【摘要】 目的 探討腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉方式用于子宮切除手術(shù)的效果及對(duì)氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響。方法 收集2020年1月—2021年1月本院行子宮切除術(shù)手術(shù)的患者120例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，對(duì)照組60例予以硬膜外麻醉，觀察組60例予以腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，比較兩組麻醉效果、手術(shù)效果、氧化應(yīng)激指標(biāo)。結(jié)果 觀察組麻醉效果優(yōu)良率是98.33%，比對(duì)照組的88.33%高（Plt;0.05），且觀察組術(shù)后1 h、12 h、24 h疼痛評(píng)分比對(duì)照組低，鎮(zhèn)靜評(píng)分比對(duì)照組高（Plt;0.05）；觀察組手術(shù)用時(shí)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)長均比對(duì)照組短，觀察組術(shù)中出血量比對(duì)照組少（Plt;0.05）；術(shù)后1 h，觀察組超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、過氧化氫酶（CAT）水平比對(duì)照組低（Plt;0.05）。結(jié)論 腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉方式用于子宮切除手術(shù)麻醉效果良好，可有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、提升手術(shù)效果，并且有助于減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 腰麻；硬膜外麻醉；子宮切除；鎮(zhèn)痛；氧化應(yīng)激反應(yīng)

Effect of Spinal Anesthesia Combined with Epidural Anesthesia for Hysterectomy and its Influence on Oxidative Stress Indicators HUANG Xiqiang，LI Binfei，CHEN Yong，ZHANG Zhigang

Zhongshan People's Hospital，Zhongshan 528400，China

【Abstract】 Objective To investigate the effect of spinal anesthesia combined with epidural anesthesia for hysterectomy and its influence on oxidative stress indicators. Methods 120 cases of patients who were underwent hysterectomy in the hospital from January 2020 to January 2021 were collected，according to the random number table method divide them into two groups，60 cases of patients in the control group were given epidural anesthesia，and 60 cases of patients in the observation group were given spinal anesthesia combined with epidural anesthesia. The anesthesia effect，surgical effect，and oxidative stress index of the two groups were compared. Results In the observation group，the excellent and good rate of anesthesia effect was 98.33%，which was higher than 88.33% in the control group（Plt;0.05），and at 1 h，12 h，and 24 h，the pain scores of the observation group after the operation were lower than the control group，and the sedation scores were higher than those in the control group（Plt;0.05）. In the observation group，the operation time，postoperative anus exhaust time and hospital stay were shorter than the control group，and in the observation group，the intraoperative blood was less than the control group（Plt;0.05）. 1 h after operation，the levels of superoxide dismutase（SOD），malondialdehyde（MDA）and catalase（CAT）in the observation group were lower than the control group（Plt;0.05）. Conclusion The combined spinal anesthesia combined with epidural anesthesia has a good anesthesia effect for hysterectomy，which can effectively analgesia and sedate，enhance the surgical effect，as well as help to reduce oxidative stress.

【Key words】 Spinal anesthesia；Epidural anesthesia；Hysterectomy；Analgesia；Oxidative stress

子宮切除術(shù)是婦科臨床常見術(shù)式的一種，多被應(yīng)用于子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮脫垂、子宮頸癌等疾病治療中，手術(shù)操作需于盆腔深部、陰道內(nèi)進(jìn)行，對(duì)麻醉有較高的要求［1］。以往臨床上實(shí)施子宮切除術(shù)時(shí)，多選擇予以患者硬膜外麻醉，麻醉效果不夠理想，可導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)增大，增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響手術(shù)效果［2］。腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉是近年來婦科手術(shù)中常用麻醉模式的一種，不僅鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果良好，而且可對(duì)胸腰段神經(jīng)進(jìn)行有效阻滯，提升肌肉松弛度，便于手術(shù)順利開展，減輕手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷［3］。本院近年來將此麻醉方案應(yīng)用于子宮切除手術(shù)患者中，并以2020年1月—2021年1月接收的120例患者為對(duì)象展開研究，發(fā)現(xiàn)該麻醉方案在提升麻醉效果、手術(shù)效果及減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)方面效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月—2021年1月在本院接受子宮切除手術(shù)的患者120例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組60例。對(duì)照組中，年齡37～65歲，平均（51.23±5.68）歲；體質(zhì)量51～68 kg，平均（59.50±4.87）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)39例，Ⅱ級(jí)21例。觀察組中，年齡38～65歲，平均（51.53±5.66）歲；體質(zhì)量52～68 kg，平均（60.02±4.76）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)38例，Ⅱ級(jí)22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足子宮切除術(shù)適應(yīng)證；（2）ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）體質(zhì)量gt;50 kg，且lt;85 kg；（4）知曉研究，并配合知情同意書簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、臟器功能障礙合并；（2）硬膜外擬穿刺部位存在感染、皮膚疾?。唬?）肥胖；（4）精神疾病；（5）慢性疼痛病史；（6）長期使用鎮(zhèn)痛藥物。此研究滿足《赫爾辛基宣言》，且兩組患者年齡、體質(zhì)量及ASA分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組予以硬膜外麻醉：入室后，常規(guī)予以生命體征監(jiān)測(cè)、靜脈通路建立，快速將乳酸鈉林格（貴州科倫藥業(yè)有限公司，H20083925）500 ml滴入，于L2～L3椎間間隙實(shí)施穿刺，進(jìn)入硬膜外腔，經(jīng)頭向行3～4 cm置管，注入3 ml 2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，H31021071），5 min后若無過敏、全脊麻反應(yīng)，注入10～15 ml 1%利多卡因+0.5% 羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，H20050325）合劑，將麻醉平面控制至T6～L5。

