楊麗，孫書臣，段瑩，邵文葉，孫瑤*

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.空軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100142；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053)

腺樣體是位于鼻咽頂壁與后壁交界處的淋巴組織。正常情況下，兒童的腺樣體組織會在2～6歲時增生明顯，10～12歲時逐漸萎縮。腺樣體增生并伴發(fā)相應(yīng)癥狀者稱為腺樣體肥大[1]，在兒童中患病率為34.46%[2]，可引發(fā)多種臨床癥狀或并發(fā)癥，其中最主要也是危害最大的疾病就是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥(OSA)，患病率1.2%～5.7%[3]。目前，手術(shù)切除是治療腺樣體肥大的主要手段[4]，但切除后是否會對兒童免疫功能造成影響尚存爭議[5]，另外，已有研究證實手術(shù)年齡越小，手術(shù)風(fēng)險越高[6]，加之術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)的問題[7]，使患兒家長更愿意接受保守療法。本研究以中醫(yī)鼻病序貫療法外治法治療兒童腺樣體肥大，通過觀察腺樣體的大小、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)、腺樣體肥大引發(fā)OSA篩查量表評分的變化，觀察其療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2019年10月中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院耳鼻喉科門診就診的腺樣體肥大患兒49例，男23例，女26例，年齡2～10歲，平均年齡(5.27±1.07)歲，病程最短2月，最長3年，平均病程(1.26±0.32)年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實用小兒耳鼻咽喉科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體組織占據(jù)后鼻孔的大小劃分為4度[1，8]：Ⅰ度：腺樣體阻塞后鼻孔25%以下；Ⅱ度：腺樣體阻塞后鼻孔26%～50%；Ⅲ度：腺樣體阻塞后鼻孔51%～75%；Ⅳ度：腺樣體阻塞后鼻孔76%～100%；Ⅲ度及以上伴有臨床癥狀為腺樣體肥大。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡2～10歲；(2)以“睡眠打鼾”為主訴；(3)符合兒童腺樣體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)有全身性疾病或嚴(yán)重的感染性疾病急性發(fā)作者；(2)先天性頜面畸形或鼻腔及咽腔結(jié)構(gòu)異?；颊?；(3)治療過程中接受其他治療或行腺樣體切除術(shù)。

1.5 治療方法

采用中醫(yī)鼻病序貫療法外治法，即中藥蒸汽熏鼻與收集蒸餾液滴鼻。(1)熏鼻：將藥物按煎煮方法煮沸后，在特定的時間熏蒸房間，通過藥液蒸發(fā)的揮發(fā)油蒸汽作用于患兒的鼻腔，時間為10～15 min，需避免近距離接觸藥物蒸汽，以防燙傷。(2)滴鼻：煎煮過程中按中醫(yī)鼻病序貫療法要求的時間點(diǎn)收集揮發(fā)的蒸餾液，收集好后，與生理鹽水以1∶10比例稀釋后滴鼻，每側(cè)每次3～4滴，每日2次。

組方用紫蘇葉、魚腥草、辛夷、薄荷、防風(fēng)、白芷、鵝不食草、桔梗，肺脾氣虛證患兒加黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、甘草；痰凝血瘀型加川芎、陳皮、赤芍、敗醬草；肺腎陰虛證加生地黃、百合等。每2周復(fù)診以調(diào)整用藥處方及治療方式，療程1～4個月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 內(nèi)鏡下腺樣體肥大分度

觀察治療前后腺樣體的大小變化，采用鼻咽鏡檢查，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，記錄治療前后內(nèi)窺鏡下腺樣體大小的分度。

1.6.2 腺樣體肥大引發(fā)OSA篩查量表評分

觀察治療前后患兒癥狀，參照腺樣體肥大引發(fā)OSA篩查量表評分，包括睡眠呼吸(睡眠打鼾、鼾聲響亮、睡眠特定體位時打鼾、睡眠時出現(xiàn)呼吸中止)、日間功能(注意力不集中、情緒多變或經(jīng)常發(fā)脾氣、多動)、鼻部癥狀(鼻塞、流涕、鼻涕色黃)、耳部癥狀(耳悶脹、中耳炎)。程度積分：無癥狀為0分，偶爾為1分，有時為2分，經(jīng)常為3分。各項癥狀積分相加之和為總積分。

1.6.3 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)相關(guān)指標(biāo)

