邵嘉濤，程大偉，劉悅

（大連市第三人民醫(yī)院超聲科，遼寧 大連 116031）

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺退行性變、自身免疫等多種甲狀腺疾病的常見臨床表現(xiàn)，發(fā)病率為4%～7%，其中約5%為惡性[1]，惡性病變和良性病變治療方式存在明顯差異，因此，在對甲狀腺結(jié)節(jié)治療前明確其性質(zhì)具有重要意義。常規(guī)病理學檢查對機體創(chuàng)傷大且重復性較差，臨床應(yīng)用受限[2]。目前，細針穿刺細胞學檢查（FNA）和超聲造影（CEUS）是診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的主要手段，但當結(jié)節(jié)過小時，易影響FNA 診斷準確性，另外超聲造影CEUS 因可重復性好，且能反映灶的微循環(huán)狀態(tài)逐漸得到臨床廣泛應(yīng)用，但其同樣可能因某些囊性結(jié)節(jié)鈣化皺縮表現(xiàn)和甲狀腺結(jié)節(jié)相同而導致誤診，導致單純采用FNA和CEUS具有一定局限性，因此，兩種檢查方式聯(lián)合用于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中可提高診斷價值?；诖?，本研究旨在探討CEUS與FNA聯(lián)合診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018 年1 月至2019 年12 月收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者124例作為研究對象，其中男40例，女84例；年齡20～60歲，平均年齡（42.88±9.36）歲；結(jié)節(jié)大小0.5～5.5 cm，平均（3.20±0.11）cm。納入標準：既往無甲狀腺手術(shù)史；認知功能正常；年齡＞18 歲。排除標準：頸部組織解剖結(jié)構(gòu)異常；合并其他部位腫瘤；不同意參與本研究者。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 CEUS 檢查 彩色多普勒超聲診斷儀（百勝MYLAB Twice），配備造影匹配成像技術(shù)。首先常規(guī)掃描甲狀腺，評估甲狀腺腺體大小、回聲、位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血流情況，觀察頸部中央?yún)^(qū)和頸側(cè)方是否存在可疑淋巴結(jié)，根據(jù)情況行超聲彈性成像檢查。

1.2.2 FNA 檢查 患者仰臥位并墊高頸部，充分暴露頸前區(qū)部位并消毒、鋪巾。局部進行2%利多卡因麻醉后，在彩色超聲診斷儀高頻探頭進行引導下將22 G×5 cm 活檢針穿入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，同時對結(jié)節(jié)組織進行負壓抽取，注入細胞保存液，送病理科進行細胞學檢查。檢查均由兩名高年資影像學醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標 比較CEUS、FNA單獨和兩者聯(lián)合診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的價值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗，與金標準結(jié)果一致性采用Kappa值檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學檢查結(jié)果 以病理學檢查結(jié)果為金標準，124例患者中共檢測出136個甲狀腺結(jié)節(jié)，其中甲狀腺良性結(jié)節(jié)28個，占20.59%，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)共108個，占79.41%。

2.2 CEUS、FNA 單獨和兩者聯(lián)合診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果比較 以病理學檢查結(jié)果為金標準，28 個良性結(jié)節(jié)中，F(xiàn)NA檢查良性24個，惡性4個；CEUS檢查良性12個，惡性16個；FNA聯(lián)合CEUS檢查良性26個，惡性2個；108個惡性結(jié)節(jié)中，F(xiàn)NA檢查惡性104個，良性4個；CEUS檢查惡性100個，良性8個；FNA聯(lián)合CEUS檢查惡106個性，良性2個，見表1。

表1 CEUS、FNA單獨和兩者聯(lián)合診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)結(jié)果比較Table 1 Comparison of the results of CEUS, FNA alone and the combi‐nation of the two methods in the diagnosis of thyroid benign and malignant nodules

2.3 CEUS、FNA單獨和兩者聯(lián)合診斷價值比較 FNA聯(lián)合CEUS 檢查診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均高于單獨檢測（P＜0.05），且與金標準檢查結(jié)果一致性高（Kappa值=0.932，P＜0.05），見表2。

表2 CEUS、FNA單獨和兩者聯(lián)合診斷價值比較Table 2 Comparison of diagnostic value of CEUS,FNA alone and combination of two methods

