陳琪琪，李 娟，郝衛(wèi)文

在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家，疼痛一直是急診科(emergency departments,ED)中最常遇到的疾病癥狀。研究表明，一旦診斷出疼痛的主要原因，便會(huì)忘記病人的訴求。但疼痛治療不當(dāng)會(huì)對(duì)病人、家庭、醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)造成許多不良后果[1-2]。病人可能會(huì)有與疼痛有關(guān)的情緒反應(yīng)，例如失眠、焦慮和絕望等。在這些反應(yīng)之后，病人會(huì)針對(duì)不愉快的生活經(jīng)歷而表現(xiàn)出異常行為[3]。未有效治療的疼痛還有其他風(fēng)險(xiǎn)，例如住院時(shí)間延長(zhǎng)，康復(fù)延遲以及慢性和持續(xù)性疼痛的發(fā)展[4]。另外，鎮(zhèn)痛效果不好會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)不便，也可能增加心血管、呼吸和胃腸道并發(fā)癥[5]。人們普遍認(rèn)為，疼痛緩解是急診科護(hù)士工作負(fù)荷的重要組成部分。研究表明，由于止痛藥的給藥延遲和治療不足，會(huì)導(dǎo)致急性疼痛的治療不充分。護(hù)士對(duì)急診科病人可能因?yàn)閮?yōu)先考慮原發(fā)疾病，而沒有進(jìn)行疼痛評(píng)估[6-7]。

知識(shí)水平以及急診科護(hù)士的態(tài)度影響病人接受護(hù)理的質(zhì)量[8]。護(hù)士有關(guān)疼痛的基礎(chǔ)知識(shí)已被證明與病人總體治愈和滿意度相關(guān)[9]。相反，疼痛治療上的不足與護(hù)士被動(dòng)參與評(píng)估和治療疼痛直接相關(guān)[10]。護(hù)士?jī)A向于低估病人的痛苦程度，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為病人關(guān)于疼痛的自我感受被夸大了[11-12]。因此，為減輕病人的痛苦，作為護(hù)理人員，必須對(duì)疼痛的治療有足夠的認(rèn)知并持正確的態(tài)度[13]。然而，在重癥監(jiān)護(hù)、腫瘤學(xué)、醫(yī)學(xué)和術(shù)后護(hù)理方面的研究表明，護(hù)士缺乏足夠的知識(shí)和態(tài)度是進(jìn)行有效疼痛治療的重要影響因素[10,14-16]。

在國(guó)外，比如厄立特里亞，護(hù)士在照顧急診病人方面負(fù)有重大責(zé)任。在大多數(shù)情況下，沒有醫(yī)生在場(chǎng)，急診護(hù)士也可以開始緩解疼痛。實(shí)際上與許多其他國(guó)家不同，在厄立特里亞的大多數(shù)醫(yī)院中，獲得本科學(xué)歷以上的護(hù)士有權(quán)開具鎮(zhèn)痛藥，包括腸胃外阿片類藥物等。盡管如此，可能由于體制的原因，護(hù)士會(huì)因?yàn)榭筛兄恼系K而在提高疼痛治療水平上受到限制。

1 急診護(hù)士疼痛治療的知識(shí)及態(tài)度

Kahsay等[17]進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于厄立特里亞7所轉(zhuǎn)診醫(yī)院急診科的126名護(hù)士的研究。結(jié)果顯示，急診護(hù)士在疼痛治療知識(shí)和態(tài)度方面的表現(xiàn)較差。平均分80分或更高被認(rèn)為是對(duì)疼痛治療有足夠的知識(shí)和態(tài)度[18]，但沒有一名急診護(hù)士達(dá)到。受過較高教育(學(xué)士學(xué)位)的急診護(hù)士所獲得的知識(shí)和表現(xiàn)的態(tài)度遠(yuǎn)優(yōu)于其他護(hù)士，接受過疼痛培訓(xùn)的急診護(hù)士明顯優(yōu)于未接受培訓(xùn)的護(hù)士。

