李 磊，蔡可杰，翟永華

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟南250012)

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)不需要心臟停跳和體外循環(huán)，只需要通過介入導(dǎo)管將人工主動脈瓣送到病變的主動脈瓣處，在功能上代替自身主動脈瓣工作。這種“不需要開胸的換瓣手術(shù)”具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、適用人群范圍相對較廣等優(yōu)點，我國某些中心TAVR已占到所有主動脈瓣置換術(shù)的30%～40%[1-2]。而隨著TAVR的日漸成熟，對護理團隊的要求也越來越高，尤其是手術(shù)過程中介入護士的護理配合尤為重要[3]。目前，TAVR的手術(shù)路徑依據(jù)患者綜合評估情況決定，主要包括經(jīng)股動脈、主動脈、心尖、頸動脈、鎖骨下、腋動脈及下腔靜脈等[4]，且根據(jù)不同手術(shù)路徑，介入護士手術(shù)過程中護理配合不盡相同。因TAVR手術(shù)本身的復(fù)雜性及患者自身條件的局限性，即使術(shù)前已確定手術(shù)路徑，手術(shù)過程中也有可能隨時改變手術(shù)路徑，這就給護理配合帶來了極大的挑戰(zhàn)。本文對我院2017年9月1日～2020年9月31實施TAVR的25例患者采用規(guī)范化護理配合措施，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組25例TAVR患者,男12例,女13例;年齡64～85歲，平均74歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①老年退行性鈣化性重度主動脈瓣狹窄，超聲心動圖示跨主動脈瓣血流速度≥4 m/s，或主動脈瓣口面積<1.0 cm2，或跨主動脈瓣平均壓差≥40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，同時對于低壓差-低流速患者，根據(jù)左心室射血分數(shù)是否正常需進行進一步評估(如行多巴酚丁胺試驗)明確狹窄程度；②患者有主動脈瓣狹窄導(dǎo)致的臨床癥狀包括左心室射血分數(shù)<50%及紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級以上；③外科手術(shù)禁忌或高危；④主動脈根部及入路解剖結(jié)構(gòu)符合TAVR要求；⑤三葉式主動脈瓣；⑥術(shù)后預(yù)期壽命>1年。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用靜脈內(nèi)全身麻醉，兩種路徑具體手術(shù)方法：①股動脈入路。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入臨時起搏電極，食道超聲確定位置，并試驗臨時起搏以保證術(shù)中臨時起搏有效，穿刺股動脈，置入鞒管，預(yù)置兩把預(yù)縫合器進行縫合，操作導(dǎo)絲完成跨瓣后更換支撐導(dǎo)絲后置入16～20 F股動脈鞘管，置入主動脈瓣輸送系統(tǒng)，選擇正確工作位，釋放支架，擴張球囊，連續(xù)造影判斷瓣膜情況，停起搏，造影，食道超聲評估瓣膜放置效果，完成瓣膜置換，完成兩把縫合器的最終縫合。②經(jīng)心尖入路。在心尖投影對應(yīng)肋間隙腋前線左右行3～5 cm缺口顯露心包，橫行切開心包，并懸吊心包顯露手術(shù)操作區(qū)域心肌，用2根3-0 PROLENE線帶毛氈線做荷包，在荷包中點或偏角側(cè)穿刺，置入導(dǎo)絲、鞘管、支撐導(dǎo)絲完成主動脈瓣膜置換。退出導(dǎo)絲和輸送系統(tǒng)后控制血壓，逐一打結(jié)荷包，分別在心包和胸腔放置引流管，嚴密止血，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 術(shù)前護理 參與TAVR手術(shù)的介入護理人員術(shù)前需進行病例回顧，認真查閱病歷，與主管醫(yī)生及責(zé)任護士進行全面溝通，必要時可與患者家屬深入交流，了解患者身體情況，做到全方位精準(zhǔn)把握患者健康狀況，為術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況做充分的準(zhǔn)備。介入護理人員須在術(shù)前24 h內(nèi)訪視患者，介紹手術(shù)相關(guān)醫(yī)療護理項目及術(shù)中需要患者配合的注意事項，緩解患者心理壓力，保障充分的休息。介入護士需配合責(zé)任護士重點做好備皮工作，兩種入路途徑不同，備皮區(qū)域有區(qū)別，經(jīng)股動脈入路手術(shù)患者需檢查會陰、下腹部及大腿前側(cè)皮膚是否清理干凈，會陰部備皮時因皮膚結(jié)構(gòu)差異會比較容易受傷，應(yīng)重點觀察；經(jīng)心尖入路手術(shù)檢查時要格外注意女性患者的備皮以及胸前區(qū)情況，且所有的手術(shù)備皮范圍必須符合體外循環(huán)手術(shù)要求。

