【摘要】 目的 評(píng)價(jià)給予重型顱腦創(chuàng)傷患者改良去骨瓣減壓術(shù)治療的臨床效果，分析對于并發(fā)癥發(fā)生率的影響。方法 選擇2019年2月10日—2021年2月10日杭州市蕭山區(qū)第二人民醫(yī)院治療的重型顱腦創(chuàng)傷（SBI）患者106例為研究對象，采用隨機(jī)綜合平衡法分為參照組、試驗(yàn)組。治療過程中，參照組采取傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)治療，試驗(yàn)組采取改良去骨瓣減壓術(shù)治療，分析兩組患者的治療效果、并發(fā)癥情況、顱內(nèi)壓以及圍手術(shù)期情況。結(jié)果 試驗(yàn)組治療總有效率〔96.2%（51/53）〕高于參照組〔83.0%（44/53）〕（χ2=4.970，P=0.025）。試驗(yàn)組術(shù)后格拉斯哥預(yù)后（GOS）評(píng)分高于參照組，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分低于參照組（Plt;0.05）。試驗(yàn)組術(shù)畢、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d顱內(nèi)壓低于參照組（Plt;0.05）。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組（Plt;0.05）。結(jié)論 采取改良去骨瓣減壓術(shù)早期治療重型顱腦創(chuàng)傷的效果明顯，可有效改善預(yù)后，減輕神經(jīng)功能缺損，降低顱內(nèi)壓，且術(shù)后并發(fā)癥較少，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷；改良去骨瓣減壓術(shù)；重型顱腦創(chuàng)傷；臨床效果；并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】 R 651 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

Study of Clinical Effect and Complication Rate of Severe Craniocerebral Trauma with Modified Decompression of Bone Flap ZHANG Weidong，KONG Guojuan

Department of Neurosurgery，the Second People's Hospital of Xiaoshan District，Hangzhou 311241，China

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical effect of modified craniotomy decompression in patients with severe craniocerebral trauma，and to analyze the impact on the incidence of complications. Methods 106 patients with SBI treated in the Second People's Hospital of Xiaoshan District from February 10，2019 to February 10，2021，were selected as the research objects，and they were divided into the reference group and the experimental group using the random comprehensive balance method. The group was named as reference group and experimental group. During the treatment，the reference group was treated with traditional decompression and the experimental group was treated with modified decompression and the treatment effect，complications，intracranial pressure and perioperative conditions of patients in the two groups were analyzed. Results The total effective rate of treatment in the experimental group〔96.2%（51/53）〕 is higher than that of the reference group〔83.0%（44/53）〕（χ2=4.970，P=0.025）。The Postoperative Glasgow Outcome（GOS）score of the experimental group was higher than that of the reference group，and the National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）score was lower than that of the reference group（Plt;0.05）。The intracranial pressure of the experimental group was lower than the reference group after operation，1 day after operation，3 days after operation，and 5 days after operation（Plt;0.05）. The operation time，intraoperative blood loss，intracranial pressure return to normal time，hospital stay，and complication rate in the test group were lower than those in the reference group（Plt;0.05）. Conclusion Modified decompressive craniectomy for the early treatment of severe craniocerebral trauma has a significant effect，which can effectively improve the prognosis，relieve neurological defects and reduce intracranial pressure，and has fewer postoperative complications，which is worthy of promotion.

【Key words】 Craniocerebral trauma；Modified flap decompression；Severe craniocerebral trauma；Clinical effect；Complications

