王 恬，陸海英

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是由多種復(fù)雜病因?qū)е履I小球?yàn)V過率(GFR)下降的慢性疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，慢性腎臟病全球患病率為8%～16%[2]，中國成人CKD的總體患病率約為10.8%，并呈上升趨勢[3-4]。蛋白尿是CKD最常見的臨床表現(xiàn)，也是加速CKD進(jìn)展為慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。為延緩CKD進(jìn)展、改善腎功能，積極有效地控制蛋白尿尤為重要。CKD主要有脾腎氣虛證、肺脾氣虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證5種證型，其中脾腎氣虛是最常見的證型之一[6]。多項(xiàng)研究表明中醫(yī)護(hù)理干預(yù)脾腎氣虛型CKD病人蛋白尿具有良好的效果[7-8]?，F(xiàn)基于脾腎相關(guān)理論及中醫(yī)辨證施護(hù)理論，綜述脾腎氣虛型CKD病人蛋白尿的病因病機(jī)及中醫(yī)護(hù)理措施，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 脾腎氣虛型CKD蛋白尿的中醫(yī)病因病機(jī)

脾腎相關(guān)學(xué)說始于秦漢《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》。后東漢張仲景、唐代孫思邈、南宋許叔微及現(xiàn)代名老中醫(yī)鄧鐵濤教授等均格外重視脾腎相關(guān)理論并將其應(yīng)用于多種疾病的辨證施治[9]。脾與腎相輔相成、息息相關(guān)，故從脾腎角度論脾腎氣虛型CKD病人蛋白尿的病因病機(jī)具有重要意義。

1.1 從脾腎論病因

1.1.1 外感病因 脾腎氣虛型CKD病人蛋白尿的外感病因主要是風(fēng)寒濕邪。受涼、過敏和感染等因素使風(fēng)邪外襲，肺失通調(diào)，腎失固攝。居住濕地、涉水冒雨等因素使水濕內(nèi)侵，脾氣受損。外邪由表及里，傷于脾腎，導(dǎo)致精微開泄，產(chǎn)生蛋白尿[10]。

1.1.2 內(nèi)傷病因 脾腎氣虛型CKD病人蛋白尿的內(nèi)傷病因主要包括七情內(nèi)傷、飲食失宜和勞逸失度3個(gè)方面。七情內(nèi)傷即思慮成疾、恐懼過度致腎氣泄下；飲食失宜即飲食不清潔、不節(jié)制、偏嗜致脾胃運(yùn)化不利；勞倦過度致脾腎氣虛、過分安逸則致脾胃氣滯[11]。以上三者通常交叉出現(xiàn)，使疾病由內(nèi)而生。

1.1.3 其他病因 先天稟賦不足、用藥不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е虏∪嗣庖吡Φ拖?，使風(fēng)邪、濕熱、瘀血等停留體內(nèi)，也是脾腎氣虛型CKD蛋白尿發(fā)生的關(guān)鍵病因[12]。

1.2 從脾腎論病機(jī) 蛋白尿在中醫(yī)學(xué)中無對應(yīng)病名，但醫(yī)學(xué)古籍里有“精”“津”“液”“膏”等相關(guān)記錄[13]。蛋白屬“精微”，宜“藏”不宜“泄”，即腎儲藏，避免流失，脾將精微物質(zhì)吸收并運(yùn)送至心、肺、腦等器官[14]。明代溫補(bǔ)學(xué)派李中梓強(qiáng)調(diào)“腎為先天之本，脾為后天之本”[15]，若脾腎喪失功能則會導(dǎo)致蛋白尿由小便而出，故蛋白尿的主要病位在于脾腎[16]。

1.2.1 腎失封藏 《素問·六節(jié)藏象論》謂：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”[17]。人體之精主要集中于腎臟，精與氣、血、津液相互轉(zhuǎn)化，經(jīng)三焦行氣運(yùn)水、布散全身，激發(fā)和推動各臟腑器官活動。若腎氣旺盛，則精能閉藏；若腎氣不足，固攝失司，則易致精失體外，導(dǎo)致蛋白尿[15]。

