江章貴

（上饒市人民醫(yī)院胸外科，江西 上饒 334000）

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤，具有較高的致殘和致死率，其中非小細胞肺癌（NSCLC）是臨床常見的肺癌，其發(fā)生率占肺癌患者的80%，嚴重威脅患者的身體健康及生命安全[1]。對于早期NSCLC患者，臨床多采用手術治療，但傳統(tǒng)開胸手術創(chuàng)傷較大，炎性反應強烈，術后恢復時間較長，對治療效果具有一定程度的影響。隨著微創(chuàng)技術在臨床的廣泛開展，單孔胸腔鏡技術在臨床治療早期NSCLC中效果顯著，可進一步降低術中損傷，得到廣泛認可與接受[2]。其中肺葉切除術結合系統(tǒng)性淋巴結清掃術是臨床常用的手術方式，但創(chuàng)傷較大，對患者的免疫功能及肺功能要求較高。而解剖性肺段切除可保留患者更多的肺組織，利于患者術后恢復，但關于二者效果還有待進一步研究證實[3]。基于此，本研究選取2018年5月至2020年5月本院收治的行單孔胸腔鏡手術治療的60例NSCLC患者作為研究對象，旨在探究早期非小細胞肺癌患者采用單孔胸腔鏡下不同切除方式的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2020年5月本院收治的行單孔胸腔鏡手術治療的60例NSCLC患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為A 組與B 組，每組30 例。A 組男12例，女18 例；年齡32～72 歲，平均年齡（51.45±7.52）歲；病理類型：腺癌28例，磷癌1例，鱗腺癌1例；合并癥：高血壓6例，糖尿病 2 例。B 組男 10 例，女 20 例；年齡 33～71 歲，平均年齡（51.45±7.23）歲；病理類型：腺癌27例，磷癌2例，鱗腺癌1例；合并癥：高血壓7例，糖尿病3例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合《2005年美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）非小細胞肺癌臨床指南》[4]相關診斷標準；腫瘤直徑＜2 cm；具有手術指征；無胸膜侵犯，臨床分期為T1N0期。排除標準：合并嚴重內(nèi)科疾病，無法耐受手術或胸膜廣泛粘連者；中央型肺癌者；心、肝、腎功能障礙者；病變距大血管、支氣管及心臟≤10 mm者。

1.3 方法 兩組均經(jīng)全麻后取健側臥位，在腋前線第4或第5肋間做3.5～4.5 cm切口，置入30°電視胸腔鏡進行探查，觀察胸膜粘連情況，用肋骨撐開器打開，放入手術器械、胸腔鏡。

1.3.1 A 組 采用解剖性肺段切除術：探測病灶的位置，確定病灶所在的肺段，離斷暴露的肺段動靜脈及其段支氣管。胸腔鏡下采用直線切割縫合器處理切除節(jié)段間隙，如未楔形切除，則病理檢查切除的肺段，如病理檢查結果顯示惡性結節(jié)，且分期靠前或病理分期偏晚但患者基本情況不能忍受肺葉切除術，同時，病理檢查第12、13組淋巴結，如未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移，進行肺段切除和縱隔淋巴結清掃。術中應清除肺段動靜脈及其分支，同時，解剖、游離需切斷的血管和支氣管，用絲線結扎結合超聲刀切斷靶血管，采用直線切割器離斷目標肺段支氣管、段間裂。放置1根胸腔引流管。

1.3.2 B組 采用解剖性肺葉切除術：探測病灶區(qū)域，游離、暴露病灶所在的肺葉支氣管和肺動靜脈，用直線切割吻合器切斷靶血管和支氣管，切除病灶所在肺葉，如未進行楔形切除，則病理檢查切除的肺葉，如病理檢查結果顯示惡性結節(jié)，行肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結切除術，用線切割縫合器切斷靶肺動靜脈，用超聲刀或線狀切割器切除肺葉間裂，放置1 根胸腔引流管。

手術結束后，兩組患者麻醉蘇醒后返回病房，進行心電、血氧監(jiān)護。鼓勵患者主動咳嗽，并輔以拍背，有效促進患者肺復張和排痰，促進盡早下床活動。術后如每天引流量＜150 mL，并在咳嗽后引流管內(nèi)無氣泡且胸部正側位片顯示患側肺復張良好，拔出引流管，患者無需進行吸氧，自行下床活動，如無并發(fā)癥即可出院。

1.4 觀察指標 ①比較兩組臨床指標，包括住院時間、手術時間、引流管拔除時間、術中出血量及住院費用。②比較兩組淋巴結清掃情況，包括淋巴結清掃總數(shù)、淋巴結清掃站數(shù)。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮下氣腫、肺栓塞、肺漏氣及肺部感染。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 A組手術時間長于B組，住院時間及引流管拔除時間均短于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量及住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組臨床指標比較（）