重型顱腦創(chuàng)傷（SBI）是一種臨床較為常見的損傷類型，造成該損傷的主要原因是高處墜落、車禍、重物撞擊等，發(fā)生SBI后，患者多合并存在硬膜下血腫、腦挫裂傷、顱內(nèi)壓升高等，起病較為突然，患者具有較高的致殘率和病死率。對于SBI的治療，主要治療措施為早期手術(shù)治療，有效清除顱內(nèi)壞死組織以及血腫［1］。去骨瓣減壓術(shù)為主要治療方案，具有一定的療效，但是該種治療方式中極易發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，甚至是腦膨出，對于術(shù)后恢復(fù)存在嚴(yán)重的影響。近年來，在臨床治療過程中，神經(jīng)外科所面臨的主要問題就是如何優(yōu)化去骨瓣減壓術(shù)，降低患者術(shù)后并發(fā)癥［2］。目前，已經(jīng)有學(xué)者證實(shí)改良去骨瓣減壓術(shù)治療SBI具有理想的價(jià)值。本文以106例SBI患者為研究對象，平均分為兩組后分別實(shí)施不同去骨瓣減壓術(shù)治療，重點(diǎn)分析了改良去骨瓣減壓術(shù)治療的臨床效果和并發(fā)癥情況，詳細(xì)研究內(nèi)容如下分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年2月10日—2021年2月10日杭州市蕭山區(qū)第二人民醫(yī)院治療的SBI患者106例為研究對象，采用隨機(jī)綜合平衡法分為參照組、試驗(yàn)組，各組均納入53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究取得患者家屬的知情同意，同時(shí)獲取了杭州市蕭山區(qū)第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；（2）均通過顱腦CT、MRI等檢查確診；（3）患者受傷時(shí)間在8 h以內(nèi)；（4）患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分是3～8分；（5）具備手術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有糖尿病、高血壓等慢性疾?。唬?）傳染性疾?。唬?）凝血機(jī)制異常疾??；（4）既往腦部疾病或者手術(shù)史；（5）全身感染疾??；（6）嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；（7）惡性腫瘤疾??；（8）精神及認(rèn)知障礙疾病。

試驗(yàn)組中男28例，女25例；年齡21～76歲，平均年齡（48.6±3.7）歲；受傷至入院時(shí)間為1～7 h，平均受傷至入院時(shí)間（4.1±0.8）h；交通致傷21例，高空墜落致傷18例，其他原因致傷5例，跌倒致傷5例，重物砸傷4例。參照組中男27例，女26例；年齡23～74歲，平均年齡（48.6±3.7）歲；受傷至入院時(shí)間為1～7 h，平均受傷至入院時(shí)間（4.0±0.8）h；交通致傷20例，高空墜落致傷19例，跌倒致傷6例，其他原因致傷5例，重物砸傷3例。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 兩組患者在入院后均立刻開放靜脈補(bǔ)液治療，同時(shí)保證呼吸道通暢，給予患者止血、控制感染、預(yù)防脫水、改善微循環(huán)、腦保護(hù)等治療。

參照組實(shí)施傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)治療，采取弧形切口，切口后至頂結(jié)后方的3 cm，前至額部發(fā)際線，距離同側(cè)中線為2 cm，減壓窗為12 cm×15 cm。以腦膜中動(dòng)脈完整性作為基礎(chǔ)，緩慢釋放部分的血液，將腦膜以放射狀剪開，去除骨瓣并徹底清除挫傷壞死的腦組織以及血腫，留置硬膜下引流管后，硬腦膜采取減張縫合完成手術(shù)治療。