1.1 急診護(hù)士教育培訓(xùn)概況 與其他研究[15-16,19]相似，Kahsay等[17]研究發(fā)現(xiàn)，急診護(hù)士有關(guān)疼痛治療的知識(shí)和態(tài)度不足，可能是由于缺乏對(duì)護(hù)理學(xué)校疼痛評(píng)估和治療課程的重視。大多數(shù)護(hù)理學(xué)校缺少針對(duì)疼痛評(píng)估和治療的課程，以及教育力度不夠。其次，課程中與疼痛治療有關(guān)的內(nèi)容不足使得本科護(hù)理專業(yè)的學(xué)生很難有效地掌握。經(jīng)常與病人接觸的護(hù)士對(duì)疼痛治療的知識(shí)和態(tài)度更好[20]。同樣，Augeard等[21]研究發(fā)現(xiàn)，包含特定疼痛部分的課程，如特定的臨床推理模型，可能會(huì)影響醫(yī)護(hù)專業(yè)人員對(duì)疼痛積極態(tài)度的養(yǎng)成。盡管疼痛教育在世界范圍內(nèi)普遍存在，但優(yōu)先級(jí)卻越來越低，包括醫(yī)學(xué)院校。例如，在歐洲進(jìn)行的一項(xiàng)研究報(bào)告，只有30%的國(guó)家代表性醫(yī)學(xué)院在其課程中采用專門的疼痛模型，且只有18%是必修課[22]。

研究表明，缺乏多種方式治療疼痛、不規(guī)范的疼痛記錄、無法使用必要的鎮(zhèn)痛藥以及畢業(yè)后缺乏持續(xù)的醫(yī)學(xué)教育是造成病人手術(shù)后疼痛治療不充分的主要原因[23]。實(shí)際上，一些醫(yī)院的急診科缺乏書面的疼痛評(píng)估和治療方案，無疑會(huì)對(duì)疼痛治療產(chǎn)生不利影響。此外，有研究表明不間斷的疼痛治療教育是改善護(hù)士在評(píng)估和治療疼痛方面的知識(shí)、態(tài)度和實(shí)踐的最有效方法之一[24-25]。因此，建議通過強(qiáng)調(diào)疼痛治療教育來制定護(hù)理學(xué)院的課程，引入持續(xù)的疼痛培訓(xùn)計(jì)劃，并基于規(guī)程和指南的實(shí)施以提高護(hù)士的疼痛治療知識(shí)和態(tài)度水平，不斷優(yōu)化疼痛治療實(shí)踐[26]。

1.2 急診護(hù)士對(duì)疼痛治療的了解 Mccaffery等[18]研究表明，急診護(hù)士存在阿片類鎮(zhèn)痛藥的藥理學(xué)方面知識(shí)不足。正如以前的研究報(bào)告，護(hù)士不愿提供更高劑量的阿片類藥物的可能原因是擔(dān)心會(huì)引起病人呼吸抑制，表明急診護(hù)士對(duì)成癮的不切實(shí)際的恐懼以及對(duì)依賴和耐受性的區(qū)分缺乏認(rèn)識(shí)。缺乏有關(guān)止痛藥藥理學(xué)知識(shí)的原因之一可能是錯(cuò)誤的看法，即止痛藥屬于醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍，而護(hù)士沒有影響醫(yī)生處方的專業(yè)責(zé)任和權(quán)利。但事實(shí)是即使麻醉處方不在護(hù)理范圍之內(nèi)，護(hù)士還是要根據(jù)病人的反應(yīng)確定阿片類藥物的給藥間隔和劑量。因此，如果護(hù)士對(duì)止痛藥的藥效學(xué)和藥物代謝動(dòng)力學(xué)沒有全面的了解，就不能有效地控制疼痛。 在厄立特里亞，大多數(shù)術(shù)后疼痛病人會(huì)接受非甾體類抗炎藥，其中常規(guī)藥物為雙氯芬酸[23-24]。阿片類鎮(zhèn)痛劑，尤其是嗎啡，通常僅用于某些特殊情況，例如因心肌梗死引起的疼痛病人。此外，除了靜脈輸注和肌肉注射阿片類藥物(旨在控制短期疼痛)以外，其他替代藥物(如緩釋阿片類藥物)均不可用。另外，在所有急診科中對(duì)阿片類藥物都有嚴(yán)格的管理和控制，這被視為病人疼痛控制的常見障礙之一。由于上述原因，厄立特里亞急診部門不太可能出現(xiàn)阿片類藥物停藥后出現(xiàn)身體依賴性的表現(xiàn)[17]。因此，護(hù)士對(duì)疼痛治療實(shí)踐缺乏了解就可以理解了。