觀察組實(shí)施腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，入室后，常規(guī)予以生命體征監(jiān)測(cè)、靜脈通路建立，快速將乳酸鈉林格300～500 ml滴入，經(jīng)L2～L3椎間間隙實(shí)施穿刺，通過腰穿針（25G）將蛛網(wǎng)膜刺破，注入2.5～3.0 ml 0.5%布比卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，H20056442），將腰穿針退出，予以3～4 cm頭向置管，再注入與對(duì)照組相同的硬膜外麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo) （1）麻醉效果。判定并計(jì)算兩組麻醉優(yōu)良率：術(shù)中疼痛、不適未出現(xiàn)，無牽拉反應(yīng)為優(yōu)；術(shù)中疼痛未出現(xiàn)，可見輕度牽拉反應(yīng)為良；術(shù)中有輕微疼痛、明顯牽拉反應(yīng)，需予以靜脈鎮(zhèn)痛藥物追加為差［4］。同時(shí)，術(shù)后1 h、12 h、24 h時(shí)，分別判定并記錄兩組疼痛、鎮(zhèn)靜情況。疼痛情況通過視覺模擬評(píng)分法（VAS）判定，0～10分，得分越高，疼痛越明顯［5］。鎮(zhèn)靜情況通過鎮(zhèn)靜評(píng)分法（Ramsay）判定，總分6分，得分越高，鎮(zhèn)靜深度越高［6］。（2）手術(shù)效果。記錄兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)長。（3）氧化應(yīng)激指標(biāo)。分別于麻醉前1 h、術(shù)后1 h予以兩組5 ml外周血液標(biāo)本采集，行3000 r/min×6 min離心分離血清，通過酶聯(lián)免疫法對(duì)超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、過氧化氫酶（CAT）水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉優(yōu)良率是98.33%，比對(duì)照組的88.33%高（Plt;0.05），見表1；術(shù)后1 h、12 h、24 h，觀察組VAS評(píng)分比對(duì)照組低，Ramsay評(píng)分比對(duì)照組高（χ2=4.821，Plt;0.05），見表2。

2.2 手術(shù)效果 觀察組的手術(shù)用時(shí)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)長均比對(duì)照組短，同時(shí)觀察組的術(shù)中出血量比對(duì)照組少（Plt;0.05），見表3。

2.3 氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 麻醉前1 h，兩組的SOD、MDA、CAT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1 h，兩組SOD、TAC、CAT水平與麻醉前1 h對(duì)比均明顯升高，但觀察組比對(duì)照組低（Plt;0.05，見表4）。

3 討論

子宮切除術(shù)是現(xiàn)階段臨床上對(duì)子宮腫瘤、子宮及附件疾病等展開治療主要手段之一，具有適應(yīng)性廣、操作難度小等優(yōu)勢(shì)。但在具體操作中，子宮切除手術(shù)相關(guān)操作需于盆腔深度、陰道內(nèi)進(jìn)行，可對(duì)患者交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激性作用，并致使循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性下降，進(jìn)而影響手術(shù)效果及安全性，因此對(duì)麻醉有較高要求［7］。硬膜外麻醉是近年來臨床上實(shí)施子宮切除手術(shù)的一種常用麻醉方式，通過于硬膜外間隙注入麻醉藥物，可對(duì)脊神經(jīng)及其支配區(qū)域?qū)嵤┞樽恚芑颊邆€(gè)體化因素的影響，可能存在神經(jīng)阻滯不夠充分、麻醉平面不夠理想等問題，影響手術(shù)操作［8］。因此，近年來臨床上不斷探尋子宮切除手術(shù)的有效、安全性麻醉方案，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合麻醉不僅可提升麻醉效果，且較為安全。

