日六診：精神好轉(zhuǎn)，四肢麻木好轉(zhuǎn)，家中行走尚可，但戶外仍需借助拐杖，行至不熟悉的黑暗環(huán)境易摔倒。守方（2019年12月31日方）繼服，隔日1劑，繼服40劑。囑心情差時(shí)改每日服。

2021年3月23日七診：睡眠明顯改善，行至黑暗環(huán)境摔倒次數(shù)減少。守方加百合30 g、知母15 g，隔日1劑，繼服30劑善后。

2 討論

SN為周圍神經(jīng)病的特殊類型，以背根神經(jīng)節(jié)感覺神經(jīng)元損害為主要特征的非長度依賴性周圍神經(jīng)病，特點(diǎn)是多灶性感覺減退或缺失，臨床表現(xiàn)為淺感覺障礙、感覺性共濟(jì)失調(diào)及腱反射減退等，可累及四肢遠(yuǎn)端及近端。這主要與受累的神經(jīng)纖維有關(guān)。其病因主要有副腫瘤性、免疫性、炎癥性、中毒性等。由于該病罕見，故常被誤診。由于相關(guān)治療仍在探索中，缺乏大樣本臨床試驗(yàn)，西醫(yī)治療效果并不顯著。免疫性相關(guān)的SN，腎上腺皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、免疫抑制劑、血漿置換等可恢復(fù)部分癥狀，而副腫瘤性SN雖有丙種球蛋白、免疫抑制劑、血漿置換治療有效的個(gè)別報(bào)道[2-3]，但仍無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)的肯定。因此，對(duì)癌癥的早期診斷和早期治療對(duì)副腫瘤性SN的預(yù)后更為重要。炎癥性、中毒性的SN主要是針對(duì)原發(fā)病治療。

本案患者亞急性起病，漸進(jìn)性發(fā)展，以感覺神經(jīng)元的丟失為其病因，呈不對(duì)稱分布，初始以陽性感覺癥狀為主，表現(xiàn)為雙足疼痛，提示小直徑有髓神經(jīng)纖維受累，后逐漸發(fā)展為陰性感覺癥狀為主，表現(xiàn)為麻木和觸覺喪失，提示大直徑有髓神經(jīng)纖維受累，閉目難立征陽性亦提示傳遞本體感覺的大直徑有髓神經(jīng)纖維受累。后期患者的肌無力是一種陰性運(yùn)動(dòng)癥狀，也提示大直徑有髓神經(jīng)纖維受累。本案患者自主神經(jīng)亦受累，引起尿潴留、便秘。經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素、丙種球蛋白治療，患者病情雖停止發(fā)展，但未能緩解。

2.1 “方-病-人”診療模式解析

一般而言，疑難病可歸屬多個(gè)病種，根據(jù)臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、八綱辨證、六經(jīng)辨證等確定治則治法會(huì)出現(xiàn)多個(gè)病種、多個(gè)證型，加之患者因焦慮而產(chǎn)生的抵觸情緒，常影響療效。對(duì)此，黃教授根據(jù)望診如體型、面色、表情等明確患者的基礎(chǔ)體質(zhì)類型，結(jié)合癥狀、脈診、咽診、腹診及腿診確立對(duì)應(yīng)之方。此即基于經(jīng)方體質(zhì)學(xué)說的“方-病-人”診療模式。其中“方”指經(jīng)方，主要為《傷寒論》《金匱要略》方及后世經(jīng)典有效方，如溫膽湯、防風(fēng)通圣散等；“病”指疾病，可理解為現(xiàn)代疾病，亦可為患者之苦，即最為痛苦的癥狀；“人”指體質(zhì)，該方適合人群的體型體貌及其外在表現(xiàn)。但三者并不孤立，而是互相支撐又互相印證，或以方測人，或由病推方，或因人及方，是一種思維模式的體現(xiàn)?！胺?病-人”診療模式的本質(zhì)是方證相應(yīng)，方證是《傷寒論》的精華，正如胡希恕胡老所言“辨方證是辨證的尖端”[4]，而療效取決于方證對(duì)應(yīng)與否。疑難病的癥狀多樣，醫(yī)者只有從中抽絲剝繭，尋找出最有力的證據(jù)，即經(jīng)方的適應(yīng)證，才能尋找到最為有效的經(jīng)方。由此方證相應(yīng)的科學(xué)性證實(shí)了“方-病-人”診療模式的科學(xué)性。本案患者體型壯實(shí)、肌肉緊實(shí)、表情淡漠、兩肋弓下抵抗感，是典型的柴胡體質(zhì)，再以手足麻木、疲乏、抑郁、寐差為證據(jù)，與柴胡加龍骨牡蠣湯方證一致，結(jié)合患者胸悶、腹脹，故合用梔子厚樸湯，增強(qiáng)清熱除煩之力。二診時(shí)加用生石膏清熱瀉火、除煩止渴。三診時(shí)加連翹增加清心除煩、解郁透結(jié)的作用。本案患者堅(jiān)持服用1年余，諸癥改善明顯，可謂經(jīng)方治病，方證相應(yīng)，效如桴鼓。

