郭邦明，廖文娟，邱傳珍，劉鵬

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 334100）

高血壓腦內(nèi)出血（HICH）是一種常見(jiàn)的臨床腦血管疾病，是由于血壓急劇上升而導(dǎo)致腦部病變血管破裂引起的一系列病癥[1]。該病臨床多伴有嗜睡、躁動(dòng)、嘔吐及頭痛等癥狀，并有較高的致殘及致死率，且由于老年患者多伴有高血壓，為HICH高發(fā)人群，并隨著人口老化的加劇，發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。臨床治療HICH以挽救患者生命、減少神經(jīng)功能損傷及術(shù)后并發(fā)癥為目的[2]。HICH多采用手術(shù)治療，而去骨瓣減壓術(shù)是常用手術(shù)方式，可有效降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注水平，進(jìn)而減輕腦神經(jīng)損傷。但HICH患者易出現(xiàn)顱內(nèi)壓急性升高，顱內(nèi)腦水腫、腦梗死等，會(huì)升高顱內(nèi)壓，可導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步惡化。因此，有效的監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)壓在臨床HICH 治療中具有重要意義。有研究[3]指出，采用動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有利于判斷患者的病情變化情況，進(jìn)而有效指導(dǎo)臨床進(jìn)行降低顱內(nèi)壓治療，從而改善患者預(yù)后?；诖?，本研究選取2018年1月至2020年1月于本院行去骨瓣減壓手術(shù)治療的60 例重度HICH 患者作為研究對(duì)象，旨在探討重度高血壓腦出血患者行去骨瓣減壓手術(shù)中采用動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)日常生活能力量表（ADL）分級(jí)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2020年1月于本院行去骨瓣減壓手術(shù)治療的60 例重度HICH 患者的臨床資料，根據(jù)干預(yù)方式不同分為對(duì)照組與觀察組，每組30例。對(duì)照組男18例，女12例；年齡52～75歲，平均（64.23±5.48）歲；血腫量52～125 mL，平均（86.04±20.18）mL；丘腦出血3 例，殼核出血12例，破入腦室出血11例，腦葉出血4例；格拉斯哥昏迷程度量表（GCS）評(píng)分5～8分，平均（6.21±0.31）分。觀察組男17例，女13例；年齡53～76歲，平均（64.46±5.74）歲；血腫量50～123 mL，平均（85.97±20.12）mL；腦葉出血4例，丘腦出血2例，殼核出血14例，破入腦室出血10例；GCS評(píng)分5～8分，平均（6.17±0.32）分。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)頭顱CT 檢查證實(shí)；有明確高血壓病史；GCS 評(píng)分3～12 分；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神障礙；外傷導(dǎo)致腦出血；合并其他器質(zhì)性病變；因各種原因引起的凝血功能障礙；妊娠期或哺乳期女性；腦干出血。

1.3 方法 兩組均行去骨瓣減壓手術(shù)，麻醉滿意后，患者取仰臥位，頭偏健側(cè)45°，經(jīng)翼點(diǎn)入路，將額顳部骨瓣減壓，在額顳部做一個(gè)大的文形切口，建立寬2 cm，長(zhǎng)10～12 cm 的建模動(dòng)脈瓣，切開(kāi)時(shí)盡可能保留神經(jīng)分支，切開(kāi)硬腦膜，經(jīng)顳中回清除血腫至島葉，放出腦脊液，電凝深處出血點(diǎn)，保留顳淺動(dòng)脈，在無(wú)出血后，外側(cè)裂平鋪粘附顳部淺動(dòng)脈下顳肌，縫合硬膜和顳肌，將引流管置于硬腦膜外，去除骨瓣，閉合顱骨。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組行常規(guī)監(jiān)測(cè)：根據(jù)患者的頭顱影像學(xué)資料分析患者病情，如患者出現(xiàn)瞳孔改變、骨窗內(nèi)壓力增加、意識(shí)狀態(tài)等，立即行頭顱CT作進(jìn)一步處理，并靜脈滴注甘露醇（江蘇金塔藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043761，規(guī)格250 mL∶50 g）125 mL 或靜脈推注呋塞米[葵花藥業(yè)集團(tuán)（吉林）臨江有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22021792，規(guī)格2 mL∶20 mg]20～40 mg，密切關(guān)注患者的血腫量及血腫位置、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔改變，給予患者相應(yīng)的治療，如在治療過(guò)程中出現(xiàn)腦疝，頭顱CT血腫量≥40 mL時(shí)立即行去骨瓣減壓手術(shù)。