試驗(yàn)組接受改良去骨瓣減壓術(shù)治療，給予患者氣管插管全麻后協(xié)助取仰臥位，自顳弓上緣耳屏前的1 cm處取切口，沿耳廓的上方并避開顳淺動(dòng)脈向后的跨過頂結(jié)節(jié)延長到頂骨的中線，與正中線的距離是2～3 cm，和失狀線相平行后向前延伸至額部的發(fā)際線。對于骨瓣實(shí)施游離后，在頂骨瓣距離正中線矢狀竇的2～3 cm部位咬除蝶骨嵴、顳骨鱗。減壓窗是12 cm×15 cm，充分地暴露出中顱窩底、前顱后切除骨瓣。沿顱底剪開硬膜，以“T”型將硬膜切開，清除硬膜下血腫、失活、挫裂等組織。保證不存在活動(dòng)性出血后，采取0.9%的氯化鈉溶液沖洗，放置引流管，減張縫合硬腦膜后關(guān)閉切口，術(shù)后密切監(jiān)測兩組患者顱內(nèi)壓與生命體征，積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) （1）治療效果：評(píng)價(jià)兩組患者治療前后的神經(jīng)功能以及預(yù)后情況，神經(jīng)功能應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估，總分值是47分，評(píng)分和神經(jīng)功能呈正相關(guān)；應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)估預(yù)后情況，評(píng)分和預(yù)后呈正相關(guān)。根據(jù)患者的顱內(nèi)壓、神經(jīng)功能以及并發(fā)癥等情況對于治療效果實(shí)施分析，患者顱內(nèi)壓與NIHSS評(píng)分降低90%以上，GOS評(píng)分提高90%以上，為顯效標(biāo)準(zhǔn)；患者顱內(nèi)壓與NIHSS評(píng)分降低55%～89%，GOS評(píng)分提高55%～89%，為有效標(biāo)準(zhǔn)；上述內(nèi)容均未實(shí)現(xiàn)，為無效標(biāo)準(zhǔn)。（2）顱內(nèi)壓情況：對于兩組患者術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d以及術(shù)后5 d的顱內(nèi)壓水平。（3）圍手術(shù)期情況：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間。（4）并發(fā)癥情況：記錄兩組患者術(shù)后是否發(fā)生顱內(nèi)感染、創(chuàng)傷性癲癇、腦膨出、腦積水、切口疝等相關(guān)并發(fā)癥，并計(jì)算并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（±s ）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 試驗(yàn)組患者無效2例（3.8%）、有效15例（28.3%）、顯效36例（67.9%），參照組患者無效9例（17.0%）、有效19例（35.9%）、顯效25例（47.2%）。試驗(yàn)組治療總有效率〔96.2%（51/53）〕高于參照組〔83.0%（44/53）〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.970，P=0.025）。

2.2 兩組患者治療情況比較 兩組術(shù)前GOS、NIHSS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后GOS評(píng)分高于參照組，NIHSS評(píng)分低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組患者顱內(nèi)壓比較 兩組術(shù)前顱內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；試驗(yàn)組術(shù)畢、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d顱內(nèi)壓低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組圍手術(shù)期情況比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 兩組患者并發(fā)癥情況比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥情況：腦積水1例、切口疝1例、腦膨出1例，并發(fā)癥率為5.66%，參照組并發(fā)癥情況：腦積水3例、切口疝3例、腦膨出2例、顱內(nèi)感染1例、創(chuàng)傷性癲癇1例，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率〔5.7%（3/53）〕低于參照組〔18.9%（10/53）〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.296，P=0.038）。

3 討論

SBI為臨床常見損傷類型，此類損傷的發(fā)生較為突然，造成疾病的主要原因是頭部受間接或者是直接的撞擊，為腦外科常見危重癥疾病。造成SBI的原因主要為重物撞擊、交通事故、高空墜落、打架斗毆等，具有起病急驟、危害大、變化快、致殘及致死率高等特點(diǎn)，可嚴(yán)重危害患者生命安全［3］。SBI主要包括腦干損傷、顱骨骨折、腦挫裂傷等，一般損傷面積較大，可繼發(fā)較為嚴(yán)重的顱腦損傷［4］。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療總有效率高于參照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，提示予以SBI患者改良去骨瓣減壓術(shù)治療有利于減輕疾病損害，改善預(yù)后。試驗(yàn)組術(shù)后GOS評(píng)分高于參照組，NIHSS評(píng)分低于參照組，且試驗(yàn)組顱內(nèi)壓水平較低，圍手術(shù)指標(biāo)較為理想，進(jìn)一步說明了改良去骨瓣減壓術(shù)治療的價(jià)值，有利于改善患者預(yù)后。SBI死亡的重要原因是顱內(nèi)壓升高以及重型腦挫裂傷，因而治療時(shí)的關(guān)鍵內(nèi)容是清除壞死組織、血腫以及骨片，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓水平，有效預(yù)防腦疝［5］。去骨瓣減壓術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)較多，可以擴(kuò)大顱骨切除范圍和顱腔容積，可以適當(dāng)?shù)靥嵘彌_功能，減壓窗的面積較大，能夠明顯地分散顱內(nèi)壓，且減壓區(qū)的血流量較為理想，可預(yù)防腦水腫的發(fā)生，手術(shù)視野較為清晰，可降低二次手術(shù)、遲發(fā)性出血等風(fēng)險(xiǎn)［6］。去骨瓣減壓術(shù)能夠快速清除血腫，避免發(fā)生大面積腦梗死，被廣泛地應(yīng)用于SBI患者中，但是該種治療方式極易造成腦穿透性畸形或者間質(zhì)性腦水腫。為進(jìn)一步提高疾病的治療效果，進(jìn)一步改善患者預(yù)后，改良去骨瓣減壓術(shù)被應(yīng)用于SBI的臨床治療中［7］。與傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)相比，改良去骨瓣減壓術(shù)治療時(shí)，進(jìn)一步降低了手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)還可預(yù)防、降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，可提高患者的生存率，有利于改善預(yù)后［8］。改良去骨瓣減壓術(shù)治療時(shí)的優(yōu)勢主要是：（1）可有效地降低顱內(nèi)壓水平，可徹底地清除顱內(nèi)血腫，進(jìn)而緩解腦組織缺氧和缺血等情況；（2）充分地暴露出靜脈和基底池，可有效地減輕腦血流循環(huán)障礙，能夠充分地讓腦葉減壓［9］；（3）能夠有效解除腦疝對于腦干的壓迫，可對腦功能進(jìn)行保護(hù)；（4）腦表面的暴露較為充分，可徹底地清除血腫，能夠釋放出血性腦脊液；（5）該種治療有利于建立側(cè)支循環(huán)，預(yù)后較為理想［10］。相較于傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)，改良去骨瓣減壓術(shù)具有更理想的效果，能夠改善患者預(yù)后，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，臨床應(yīng)用更為顯著［11］。