2.2 柴胡加龍骨牡蠣湯解析

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。該條文闡述病邪內(nèi)陷，彌漫全身，形成表里俱病、虛實(shí)互見的變證。邪陷少陽，則見胸滿而煩；少陽相火上炎，加之胃熱上蒸，心氣被擾，神明不安，故令驚惕譫語；少陽樞機(jī)不利，三焦決瀆失職，則小便不利；陽氣內(nèi)郁，不得宣達(dá)于外，故一身盡重而不可轉(zhuǎn)側(cè)。從方藥結(jié)構(gòu)分析，本方由小柴胡湯加減變化而成，小柴胡湯和解樞機(jī)扶正祛邪，桂枝通陽和表，大黃瀉熱清里，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)理怯而安神明，茯苓寧心安神，因邪熱彌漫于全身，故去甘草之緩，以專除熱之力，使表里錯(cuò)雜之邪得以速解?！蹲⒔鈧摗费浴皞司湃?，邪氣已成熱，而復(fù)傳陽經(jīng)之時(shí)，下之虛其里而熱不除。胸滿而煩者，陽熱客于胸中也。驚者，心惡熱而神不守也。小便不利者，里虛津液不行也。譫語者，胃熱也。一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，陽氣內(nèi)行于里，不營于表也?！?/p>

黃教授指出，長期精神刺激可導(dǎo)致“柴胡體質(zhì)”患者的精神神經(jīng)系統(tǒng)平衡失調(diào)，出現(xiàn)更為嚴(yán)重的精神神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)在行為、情感、感覺知覺、睡眠等方面。原文“胸滿”可看作是以胸脅苦滿為主的柴胡證，如本案患者的胸悶、胸部緊縮感；“煩”，可表現(xiàn)為失眠、輾轉(zhuǎn)反側(cè)、坐立不安；“驚”，可表現(xiàn)為膽小、易受驚嚇、緊張、多夢易醒，如本案患者易被手機(jī)聲響驚嚇；而“小便不利”可看作心身疾患的尿失禁，如本案患者的尿不盡感；“譫語”，可看作言語思維障礙?！耙簧肀M重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”，可分為兩種層次，一為重度抑郁狀態(tài)，如表情淡漠、默默不語、眼神呆滯、不欲飲食，此為主觀思想之“不可轉(zhuǎn)側(cè)”；另一種為客觀存在的因素，如神經(jīng)肌肉的病變，可理解為行動(dòng)不便，如中風(fēng)后遺癥、帕金森病。臍腹動(dòng)悸，是張仲景使用龍骨、牡蠣的重要指征。本案患者腹力偏強(qiáng)，兩肋弓下抵抗，有臍跳，即為臍腹動(dòng)悸的表現(xiàn)。因此，柴胡加龍骨牡蠣湯有除胸滿、定煩驚、除譫語、輕身之效，尤適用于表情淡漠、腹硬有臍跳、心律偏快、苔厚、便秘者。

2.3 梔子厚樸湯解析

梔子厚樸湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“傷寒下后，心煩，腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之”。該條文闡述傷寒邪在表，表邪內(nèi)陷化熱，邪熱郁于胸膈而擾心則心煩，累及胃脘則腹?jié)M、臥起不安。《傷寒論集注·太陽篇》釋：“此言傷寒下后，余熱留于胸腹胃者，梔子厚樸湯主之也。夫熱留于胸則心煩，留于腹則腹?jié)M，留于胃則臥起不安?！比粺o疼痛拒按、大便不通等實(shí)證，猶是無形邪熱之郁結(jié)，非陽明可下之證。方中梔子苦寒，清熱除煩；厚樸苦溫，行氣消痞；枳實(shí)苦寒，破結(jié)消痞。三藥配伍以奏清熱除煩、寬中消滿之效。

梔子厚樸湯為經(jīng)典除煩方，有除煩熱、消腹脹、通大便功效。原文中“心煩”可表現(xiàn)為胸中窒悶堵塞感，亦可表現(xiàn)為短氣、氣喘、胸中灼熱疼痛；“腹?jié)M”即為腹脹腹痛，腹部充實(shí)有力，伴有嘈雜易饑、食欲不振、便秘；“臥起不安”可看作患者焦躁不安的狀態(tài)，表現(xiàn)為入睡困難、輾轉(zhuǎn)反側(cè)、夢多。上述均為自覺癥狀，無器質(zhì)性障礙，相當(dāng)于抑郁、焦慮、強(qiáng)迫、失眠，以及與此相伴的癥狀如身體的熱感、出汗。此方尤適用于莫名煩躁、坐起不安、眉頭緊鎖、咽喉充血、唇紅、舌紅苔黏膩者。

3 結(jié)語

對(duì)疑難病的治療，黃教授重視中西醫(yī)結(jié)合，以中醫(yī)為本，主張古方今用，活法在人，從體質(zhì)入手，將病與人合二為一成證，以方為單位，以人為本，從而實(shí)現(xiàn)方證相應(yīng)。應(yīng)用經(jīng)方須結(jié)合現(xiàn)代疾病的生理病理特點(diǎn)，開拓思路，尋找古方與今病的聯(lián)系，重新詮釋經(jīng)典條文，從中尋找對(duì)應(yīng)于現(xiàn)代疾病的方證，搭建經(jīng)方與現(xiàn)代疾病的橋梁。以此能撥開迷霧看真相，從整體出發(fā)，在辨病基礎(chǔ)上辨明寒熱虛實(shí)，根據(jù)患者體質(zhì)，著重于病的人，尋找最為有效的經(jīng)方，從而減輕患者所苦。