李妮娜

（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院ICU一區(qū)，湖南 郴州 423000）

ICU 是醫(yī)院集高端醫(yī)療技術和優(yōu)秀醫(yī)護人才于一體的科室，具有三班工作制度、封閉式管理、層流空氣消毒等其他科室無法比擬的先決條件，通常接收急危重癥患者[1]。ICU 患者經(jīng)治療后，部分患者轉科或出院，也有相當一部分患者由于病情危重無法挽救，臨床稱為終末期患者[2]。終末期患者不僅要忍受疾病痛苦和治療創(chuàng)傷，更面臨隨時離開世界的恐懼。通過查閱近年來國內(nèi)外文獻和總結臨床工作經(jīng)驗，大部分終末期患者在治療后期已無法表述自己的治療和照護意愿，基本均由家屬和醫(yī)護人員共同決定，國外專家Kierner 等[3-4]研究指出，＞65%的終末期患者均遵從醫(yī)護人員和家屬的安排接受治療，并未表述自己的治療意愿，只是被迫接受臨終前治療和照護。隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的不斷轉變，ICU 終末期患者及家屬越來越注重臨終前照護的質(zhì)量，醫(yī)療機構也逐步意識到過度的治療和護理不僅會帶給ICU 終末期患者生理痛苦和心理傷害，也增加家屬心理創(chuàng)傷。安寧療護又稱為臨終關懷[5]，桑德斯博士在英國創(chuàng)辦的臨終關懷院為現(xiàn)代臨終關懷的標志[6]，此外，中華護理學會于2015 年也正式成立安寧療護學組[7]，開啟了我國安寧療護發(fā)展的新階段。本研究旨在探討安寧療護模式在ICU 終末期患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月至2020年5月本院收治的92 例終末期患者作為研究對象，按照患者入院時間先后順 序分為對照組和觀察組，每組46 例。對照組男24 例，女22例；年齡18～78 歲，平均年齡（48.77±4.09）歲；學歷：小學及以下12例，初中11例，高中13例，大專及以上10例。觀察組男26例，女20例；年齡19～79歲，平均年齡（49.12±4.21）歲；學歷：小學及以下14例，初中13例，高中13例，大專及以上6例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

納入標準：患者均診斷為各類腫瘤晚期，且預計生存時間＜6 個月；經(jīng)臨床專家確定無治愈希望；所有患者及家屬均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：患者不具備聽說讀寫能力，無法表述自己的意愿；家屬不配合；患者在研究過程中死亡或出院。

1.2 方法 對照組按照常規(guī)護理模式為患者和家屬提供臨終照護服務，包括終末期的治療、飲食搭配、用藥安排和指導及心理護理，給予家屬必要的健康宣教，幫助患者走出悲傷的困境，盡力照護好患者的最后一程。

觀察組在對照組基礎上實施安寧療護。成立安寧療護小組，成員均需經(jīng)安寧療護相關培訓學習，并能在各個階段熟練應用安寧療護，組內(nèi)可由護士長擔任組長，負責整個研究過程的質(zhì)量把控，由ICU 主任醫(yī)師擔任專家，負責患者的病情評估并提供及時的治療，院內(nèi)心理專家負責患者及家屬的心理指導，營養(yǎng)師負責食物搭配和飲食計劃的安排，藥劑師負責藥物服用的指導等，并邀請安寧療護專家進行具體的細節(jié)指導工作。力求在ICU終末期患者的后期照護中，將安寧療護貫穿整個終末期護理。

1.2.1 呼吸困難護理 對于呼吸系統(tǒng)疾病終末期患者，應重點解決患者的呼吸困難，保證患者的舒適度為目標，患者及家屬不接受的情況下不可盲目使用氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)性操作，可幫助患者采取合適的臥位，幫助患者排痰，適時地為患者減少易引起呼吸困難的外界干擾因素。

1.2.2 疼痛護理[8]ICU 終末期患者疾病種類較復雜，無論哪種疾病，患者在后期均存在疼痛，但無法明確疼痛原因，因此，醫(yī)護人員可在征求患者及家屬的同意后，為患者采取各類緩解疼痛的方法，如音樂轉移療法，芬太尼等直通藥物的使用，盡量使患者保持較舒適狀態(tài)。

1.2.3 飲食護理 患者在后期已無需嚴格控制飲食，醫(yī)護人員在得到家屬許可后，可根據(jù)患者的喜好提供患者喜愛的食物，只要食物無致命性傷害或不利均可滿足患者需求，為其提供更好的飲食護理。

1.2.4 心理照護和支持 終末期患者心理較脆弱，可由研究組心理專家細心的評估患者及家屬的心理情況，選擇合適的方法、合適的時間和地點告知患者病情，對于心理脆弱的患者可與家屬溝通后選擇保密。所有的工作均以保障患者安詳?shù)碾x開為主要目的。對于存在心理問題患者，研究者可取得家屬的配合后鼓勵患者訴說內(nèi)心的問題，幫助患者完成心愿，對于無法表達的患者可采取適當?shù)妮o助，如數(shù)字牌等。對于有信仰的患者可邀請相關專業(yè)人員為患者解壓，通過對人生的回顧、陪伴、分擔及宗教信仰幫助患者獲得最后的生活力量[9]。