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉是現(xiàn)階段婦科手術(shù)中常用麻醉方案的一種，不僅麻醉起效迅速，而且鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果良好，可有效減輕手術(shù)操作產(chǎn)生的創(chuàng)傷，使氧化應(yīng)激反應(yīng)減輕［9］。本次研究將腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉應(yīng)用于子宮切除手術(shù)患者中，結(jié)果顯示觀察組麻醉效果優(yōu)良率比對(duì)照組高，且觀察組術(shù)后1 h、12 h、24 h疼痛評(píng)分比對(duì)照組低，鎮(zhèn)靜評(píng)分比對(duì)照組高（Plt;0.05），提示予以子宮切除手術(shù)患者腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉有助于進(jìn)一步提升麻醉有效性，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。子宮切除術(shù)麻醉要求骶神經(jīng)被完全阻滯、肌肉松弛度良好，且脊神經(jīng)阻滯應(yīng)確保在15對(duì)以上［10］。單獨(dú)予以硬膜外麻醉通常只可對(duì)T8～L4平面進(jìn)行阻滯，盆腔神經(jīng)叢阻滯不足，且難以對(duì)骶神經(jīng)進(jìn)行有效阻滯，可致使患者術(shù)中出現(xiàn)疼痛及明顯手術(shù)牽拉反應(yīng)，麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果均不夠理想。而腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)兩種麻醉方式的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行結(jié)合，不僅麻醉起效快，而且可同時(shí)對(duì)骶神經(jīng)、盆腔神經(jīng)叢進(jìn)行完全阻滯，達(dá)到良好鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果，進(jìn)一步促進(jìn)麻醉效果提升［11］。除此以外，本次研究結(jié)果還顯示，觀察組手術(shù)用時(shí)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)長均比對(duì)照組短，觀察組術(shù)中出血量比對(duì)照組少（Plt;0.05），提示在子宮切除手術(shù)患者中，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉可有效提升手術(shù)效果。子宮切除手術(shù)需于盆腔深部進(jìn)行操作，對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛、肌肉松弛度的要求較高，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉可將麻醉平面控制于T4～6，可有效促進(jìn)腹部肌肉松弛，避免手術(shù)操作中腸管塌陷，使患者對(duì)手術(shù)牽拉的反應(yīng)減輕，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，使手術(shù)操作時(shí)間縮短，并減少手術(shù)出血量，使手術(shù)創(chuàng)傷減輕，促進(jìn)患者術(shù)后順利康復(fù)［12］。

對(duì)于接受子宮切除手術(shù)的患者而言，麻醉雖可對(duì)大腦中樞、下丘腦透射系統(tǒng)的活性產(chǎn)生抑制作用，但當(dāng)手術(shù)操作產(chǎn)生刺激傳入神經(jīng)中樞系統(tǒng)中時(shí)，可致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響手術(shù)效果及安全性［13-14］。本次研究中，觀察組術(shù)后1 h SOD、MDA、CAT平比對(duì)照組低（Plt;0.05）。提示在子宮切除術(shù)患者中應(yīng)用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉有助于減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)。腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉科有效對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行阻滯，使其刺激信號(hào)傳遞中斷，使子宮切除術(shù)操作傷害性刺激信號(hào)無法傳遞進(jìn)入神經(jīng)中樞系統(tǒng)，進(jìn)而減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)［15］。不僅如此，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉可有效對(duì)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)進(jìn)行阻斷，使手術(shù)操作對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的刺激減輕，并對(duì)血管舒張功能進(jìn)行維持，使其對(duì)器官灌注狀態(tài)進(jìn)行維持，促進(jìn)手術(shù)操作產(chǎn)生的刺激減輕，并降低手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的炎性反應(yīng)，從而使氧化應(yīng)激反應(yīng)減輕，降低術(shù)后 SOD、MDA、CAT等氧化應(yīng)激指標(biāo)上升程度。

綜上所述，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉應(yīng)用于子宮切除手術(shù)患者中麻醉效果良好，有助于進(jìn)一步提升手術(shù)效果，并減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)。但此次研究仍存在諸多不足，如僅選取本院接收120例患者為對(duì)象，且觀察指標(biāo)較少，存在一定主觀性，均可能對(duì)研究結(jié)果的精準(zhǔn)性造成影響，使結(jié)論存在片面性、局限性等。因此，后續(xù)需進(jìn)一步展開多中心、大規(guī)模的研究，增加樣本數(shù)量、觀察指標(biāo)等，從而客觀對(duì)腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉應(yīng)用于子宮切除手術(shù)患者效果展開評(píng)價(jià)。

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（本文編輯：周騰菲）