1.2.2 脾失健運(yùn) 腎為封藏之本，脾應(yīng)助精封藏于腎從而發(fā)揮療效。若脾失健運(yùn)，汲取營養(yǎng)的能力減弱，精華物質(zhì)不能經(jīng)脾氣輸送至各臟腑滋養(yǎng)全身，而會和濁毒物質(zhì)一起從小便排出，形成蛋白尿[18]。

2 脾腎氣虛型CKD蛋白尿病人的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)

2.1 脾腎氣虛型CKD病人蛋白尿的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù) 在中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫(VIP)中檢索脾腎氣虛型CKD病人蛋白尿中醫(yī)護(hù)理干預(yù)的相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)歸納總結(jié)，脾腎氣虛型CKD病人蛋白尿的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù)研究主要集中在艾灸療法、穴位敷貼及中藥灌腸3個(gè)方面。

2.1.1 艾灸療法 《醫(yī)學(xué)入門》記載：“藥之不及，針之不到，必須灸之”。中脘穴養(yǎng)胃健脾，關(guān)元穴關(guān)藏元?dú)?。鄧特偉等[7]選取中醫(yī)證候?yàn)槠⒛I氣虛型CKD 2～3期病人59例，干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上選擇中脘、關(guān)元為主穴，輔以神闕、氣海、涌泉等穴進(jìn)行艾灸療法。每穴每次15 min，每天1次，每10 d為1個(gè)療程。治療3療程后，干預(yù)組與對照組病人24 h尿蛋白定量均有所降低，且干預(yù)組病人明顯低于對照組。選用關(guān)元穴行艾灸治療慢性腎小球腎炎病人，能夠抑制炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能；減輕腎小球毛細(xì)血管受損，降低蛋白滲出，從而減少蛋白尿[19]。因此，艾灸應(yīng)用于脾腎氣虛型CKD病人，能夠減輕蛋白尿，達(dá)到補(bǔ)腎益氣、溫陽固腎之功效，值得在臨床應(yīng)用。

2.1.2 穴位敷貼 清代徐靈胎指出“用膏藥貼之，閉塞其氣，較之服藥尤有力”。將中藥貼敷于特定穴位，藥性經(jīng)皮膚入腠理，貫通經(jīng)絡(luò)，進(jìn)入病變部位，從而達(dá)到調(diào)整陰陽、扶正祛邪的作用。王麗莉等[20]選取了70例脾腎氣虛型慢性腎小球腎炎蛋白尿病人，干預(yù)組在對照組(氯沙坦鉀)治療基礎(chǔ)上選取中脘、氣海、中極、命門、腎俞等穴行中藥(肉桂、吳茱萸、小茴香、石菖蒲)穴位敷貼，隔天敷貼1次，每次4 h。結(jié)果顯示治療3個(gè)月后干預(yù)組24 h尿蛋白定量(0.89±0.65)g明顯低于對照組(1.27±0.72)g。曹曉慧[21]研究基于“天人合一”的原則，將中藥外治與時(shí)間醫(yī)學(xué)結(jié)合，于三伏期予陰虛CKD病人穴位(雙腎俞、雙復(fù)溜穴、命門穴)敷貼，隔日1次，每次6～8 h，結(jié)果表明穴位貼敷組在減輕病人蛋白尿、改善病人臨床癥狀、提高病人生存質(zhì)量等方面較單純西醫(yī)治療療效更佳。此外，張樹娟等[8]遵循“擇時(shí)而治”“因時(shí)而護(hù)”的原則將子午流注法聯(lián)合中藥穴位敷貼應(yīng)用于CKD蛋白尿病人，結(jié)果顯示干預(yù)組改善24 h尿蛋白定量效果明顯，可達(dá)藥半功倍之效。因此，應(yīng)用穴位敷貼治療脾腎氣虛型CKD病人能明顯減輕蛋白尿，改善腎功能，未來可進(jìn)一步探索子午流注法應(yīng)用于脾腎氣虛型CKD病人蛋白尿的效果。