1.3 急診護(hù)士的知識(shí)水平和態(tài)度的差異性 Kahsay等[17]研究發(fā)現(xiàn)，接受過疼痛治療培訓(xùn)的急診護(hù)士比未經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士具有更高的知識(shí)水平。其他研究也發(fā)現(xiàn)，參加任何疼痛培訓(xùn)計(jì)劃護(hù)士的評(píng)分均明顯更高[16,27]。這些發(fā)現(xiàn)也已在其他研究中得到證實(shí)。一項(xiàng)在伊朗和約旦進(jìn)行的術(shù)后護(hù)士準(zhǔn)試驗(yàn)研究表明，疼痛治療培訓(xùn)計(jì)劃明顯提高了參與護(hù)士在疼痛評(píng)估和治療方面的認(rèn)知和態(tài)度[24-25]。

研究表明，具有學(xué)士學(xué)位護(hù)士的知識(shí)水平明顯高于其他護(hù)士[15-16]。在這些研究中，具有較高學(xué)歷的護(hù)士對(duì)疼痛的治療有更好的了解。在厄立特里亞的大多數(shù)醫(yī)院中，護(hù)士都是學(xué)習(xí)護(hù)理的專業(yè)人員，并獲得了學(xué)士學(xué)位，在急診科承擔(dān)著相當(dāng)大的責(zé)任，包括為疼痛病人開出鎮(zhèn)痛藥的處方。盡管護(hù)理學(xué)校的課程差距很大，并且護(hù)士缺乏在醫(yī)院接受疼痛方面的培訓(xùn)，但他們似乎更愿意閱讀書籍和尋找其他信息來源。護(hù)士表現(xiàn)出的這一主動(dòng)學(xué)習(xí)的愿望有助于他們?cè)诩痹\科疼痛治療的知識(shí)和態(tài)度方面取得優(yōu)異成績(jī)。因此，為了最大限度地減少病人遭受的痛苦，急診護(hù)士應(yīng)努力將獲得的證書和文憑轉(zhuǎn)化為工作能力。此外，護(hù)士的工作經(jīng)歷、年齡、性別、知識(shí)和對(duì)疼痛處理的態(tài)度之間沒有顯著差異。

2 急診護(hù)士對(duì)有效疼痛治療的感知障礙

Kahsay等[17]研究發(fā)現(xiàn)，急診科進(jìn)行有效疼痛治療的最常見障礙與體制有關(guān)。政策制定者與具體實(shí)施部門之間的合作很重要，如制定基于循證的協(xié)議和準(zhǔn)則，進(jìn)行緊急情況下的疼痛評(píng)估、記錄和治療，并強(qiáng)調(diào)使用麻醉品的法規(guī)和適當(dāng)措施。另外，應(yīng)合理增加護(hù)士與急診病人的比例，以增加分配給每個(gè)病人的時(shí)間，盡量轉(zhuǎn)移并減少急診科中的病人。

2.1 病人數(shù)量多與急診護(hù)士工作量大 多項(xiàng)研究[17,28-29]結(jié)果表明，急診科病人疼痛治療的最大障礙是急診科人滿為患。過度擁擠是造成重大障礙的原因，因?yàn)檫@會(huì)影響從入院到分診時(shí)鎮(zhèn)痛藥的評(píng)估和給藥[30]。在急診科人滿為患的情況下，一般根據(jù)疾病情況而不是疼痛的嚴(yán)重程度來優(yōu)先考慮急診病人，這可能會(huì)延遲給藥并增加了病人的痛苦[30-31]。因此，腹痛病人更有可能首先接受評(píng)估并接受鎮(zhèn)痛藥，而腰痛病人的給藥有明顯的延誤[6-7]。急診分類是對(duì)生命最危險(xiǎn)的病人進(jìn)行優(yōu)先排序的系統(tǒng)。因此，盡管護(hù)士知道在急診就診時(shí)每個(gè)病人急需解決的都是疼痛，但根據(jù)分類系統(tǒng)，往往護(hù)士實(shí)施優(yōu)先級(jí)排序并不總是根據(jù)疼痛程度[29-30]。