1.2.2.2 入室后術(shù)前護理配合 ①患者準(zhǔn)備：經(jīng)股動脈入路與經(jīng)心尖入路TAVR手術(shù)消毒范圍不同，前者消毒范圍上齊肚臍線，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線；后者消毒范圍為頸部以下臍部以上，兩側(cè)至腋后線，介入護理人員應(yīng)提前了解并協(xié)助醫(yī)生正確完成。同時，手術(shù)體位也有差異，兩者都安置為水平仰臥位，但后者背部需用方墊墊高。②人員準(zhǔn)備：TAVR手術(shù)相對復(fù)雜，所需人員包括導(dǎo)管室資深介入護士、體外循環(huán)師、麻醉師、技師、瓣膜組裝技術(shù)人員、放射科醫(yī)師、超聲科醫(yī)師、內(nèi)外科術(shù)者及后勤人員，護理人員應(yīng)及時清點、檢查是否均已到位，并提前溝通，做好協(xié)調(diào)，保障手術(shù)的安全順利進行。③環(huán)境及物品準(zhǔn)備：手術(shù)需在溫、濕度適宜的復(fù)合手術(shù)間進行。手術(shù)期間主要的物品準(zhǔn)備包括起搏器、麻醉機、監(jiān)護儀、食道超聲及探頭、手術(shù)需要的導(dǎo)管導(dǎo)絲鞘、心臟瓣膜、冠脈支架、電刀、吸引器、自體血回輸機、除顫儀、胸骨鋸、體外循環(huán)機，血氣分析儀，ACT監(jiān)測、IABP機等。

1.2.2.3 入室后術(shù)中護理配合 經(jīng)股動脈入路TAVR術(shù)中護理配合重點應(yīng)放在觀察患者整體情況。該術(shù)式最為常用，國內(nèi)占TAVR的80%，手術(shù)路徑簡單，但離心臟位置較遠，手術(shù)耗時相對較長，過程中可發(fā)生無法預(yù)警的情況，在血管穿刺或置入大管徑動脈鞘管時導(dǎo)致支架移位、脫落等意外事件發(fā)生。此時介入護士應(yīng)密切觀察患者生命體征及整體反應(yīng)，隨時與術(shù)者、技師等工作人員溝通，準(zhǔn)確傳遞耗材，配合支架釋放時起搏器起搏以及配合用藥，并做好相關(guān)記錄。經(jīng)心尖入路TAVR實際是外科手術(shù)與介入手術(shù)相結(jié)合的復(fù)合手術(shù)。術(shù)中護理配合除了介入護士參與外，還要有洗手護士的配合。該種術(shù)式行程較短，輸送定位相對容易，能夠避免外周動脈存在病變時發(fā)生意外，但因其涉及手術(shù)開胸，需護理配合更精準(zhǔn)，注意力高度集中，體外循環(huán)師隨時準(zhǔn)備。介入護士除了觀察患者整體情況外，對局部手術(shù)區(qū)域也應(yīng)提前預(yù)判，以便及時、準(zhǔn)確地傳遞器械，完成手術(shù)配合。值得注意的是關(guān)胸前一定要清點清楚器械、紗布，避免物品遺留切口內(nèi)。

1.2.2.4 入室后術(shù)后護理配合 主要為生命體征及術(shù)后并發(fā)癥的觀察。密切觀察患者心率、心律、有創(chuàng)動脈血壓變化，全麻患者體溫較低，在使用保溫毯的同時避免壓力性損傷形成。TAVR手術(shù)復(fù)雜，其并發(fā)癥護理包括了多臟器、多系統(tǒng)的綜合管理[5]，手術(shù)室內(nèi)并發(fā)癥主要有局部血管并發(fā)癥，包括穿刺部位出血、血腫及導(dǎo)管路徑中的醫(yī)源性損傷出血等，發(fā)生率達16.2%[6]，應(yīng)密切觀察穿刺口或切口有無滲血，尤其要關(guān)注患者血壓變化，如出現(xiàn)惡心、心率加快、意識淡漠或煩躁不安、腹痛、血壓下降、血紅蛋白降低等情況，應(yīng)及時排除心包填塞、胸腹腔內(nèi)出血的可能。另外，常見并發(fā)癥還包括心律失常、傳導(dǎo)阻滯，早期有報道瓣膜植入后傳導(dǎo)異常的發(fā)生率較高，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改良發(fā)生率有所下降，但仍不容忽視，護理上應(yīng)高度警惕傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，嚴密心電監(jiān)測，確保起搏器工作正常。同時要警惕低心排綜合征，研究發(fā)現(xiàn)，TAVR后數(shù)小時心臟收縮和舒張功能均降低，同時伴有肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶增高，尤其是經(jīng)心尖部入路的TAVR明顯影響局部心臟功能，所有該入路TAVR患者均有局部心功能損害[7]。一般情況下的低心排綜合征經(jīng)充分補液后均可糾正，護理上與傳統(tǒng)的主動脈瓣置換術(shù)相近。