3 討論

甲狀腺疾病是自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，其發(fā)病較為隱匿，且進展較緩慢，早期臨床癥狀不典型，單從臨床表現(xiàn)判斷其良、惡性較為困難。相關(guān)資料[3-4]顯示，80%的甲狀腺結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)，因此，明確其疾病性質(zhì)能避免不必要的手術(shù)。病理學檢查作為該病診斷的金標準，對機體造成的創(chuàng)傷相對較大且操作繁瑣。《中國甲狀腺疾病診治指南》中提出FNA能對細胞種類、形態(tài)和大小等進行觀察，是臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的常用方法[5]，但操作較為復雜，且準確性受甲狀腺結(jié)節(jié)大小影響，同時，部分患者存在細胞學無法診斷或標本不滿意等情況，導致無法做出診斷。近年來，超聲技術(shù)因可快速、準確、客觀的鑒別結(jié)節(jié)成為臨床工作者青睞的檢查方式。但其單獨檢測甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)時易將正常甲狀腺組織受到損傷而出現(xiàn)纖維組織增生等情況誤診為甲狀腺結(jié)節(jié)，從而影響診斷結(jié)果。因此，探討聯(lián)合診斷具有重要意義。

CEUS檢查是以造影劑使后散射回聲增強的原理，具有較高的診斷分辨力，借助聲學造影劑增強檢查部位的二維超聲影像和血流多普勒信號，可客觀、實時、連續(xù)觀察正常組織、病變組織微循環(huán)造影劑灌注情況，進而反映組織內(nèi)部血流灌注情況。與FNA 聯(lián)合檢查能同時結(jié)合FNA 對細胞種類、形態(tài)和大小等進行觀察并借助造影劑的后散射回聲增強原理，在不受結(jié)節(jié)大小的影響下，準確反映組織內(nèi)部血流信號，提高對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷效能[6-7]。

甲狀腺結(jié)節(jié)雖然良性占比較高，但仍有5%惡化的可能性，因此，準確對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性進行鑒別和診斷，進一步為臨床制定治療方案具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，以病理學檢查結(jié)果為金標準，124 例患者中共檢測出136 個甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺良性結(jié)節(jié)共28 個,占20.59%，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)共108 個，占79.41%，其中FNA 診斷敏感度（96.30%）、特異度（85.71%）、陽性預(yù)測值（96.30%）及陰性預(yù)測值（85.71%）均高于 CEUS 診斷敏感度（92.59%）、特異度（42.86%）、陽性預(yù)測值（86.21%）及陰性預(yù)測值（42.86%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明FNA 檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷效能高于CEUS 檢查。分析原因可能與CEUS 診斷方法中部分炎性結(jié)節(jié)因正常甲狀腺組織受到損傷而出現(xiàn)纖維組織增生，形成肉芽腫進而導致其CEUS表現(xiàn)為稍低于正常甲狀腺組織灌注，導致診斷效能較低有關(guān)。而FNA 作為一項細胞病理學檢查，雖然可很好地觀察細胞本身形態(tài)，但較難識別常作為組織病理學診斷依據(jù)的某些細胞排列及分布結(jié)構(gòu)特點，因此，常需借助其他輔助檢查以明確診斷。

馬英路等[8]研究結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測敏感度為100.00%，陰性預(yù)測值為100.00%，說明FNA與CEUS聯(lián)合檢測在甲狀腺結(jié)節(jié)患者中具有一定價值。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)NA 聯(lián)合CEUS 診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感度（99.07%）、特異度（92.86%）、陽性預(yù)測值（98.17%）及陰性預(yù)測值（92.86%）均高于單獨檢測（P＜0.05），說明FNA 聯(lián)合CEUS 診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)具有較高的診斷價值。分析原因為，F(xiàn)NA 可觀察細胞結(jié)構(gòu)和形態(tài)，能準確判斷其組織性質(zhì)。同時，甲狀腺血流較為豐富，在CEUS 檢查實施靜脈注射造影劑后，甲狀腺實質(zhì)迅速呈均勻增強狀態(tài)[9]，而甲狀腺血管因與正常血管結(jié)構(gòu)不同，因此，其表現(xiàn)的增強模式存在差異，相比良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)具有生長不均質(zhì)，新生血管走行迂曲，且分化較差等因素，導致其內(nèi)部血流變化相比良性結(jié)節(jié)大，而呈現(xiàn)不同的血流信號[10]。兩種檢查不僅可直觀觀察細胞結(jié)構(gòu)和形態(tài)，同時能獲取動態(tài)、實施的血流動力學信息，產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)以提高其診斷價值。另外，F(xiàn)NA聯(lián)合CEUS診斷與金標準一致性高（Kappa值=0.932），進一步證明其診斷價值。

綜上所述，與 CEUS，F(xiàn)NA 單獨檢查相比，CEUS 與FNA聯(lián)合診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)可提高診斷價值，值得臨床推廣應(yīng)用。