2.2 缺乏疼痛評(píng)估工具、治療規(guī)程和指南 缺乏疼痛評(píng)估工具、疼痛治療規(guī)程和指南是研究發(fā)現(xiàn)的其他護(hù)士疼痛治療感知障礙的常見因素。由于疼痛評(píng)估是有效疼痛治療不可或缺的一部分，因此急診科都必須至少擁有一種經(jīng)過驗(yàn)證的疼痛評(píng)估工具。但是，僅憑主觀解釋而不使用有效的疼痛評(píng)估工具來判斷疼痛程度的情況并不少見。一項(xiàng)評(píng)估急診科對(duì)病人疼痛治療效果的研究結(jié)果表明，與病人的真實(shí)報(bào)告相比，急診醫(yī)生和護(hù)士報(bào)告的疼痛評(píng)分均明顯較低，并且未使用有效的疼痛評(píng)估工具[32]。

此外，循證方案和指南對(duì)于病人的正確評(píng)估和疼痛控制至關(guān)重要。例如，在以前的研究中，為慢性疼痛病人引入新的疼痛治療方案對(duì)減少急診就診次數(shù)和阿片類藥物處方的使用非常有幫助[33-34]。Curtis[35]進(jìn)行了一項(xiàng)評(píng)估基于協(xié)議的疼痛療法對(duì)創(chuàng)傷病人止痛藥啟動(dòng)時(shí)間的影響研究，結(jié)果表明該方案實(shí)施后，鎮(zhèn)痛開始的平均時(shí)間明顯縮短。然而，在發(fā)展中國(guó)家缺乏有關(guān)疼痛評(píng)估和治療協(xié)議及指南是阻礙病人疼痛評(píng)估和治療的常見問題[36-37]。

2.3 急診護(hù)士對(duì)疼痛治療感知障礙存在認(rèn)知差異 Craig[38]的研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的知識(shí)水平與疼痛控制的障礙之間存在顯著正相關(guān)性，具有較高疼痛治療知識(shí)水平的護(hù)士比其他護(hù)士更加謹(jǐn)慎。Kahsay等[17]的研究中，護(hù)士對(duì)疼痛治療存在錯(cuò)誤認(rèn)知，只有14%的男護(hù)士和20%的女護(hù)士認(rèn)為缺乏有關(guān)疼痛治療的知識(shí)和對(duì)疼痛評(píng)估工具的熟悉，這些是阻礙病人有效疼痛治療的常見障礙。但是，與學(xué)歷較低的護(hù)士相比，具有本科學(xué)歷的護(hù)士更能感受到對(duì)疼痛治療知識(shí)的缺乏。

3 小結(jié)

當(dāng)前的研究表明急診護(hù)士有關(guān)疼痛治療的知識(shí)和態(tài)度不足，受過較高水平教育的護(hù)士和接受過疼痛治療培訓(xùn)的急診護(hù)士疼痛治療知識(shí)和態(tài)度得分明顯更高。護(hù)理相關(guān)院校應(yīng)增加有關(guān)疼痛方面的學(xué)習(xí)課程，醫(yī)院應(yīng)制訂持續(xù)的疼痛培訓(xùn)計(jì)劃，使護(hù)士能把獲得的知識(shí)轉(zhuǎn)化為工作實(shí)踐，并獲得有關(guān)現(xiàn)代疼痛治療方式的新證據(jù)。急診護(hù)士疼痛治療感知障礙主要的影響因素為急診科人滿為患、護(hù)士的工作量、疼痛評(píng)估工具和管理經(jīng)驗(yàn)的缺乏、疼痛治療指南的缺乏、阿片類藥物的嚴(yán)格監(jiān)管以及止痛藥的不適用性。這些影響因素都可能與體制相關(guān)。因此，需要衛(wèi)生管理部門和醫(yī)學(xué)院校的政策制定者制定適當(dāng)?shù)拇胧p少這些突出的已知障礙。