2 結(jié)果

本組22例患者為經(jīng)股動脈入路完成，3例為經(jīng)心尖入路完成。25例患者TAVR術(shù)后經(jīng)食道超聲測主動脈瓣膜口面積(2.50±2.89)cm2；跨瓣差(21.00±4.56)mm Hg；主動脈瓣口最大血流速度為(2.60±1.02)m/s。患者術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者胸悶、心絞痛等不適癥狀均有明顯改善，25例患者住院期間無心肌梗死、心力衰竭等不良事件發(fā)生，術(shù)后5～7 d，患者康復(fù)出院。門診隨訪6個月，患者生存狀態(tài)均良好。

3 討論

對于患有嚴重主動脈瓣鈣化狹窄和(或)關(guān)閉不全伴其他嚴重疾病的患者有高危高齡不宜行外科瓣膜置換的禁忌[8]，應(yīng)考慮經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置換術(shù)，其與外科主動脈瓣置換術(shù)相比，具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)期顯著縮短的優(yōu)點，但對術(shù)中護理人員的工作技術(shù)要求更高，除了要密切觀察患者生命體征變化外，還要對術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做到早預(yù)防、早識別、早配合處理。因此，介入護士必須全方位把握患者病情，除熟讀患者病歷外，應(yīng)做到有效術(shù)前訪視。術(shù)前訪視是提高手術(shù)安全的有力保障，包括患者生理和心理評估，評估內(nèi)容包括患者基本資料、手術(shù)信息、身體狀況、心理社會狀況、藥物應(yīng)用情況、輔助檢查結(jié)果等，特別是細化了影像學(xué)和實驗室檢查的內(nèi)容，突出了介入護士術(shù)前訪視的?？菩裕行ПＷC訪視工作的全面性，促使介入手術(shù)護理服務(wù)向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。同時術(shù)前健康教育圍繞術(shù)前準(zhǔn)備、環(huán)境信息、手術(shù)過程、術(shù)中感知、手術(shù)費用展開，更加清晰、透明，讓患者對手術(shù)理解更加形象化，最大程度緩解患者術(shù)前焦慮[9]。另外，介入護士訪視時可給予責(zé)任護士術(shù)前備皮工作指導(dǎo)，告知其精準(zhǔn)的備皮位置及備皮時需注意的問題，避免影響術(shù)中消毒環(huán)節(jié)或進行二次備皮。入室后介入護士的護理配合尤為重要，可分為入室后術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3個部分的護理配合策略。術(shù)前護理配合包含了人員準(zhǔn)備、環(huán)境儀器設(shè)備的準(zhǔn)備及患者準(zhǔn)備。TAVR手術(shù)因其術(shù)式的復(fù)雜性決定了人員組成的多維化，需多學(xué)科協(xié)作完成，因此必須保證所有人員準(zhǔn)備就緒，介入護士需完成人員清點外，還應(yīng)盡可能了解所有參與人員是否處于最佳狀態(tài)，以應(yīng)對隨時出現(xiàn)的突發(fā)情況。此外，復(fù)合手術(shù)間也是必要條件，介入護士需在術(shù)前將所有儀器設(shè)備調(diào)試完畢，確保性能良好。在準(zhǔn)備患者方面，不同手術(shù)入路體位擺放及消毒范圍不盡相同，介入護士除正確掌握外還應(yīng)對消毒過程是否規(guī)范起到監(jiān)督作用。在術(shù)中護理配合階段，經(jīng)股動脈入路和經(jīng)心尖入路的關(guān)注點略有不同，前者因手術(shù)路徑長，過程耗時長，置入鞘管時支架移位或脫離發(fā)生率高，因此，重點應(yīng)放在全面觀察患者生命體征及整體反應(yīng)，以便發(fā)生意外時迅速采取措施。此外，手術(shù)路徑冗長決定手術(shù)器械侵入性高，務(wù)必保證其無菌狀態(tài)。經(jīng)心尖入路的TAVR是一種復(fù)合型手術(shù)，其涉及開胸手術(shù)，術(shù)中介入護士應(yīng)注意與器械護士精準(zhǔn)配合，注意力高度集中，體外循環(huán)師隨時準(zhǔn)備，關(guān)胸前一定要清點清楚器械、紗布，避免物品遺留切口內(nèi)。術(shù)后護理配合階段，需嚴密監(jiān)測患者生命體征變化及有無并發(fā)癥出現(xiàn)。高度警惕術(shù)后局部縫合口及心臟本身發(fā)生的致命性并發(fā)癥。介入護士要熟練掌握各種搶救儀器的使用，一旦發(fā)生并發(fā)癥，能夠及時有效配合術(shù)者進行搶救處理，將損失降至最低。