綜上所述，SBI的臨床發(fā)生率較高，對于患者的危害較大，改良去骨瓣減壓術(shù)治療具有理想的價(jià)值，可有效降低和穩(wěn)定顱內(nèi)壓，同時(shí)還可減輕神經(jīng)功能，改善預(yù)后，具有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、恢復(fù)理想等效果，對促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)具有重要意義，值得臨床應(yīng)用和推廣。

參考文獻(xiàn)

張興海. 改良去骨瓣減壓術(shù)與傳統(tǒng)創(chuàng)傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的效果評(píng)價(jià)［J］. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2021，15（7）：1-3.

胡東偉. 不同減壓術(shù)聯(lián)合漸進(jìn)式減壓對重型顱腦損傷預(yù)后的影響［J］. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2020，33（20）：3371-3372.

莊順福，張飛飛，林洪，等. 大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓治療重型顱腦創(chuàng)傷的臨床分析［J］. 福建醫(yī)藥雜志，2020，42（4）：84-106.

賀廣明. 改良標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷大骨瓣開顱術(shù)對重型顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓水平的影響［J］. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究電子雜志，2020，4（9）：127-128.

楊偉科. 改良去大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的效果分析［J］. 河南外科學(xué)雜志，2020，26（2）：31-32.

劉浩. 改良去骨瓣減壓術(shù)與傳統(tǒng)創(chuàng)傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效觀察［J］. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2020，24（8）：1115-1116.

劉妙林. 34例改良的骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷臨床報(bào)告［J］. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2019，6（96）：97，102.

ANDRADE A，AMORIM R L，SOLLA D，et al. New technique for surgical decompression in traumatic brain injury：merging two concepts to prevent early and late complications of unilateral decompressive craniectomy with dural expansion［J］. International Journal of Burns and Trauma，2020，10（3）：12-13.

許進(jìn)志. 改良創(chuàng)傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床價(jià)值［J］. 河南外科學(xué)雜志，2019，25（4）：93-95.

馬維鵬. 改良去骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷的手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)和臨床療效比較［J］. 中國民康醫(yī)學(xué)，2019，31（2）：36-38.

PéREZ-ALFAYATE R，SALLABANDA-DIAZ K. Primary bilateral fronto‐temporoparietal decompressive craniectomy—An alternative treatment for severe traumatic brain injury：Case report and technical note［J］. Clin Case Rep，2019，7（5）：1031-1039. DOI：10.1002/ccr3.2143.

（本文編輯：楊允利）