1.2.5 家屬照護 ICU為封閉式管理，為滿足患者的心理安慰，可分批組織家屬前往病房，指導家屬陪伴患者，適當?shù)膿嵊|患者，用眼神和表情鼓勵患者。此外，護士可選擇安靜的環(huán)境和家屬進行溝通，傾聽患者家屬內(nèi)心的想法，幫助家屬解決力所能及的問題，并關心家屬的身體情況，安慰家屬，幫助家屬重獲生活的信心。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者尊嚴量表 該量表是由Chochinov 等[10]研制，中文版是由曹艷梅等[11]修改Cronbach’s α系數(shù)為0.93。量表共包含25個條目，每個條目按1～5分計分：1表示沒有困難，5分表示非常困難?？偡?25分，得分越高表明患者尊嚴感越差。

1.3.2 睡眠質(zhì)量評分 應用匹茲堡睡眠指數(shù)評價量表[12]主觀評價患者治療前后睡眠質(zhì)量。量表設計包括7個指標，總分21分，分值越高表明主觀睡眠質(zhì)量越差。

1.3.3 優(yōu)逝量表 GDI 是由Miyashita 團隊于2007 年研制，通過驗證分析，用于評估終末期患者的照護情況及死亡質(zhì)量[13-14]。量表包括54 個條目18 個因子，采用Likert 7 級評分法：1分為完全不同意，7分為完全同意。得分越高表明優(yōu)逝目標實現(xiàn)越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組尊嚴水平和睡眠質(zhì)量比較 干預前，兩組尊嚴水平和睡眠質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義；干預8 周后，觀察組尊嚴水平、睡眠質(zhì)量評分均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組尊嚴水平和睡眠質(zhì)量比較（，分）

表1 兩組尊嚴水平和睡眠質(zhì)量比較（，分）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)46 46尊嚴水平睡眠質(zhì)量干預前66.57±4.82 68.88±7.31 1.115 0.366干預8周后61.77±4.09 51.17±7.18 14.113 0.007干預前18.55±4.14 17.99±4.22 2.554 0.441干預8周后11.38±4.17 7.98±3.22 11.771 0.000

2.2 兩組優(yōu)逝量表評分比較 干預前，兩組優(yōu)逝量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義；干預8 周后，觀察組優(yōu)逝量表評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組優(yōu)逝量表評分比較（，分）

表2 兩組優(yōu)逝量表評分比較（，分）

組別對照組觀察組t值P值干預8周后120.07±7.44 141.15±9.77 10.021 0.003例數(shù)46 46干預前97.31±7.99 96.79±8.02 0.998 0.113

3 討論

3.1 安寧療護可提升ICU終末期患者尊嚴水平 本研究結果顯示，干預前，兩組尊嚴水平比較差異無統(tǒng)計學意義；干預8周后，觀察組尊嚴水平評分低于對照組（P＜0.05）。表明安寧療護的應用可提升患者的尊嚴水平，與肖興米等[15]研究結果一致。分析原因為，安寧療護將護理人文理念引入終末期患者的照護中，與傳統(tǒng)的護理相比，此模式給予患者的關注和關愛，能切實的考慮患者在臨終前的實際需要和心理感受，引導患者說出需求，使患者按照自己方式走完人生的最后一程，可一定程度上滿足患者的需求，也使患者保留最后的尊嚴。很多患者在臨終前仍然運用各種醫(yī)療設備，導尿管、氣管插管等均嚴重降低患者的尊嚴，使患者被迫接受治療，患者非常痛苦，安寧療護可明顯改善這一不足。

3.2 安寧療護可提高ICU 終末期患者的睡眠質(zhì)量 干預前，兩組睡眠質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學意義；干預8周后，觀察組睡眠質(zhì)量評分低于對照組（P＜0.05），表明安寧療護可提高患者的睡眠質(zhì)量，與周翠等[16]的研究結果一致。分析原因為，安寧療護能有效促進醫(yī)護關系，打開患者心結，良好情緒對于睡眠質(zhì)量具有重要影響。

3.3 安寧療護可改善ICU終末期患者優(yōu)逝目標的實現(xiàn) 本研究結果顯示，干預前，兩組優(yōu)逝量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義；干預8 周后，觀察組優(yōu)逝量表評分高于對照組（P＜0.05）。表明安寧療護可促進患者優(yōu)逝目標的實現(xiàn)。分析原因為，安寧療護引導終末期患者盡量表達內(nèi)心的愿望和目標，包括未完成的事、想見的人、選擇的離世地點和時間等，盡量為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務，滿足患者內(nèi)心想法，提升服務質(zhì)量。