1.3.2 觀察組 觀察組行動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：采用美國(guó)INTEGRA公司生產(chǎn)的GF01顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，整個(gè)操作過(guò)程均嚴(yán)格無(wú)菌操作，并根據(jù)顱內(nèi)壓增高分為4個(gè)階段，分別為，①正常：顱內(nèi)壓增高0～14 mmHg；②輕度：顱內(nèi)壓增高15～20 mmHg；③中度：顱內(nèi)壓增高21～40 mmHg；④重度：顱內(nèi)壓增高＞40 mmHg。如患者顱內(nèi)壓增高＞20 mmHg持續(xù)5 min 且報(bào)警立即給予靜脈滴注甘露醇125 mL 或靜脈推注呋塞米20～40 mL，如在藥物治療后患者仍存在較好的高位震蕩，應(yīng)復(fù)查患者頭部CT，如血腫量≥40 mL，并根據(jù)顱內(nèi)壓變化趨勢(shì)等情況，立即采用去骨瓣減壓手術(shù)，術(shù)后對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，結(jié)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)數(shù)值適當(dāng)減少甘露醇的使用次數(shù)，如數(shù)值＜20 mmHg，波動(dòng)幅度較小，應(yīng)減少甘露醇使用劑量。如在監(jiān)護(hù)室7 d后病情平穩(wěn)，監(jiān)測(cè)數(shù)值持續(xù)＜20 mmHg，即可拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床指標(biāo)，包括甘露醇使用劑量、住院時(shí)間及甘露醇使用時(shí)間；比較兩組并發(fā)癥（水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、肺部感染、高熱）發(fā)生情況及術(shù)后3 個(gè)月的病死率；比較兩組術(shù)后3 個(gè)月的生活能力，采用日常生活能力量表（ADL）分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，Ⅰ級(jí)：患者的正常生活能力良好，日常生活可自理，不依賴他人；Ⅱ級(jí)：患者日常生活有輕微障礙，日常生活基本可自理；Ⅲ級(jí)：患者日常生活中度功能障礙，生活需他人幫助，活動(dòng)需拄拐；Ⅳ級(jí)：患者日常生活重度功能障礙，生活顯著需他人幫助，但尚有意識(shí)；V級(jí)：完全依賴，植物生存或死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Z檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組甘露醇使用劑量低于對(duì)照組，住院時(shí)間及甘露醇使用時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups()

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups()

住院時(shí)間（d）25.89±4.96 22.24±4.64 2.943 0.005組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值甘露醇使用時(shí)間（min）7.07±3.12 4.52±2.03 3.752 0.000甘露醇使用劑量（g）1 450.85±125.12 652.13±73.95 30.100 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、病死率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，低于對(duì)照組的46.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、病死率比較[n（%）]Table 2 Comparison of complication rate and mortality rate between the two groups[n(%)]

2.3 兩組ADL分級(jí)比較 觀察組ADL分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組ADL分級(jí)比較[n（%）]Table 3 Comparison of ADL classification between the two groups[n(%)]

3 討論

HICH是一種常見(jiàn)的臨床腦血管疾病，該病發(fā)病較急，進(jìn)展較快，具有較高的致殘致死率。隨著臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，手術(shù)治療腦出血取得一定療效。其中，去骨瓣減壓術(shù)能徹底清除顱內(nèi)血腫，并行全面減壓術(shù)，有效改善患者腦血流灌注，減少神經(jīng)組織損傷[5]。患者預(yù)后不僅受手術(shù)效果影響，術(shù)后因顱內(nèi)壓水平的波動(dòng)，繼發(fā)性的對(duì)患者的腦功能造成損傷也同樣影響患者預(yù)后。因此，給予動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可及時(shí)了解患者的病情變化，并早期準(zhǔn)確的進(jìn)行干預(yù)，可改善預(yù)后效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組甘露醇使用劑量低于對(duì)照組，住院時(shí)間及甘露醇使用時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，低于對(duì)照組的46.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組ADL 分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明行去骨瓣減壓手術(shù)重度HICH 患者給予動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，減少甘露醇使用劑量，提升日常生活能力，減少并發(fā)癥發(fā)生。動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)通過(guò)放置在顱腔中的微型壓力傳感器，通過(guò)動(dòng)態(tài)變化將患者的顱內(nèi)壓轉(zhuǎn)換成電信號(hào)，可準(zhǔn)確、及時(shí)地反映患者的顱內(nèi)壓，廣泛應(yīng)用于腦出血的治療中。如動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顯示顱內(nèi)壓改變，應(yīng)及時(shí)采取應(yīng)對(duì)測(cè)試，可有效避免顱內(nèi)壓升高繼發(fā)損傷患者的顱腦組織，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生。甘露醇是術(shù)后降低顱內(nèi)壓的有效方法，但如果廣泛應(yīng)用甘露醇，會(huì)導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂，損傷患者的腎功能，在一定程度上影響患者的預(yù)后。而采用動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓進(jìn)行檢測(cè)，可提供合理的甘露醇使用方法，階梯式的控制甘露醇的應(yīng)用水平，并減少甘露醇使用劑量及時(shí)間，避免過(guò)度使用甘露醇造成一系列并發(fā)癥的發(fā)生，在動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)中合理應(yīng)用甘露醇劑量[6-7]。同時(shí)，采用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可為手術(shù)時(shí)機(jī)提供可靠的臨床依據(jù)，當(dāng)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大時(shí)，患者對(duì)瞳孔變化和意識(shí)狀態(tài)的判斷滯后，手術(shù)時(shí)間延遲。雖能有效地挽救患者的生命，但不能從根本上改善患者的預(yù)后[8-9]。此外，動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可在患者顱內(nèi)壓上升至一定警戒值時(shí)采取相應(yīng)的治療和手術(shù)干預(yù)措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理，避免患者病情惡化，促進(jìn)患者日常生活能力恢復(fù)[10-12]。

去骨瓣減壓手術(shù)的主要并發(fā)癥為顱內(nèi)感染及出血，其中顱內(nèi)感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞升高、腦脊液炎性改變等，在術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后常規(guī)采用抗生素預(yù)防感染，監(jiān)測(cè)探頭不易留置過(guò)久，一般≤7 d，一旦發(fā)生感染，應(yīng)立即拔出探頭，及時(shí)給予患者敏感抗生素干預(yù)，并行腰大池置管持續(xù)引流腦液脊流[8]。但鑒于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，后期應(yīng)大樣本，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析結(jié)論的可靠性。

綜上所述，行去骨瓣減壓手術(shù)重度HICH患者給予動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，減少甘露醇使用劑量，提升日常生活能力，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。