表1 兩組臨床指標比較（）

組別A組（n=30）B組（n=30）t值P值手術時間（min）135.28±24.86 112.51±23.72 3.630 0.001術中出血量（mL）119.73±32.89 127.72±32.61 0.945 0.349住院時間（d）7.79±1.08 8.79±1.09 3.570 0.001引流管拔除時間（d）2.47±1.03 3.07±1.18 2.098 0.040住院費用（萬元）5.15±0.62 5.03±0.51 0.819 0.416

2.2 兩組淋巴結清掃情況比較 A 組淋巴結清掃總數(shù)少于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組淋巴結清掃站數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組淋巴結清掃情況比較（）

表2 兩組淋巴結清掃情況比較（）

淋巴結清掃站數(shù)（站）3.83±1.09 3.49±0.93 1.300 0.199組別A組（n=30）B組（n=30）t值P值淋巴結清掃總數(shù)（個）16.28±4.81 19.01±4.68 2.228 0.030

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術后，A 組并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%）略低于B組（23.33%），但差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著影像學技術的發(fā)展，NSCLC的檢出率逐年上升，嚴重威脅患者的生命安全[5]。NSCLC相較于小細胞肺癌擴散緩慢，對放化療敏感性較差，因此，臨床多采用手術治療，以改善患者的臨床癥狀，緩解患者疼痛程度。目前，對于早期NSCLC患者，臨床多采用胸腔鏡肺葉切除術，臨床療效顯著，應用較廣泛[6]。而隨著腹腔鏡技術、手術器械的發(fā)展及手術技術的提升，早期NSCLC 采用單孔胸腔鏡手術治療成為可能，單孔胸腔鏡手術能進一步減少手術創(chuàng)傷，減輕術后疼痛，縮短患者的住院時間，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。單孔胸腔鏡下解剖性肺葉切除術是臨床治療早期NSCLC的主要手術方式，有一定的臨床效果，并廣泛應用于臨床。隨著臨床對非小細胞癌認識的加深，有研究[7]指出，單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術可將需切除的肺段支氣管及血管解剖出來進行單獨處理，但效果還有待進一步證實。

本研究結果顯示，A 組手術時間長于B 組，住院時間及引流管拔除時間均短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量及住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義。A 組淋巴結清掃總數(shù)少于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組淋巴結清掃站數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義。術后，A組并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%）略低于B 組（23.33%），但差異無統(tǒng)計學意義。表明早期NSCLC患者采用單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術與解剖性肺葉切除術治療的臨床效果相當，但前者并發(fā)癥更少，利于患者術后恢復。早期NSCLC 患者采用單孔胸腔鏡解剖性肺葉切除術較多，療效可靠，且由于存在肺裂，利于確定肺葉邊緣，可有效縮短手術時間，但仍具有一定的創(chuàng)傷性，易導致患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥，術后恢復效果較差。單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術是復雜胸科手術，且各個肺段的解剖結構較復雜，肺段靜脈變異更常見，手術難度較大，因此，施術者需掌握肺段的解剖及常見的變異，技術要求較高，且肺段間的段裂不明顯，解剖較困難。此外，術中，術者的手術器械使用及助手的配合情況在一定程度上影響手術時間。因存在肺裂，在肺葉切除術中，解剖肺葉邊緣較容易，手術操作相對簡單，因此，單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術存在一定的學習曲線，需術者有較高的操作水平及對肺段的解剖結構認識。但單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術在術中保留肺組織多，術后易復張，有利于術后患者的康復，可有效縮短手術時間，減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的臨床應用價值。

然而，單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術有較高的手術操作難度，為更精確的在胸腔鏡下尋找病灶，保留更多的肺組織，多采用CT導絲鉤定位技術，以精準定位所有病灶。在切除腫瘤的過程中，腫瘤邊緣與腫瘤的距離直接關系術后生存率和局部復發(fā)率，因此，在采用該術式時應注意腫瘤切緣的問題，并要求腫瘤距切緣距離≥2 cm 或大于腫瘤直徑本身。在肺段的分支肺段支氣管、動脈分支相互伴隨，但肺靜脈屬支在肺段間行走，接受相鄰兩肺段的靜脈血，當肺段的靜脈被切除時，可能存在一個與相鄰肺段的共同靜脈干，因此，手術中應保留與相鄰肺段的共同靜脈干，保證相鄰的靜脈回流，避免相關并發(fā)癥的發(fā)生，并保持足夠的警惕性，避免術中解剖損傷肺段動脈。此外，在采用該術式時，應嚴格把控以下手術指征：①肺功能較差或伴有其他合并癥不適宜進行肺葉切除的患者；②腫瘤直徑≤2 cm、原位腺癌患者[8]。但鑒于本研究樣本量較小，隨訪時間較短，后期應增加樣本量并延長隨訪時間，進一步分析單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術對早期NSCLC患者的效果。

綜上所述，單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術與解剖性肺葉切除術治療早期NSCLC 患者的臨床效果相當，但后者的并發(fā)癥更少，利于患者術后恢復。