觀察治療前后患者睡眠呼吸情況，根據(jù)PSG監(jiān)測結(jié)果，包括呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)，最低血氧飽和度(LSaO2)。

1.7 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

由于腺樣體肥大治療方法以手術(shù)切除為主，目前尚無確切保守治療評定標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，對比治療前后腺樣體分度，顯效：治療后腺樣體大小分度減小2度及以上；有效：治療后腺樣體大小分度減小1度；無效：治療后腺樣體大小無變化或較前增大?？傆行?%)=顯效率(%)+有效率(%)。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后腺樣體大小的分度情況比較

中醫(yī)鼻病序貫療法治療后，患兒接受了鼻內(nèi)窺鏡復(fù)查，其中顯效10例，占20.4%；有效31例，占63.3%；無效8例，占16.3%，總有效率為83.7%(41/49)。對本研究49名患兒治療前后內(nèi)鏡下的腺樣體分度情況進(jìn)行分析，因最小理論頻數(shù)T=0<5，故采用Fisher精確概率法，結(jié)果顯示P<0.001，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，可以認(rèn)為治療前后腺樣體肥大分度情況存在差異。其中，腺樣體Ⅳ度縮小至Ⅱ度有10例，Ⅳ度縮小至Ⅲ度有21例，Ⅲ度縮小至Ⅱ度10例，見表1、圖1。

表1 腺樣體肥大的分度對比情況表[例(%)]

圖1 內(nèi)鏡下治療前后的腺樣體

2.2 治療前后OSA篩查量表評分比較

所有患兒在治療前后填寫腺樣體肥大引發(fā)OSA篩查量表，通過對治療前后量表評分進(jìn)行分析，治療前量表總分為(71.90±27.481)分，治療后量表總分為(47.90±27.421)分；經(jīng)配對樣本t檢驗，結(jié)果顯示治療前后量表總分變化具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)，見表2。

表2 腺樣體肥大引發(fā)OSA篩查量表評分情況

2.3 治療前后PSG監(jiān)測AHI、LSaO2比較

所有患兒在治療前后進(jìn)行PSG檢查，結(jié)果顯示治療前AHI水平為(8.05±4.38)、治療前LSaO2水平為(85.45±4.01)%；經(jīng)中醫(yī)鼻病序貫療法治療后AHI水平為(3.36±2.41)，治療后LSaO2為(91.80±2.04)%；經(jīng)配對樣本t檢驗分析，治療前和治療后AHI及LSaO2均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)，見表3。

表3 腺樣體肥大患兒治療前后AHI、LSaO2對比

3 討論

兒童腺樣體肥大因其發(fā)病年齡偏小、引發(fā)頜面畸形、導(dǎo)致睡眠障礙、阻礙兒童生長發(fā)育等諸多因素而困擾患兒及家長，又因治療手段有限、療效欠佳令臨床醫(yī)生感到棘手。因此，中醫(yī)藥治療更易被家長所接受，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院孫書臣主任醫(yī)師所創(chuàng)立的中醫(yī)鼻病序貫療法，在其多年臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合鼻病的中藥用藥規(guī)律，在對49例患兒進(jìn)行辨證論治的基礎(chǔ)上，遣方用藥，并對其治療前后進(jìn)行對照研究，發(fā)現(xiàn)該療法可以有效縮小患兒的腺樣體大小，減輕后鼻孔堵塞情況，基于49例患兒治療前后OSA篩查量表評分、PSG相關(guān)指標(biāo)，顯示該療法對于改善患兒鼻塞、睡眠打鼾及張口呼吸等癥狀及睡眠呼吸暫停導(dǎo)致的夜間缺氧情況方面亦有良好的療效。

孫書臣教授所創(chuàng)立的中醫(yī)鼻病序貫療法有別于傳統(tǒng)的單純煎藥內(nèi)服方法，考慮到鼻科草藥多含有揮發(fā)油成分，現(xiàn)代藥理研究早已證實，很多揮發(fā)油對鼻腔的細(xì)菌、病毒有著明顯的抑制和殺滅作用，且煎藥過程中的濕熱蒸汽對鼻腔也能起到熱療作用，而上述這部分寶貴的藥用資源隨著煎藥的加熱過程而被忽略和浪費(fèi)了。中醫(yī)鼻病序貫療法正是基于此思想，引導(dǎo)患者將治療前移到煎藥過程中，在家長的嚴(yán)密監(jiān)管下，應(yīng)用煎藥的蒸汽熏鼻，收集熬藥過程中的蒸餾液滴鼻，以及藥物煎煮好后的湯劑內(nèi)服，使一劑湯藥的利用度顯著提高、從而達(dá)到經(jīng)濟(jì)利益最大化，而且臨床治療中可以根據(jù)患者的年齡、病情的輕重、季節(jié)氣候特點(diǎn)等因素采用三種治療方法的兩兩組合，從而真正達(dá)到因時、因地、因人制宜原則。本研究中考慮大部分患兒對口服湯藥比較抵觸，故僅采取熏蒸加滴鼻的外治法組合來治療腺樣體肥大。

中藥蒸汽熏鼻即藥物煮沸后，在特定的時間段熏蒸房間，使藥液蒸發(fā)的揮發(fā)油蒸汽作用于患兒的鼻腔，從而達(dá)到治療作用。囑患兒家長密切關(guān)注患兒，注意保持適當(dāng)距離，防止蒸汽燙傷。鼻為肺之竅，肺氣通于鼻，兒童腺樣體肥大與肺氣不足、肺氣瘀滯、肺脾氣虛有很大相關(guān)性，治療上應(yīng)多采用具有疏通經(jīng)絡(luò)、消滯散結(jié)之品，這些藥物所散發(fā)的含帶著揮發(fā)油的濕熱蒸汽作用于鼻腔這一病變部位，能夠更加快速、有效發(fā)揮治療作用。此外，治療鼻病的中草藥多為芳香通竅之品，除了具備單純熱蒸汽療法的好處外，大多都具有揮發(fā)油成分，發(fā)揮抗炎、抗菌、祛痰止咳之功用。

收集蒸餾液滴鼻即是在煎煮中藥過程中，在固定的時間段，收集中藥鍋鍋蓋上的液體，并將其制成中藥揮發(fā)油滴鼻劑進(jìn)行滴鼻，滴劑亦可直接作用于鼻腔及鼻咽部黏膜，更加直接地發(fā)揮抗菌消炎、收縮血管，促進(jìn)鼻黏膜的纖毛擺動，進(jìn)而縮小腺體的作用。

中醫(yī)鼻病序貫療法治療兒童腺樣體肥大，雖然治療方式各異、處方不一，但始終根據(jù)每位患兒的病情并遵循辨證施治的治療原則，較好地詮釋了中醫(yī)內(nèi)外兼治的治療特色。臨床上常會用到蒼耳子散加減，會多選用魚腥草、金銀花、菊花等疏風(fēng)清熱藥作為常用藥；在辨證為風(fēng)寒外感為主時，又將紫蘇葉、鵝不食草、防風(fēng)等發(fā)散風(fēng)寒藥作為常用藥。例如，魚腥草具有清熱解毒、消癰排膿的作用，在藥理方面，其揮發(fā)油能夠抑制炎癥早期的毛細(xì)血管通透性亢進(jìn)，緩解黏膜水腫情況[9]，且對上呼吸道感染有較好的療效[10]；金銀花揮發(fā)油具有強(qiáng)烈的芳香氣味，主要含芳樟醇、棕櫚酸等，有明顯的抗炎活性[11-12]。紫蘇揮發(fā)油主要為紫蘇醛、紫蘇酮、檸檬烯，有抑菌、提高免疫系統(tǒng)功能及顯著的抗炎作用[13]；鵝不食草具有發(fā)散風(fēng)寒，通鼻竅的作用，已鑒定其揮發(fā)油成分對急、慢性炎癥均有明顯的抑制作用,能明顯減輕鼻黏膜組織的病理損傷，其機(jī)理也與抑制炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)[14]，因此，這一類藥物在熏蒸時作用于鼻腔、咽腔黏膜，對于緩解鼻塞、流涕癥狀有較明顯的效果，就長期效果來看，對于反復(fù)的上呼吸道感染，鼻炎反復(fù)發(fā)作等有較好的改善作用。

中醫(yī)鼻病序貫療法治療兒童腺樣體肥大臨床療效明顯，且以外治法為主，在發(fā)揮中醫(yī)藥治療特色的同時，對患兒造成的痛苦更小，患兒及家長的依從性更高，值得推廣。