2.1.3 中藥灌腸 “清陽出上竅，濁陰出下竅”，CKD病人病久致腎氣衰竭，氣化失司，中藥灌腸可通腑泄毒，保護(hù)殘余腎功能。郭雅瓊[22]選取40例CKD 4～5期病人，其中干預(yù)組30例(脾腎氣虛型CKD病人15例)，對照組10例(脾腎氣虛型CKD病人5例)。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上采用西醫(yī)常規(guī)治療配合口服中成藥基礎(chǔ)上加用中藥(復(fù)方大黃灌腸液150 mL加溫水50 mL)保留灌腸。灌腸液溫度控制在37～39 ℃，灌腸時(shí)間為晚飯后1 h(18:00～19:00)，灌腸速度約為每分鐘60滴，保留2 h，每天1次，14 d為1個(gè)療程，每天大便2次或3次。結(jié)果表明治療2周后干預(yù)組的治療總有效率(86.67%)明顯高于對照組(40.00%)，干預(yù)組在減少病人24 h尿蛋白及腎小球?yàn)V過率、尿素氮等腎功能指標(biāo)方面明顯優(yōu)于對照組，可見中藥灌腸能改善CKD病人蛋白尿，延緩腎衰竭的進(jìn)展。

綜上所述，對于脾腎氣虛型CKD蛋白尿病人，可選擇艾灸、穴位敷貼及中藥灌腸等中醫(yī)療法，以減輕病人蛋白尿，保護(hù)腎功能。臨床上脾腎氣虛型CKD病人通常兼具濕和瘀，可將多種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)合用，以達(dá)到最佳治療效果[23]。

2.2 脾腎氣虛型CKD蛋白尿病人的中醫(yī)膳食護(hù)理 飲食是人體不可或缺的物質(zhì)，其質(zhì)與量均直接影響人體健康。孫思邈提倡“以食療疾”，“食療不愈，然后命藥”。合理的飲食療法不僅能為CKD病人提供充分的營養(yǎng)還能改善其蛋白尿。中醫(yī)認(rèn)為黃芪、山藥和茯苓等均有補(bǔ)腎健脾等功效[24]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究也已證實(shí)黃芪、山藥中所含的氨基酸、多糖及微量元素等能夠減少尿蛋白排泄，保護(hù)腎功能[25]；茯苓可調(diào)節(jié)脂類代謝，延緩腎病進(jìn)程[26]。王祎熙等[27]選取72例脾腎氣虛CKD病人，對照組給予腎炎康復(fù)片，干預(yù)組給予黃芪、薯蕷(即山藥)、茯苓等組成的芪蕷清化湯。結(jié)果顯示治療6個(gè)月后兩組病人24 h尿蛋白定量均有改善，干預(yù)組改善程度明顯優(yōu)于對照組。名老中醫(yī)聶莉芳等[28- 29]根據(jù)《肘后方》《千金方》自創(chuàng)黃芪鯉魚湯，大量臨床研究結(jié)果表明此法可提升病人血清白蛋白、減少尿蛋白，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。課題組前期基于上海中醫(yī)藥大學(xué)陳以平教授的研究，將黃芪、砂仁和鯉魚等組成的食療方應(yīng)用于CKD病人，結(jié)果表明飲食干預(yù)能夠提升CKD低蛋白血癥病人的血清總蛋白、血清白蛋白和血清前白蛋白水平，并能改善中醫(yī)證候積分，緩解水腫、口膩、神疲乏力等癥狀，目前關(guān)于減輕CKD蛋白尿的食療方還在進(jìn)一步探索中。

綜上所述，對于脾腎氣虛型CKD蛋白尿病人，食療方可選黃芪粳米粥、黃芪山藥粥、黃芪鯉魚湯或鯽魚湯及山藥桂圓粥等以健脾補(bǔ)腎、益氣和胃；忌油膩厚味、生冷辛辣之品；切勿過饑與過飽[30]。

2.3 脾腎氣虛型CKD蛋白尿病人的中醫(yī)運(yùn)動護(hù)理 運(yùn)動訓(xùn)練能夠改善CKD病人的生理功能，減輕機(jī)體炎癥狀態(tài)，提高病人的生活質(zhì)量[31]。2014年美國慢性腎臟病評估和管理臨床實(shí)踐指南(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI)和2019年中國成人CKD病人運(yùn)動康復(fù)的專家共識均建議CKD病人應(yīng)該進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練[32-33]。

2.3.1 運(yùn)動類型 多項(xiàng)研究認(rèn)為有氧運(yùn)動能夠增加CKD病人的有氧代謝能力、肌力和心肺耐力，延緩CRF的進(jìn)展[34-35]。太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲和氣功等中醫(yī)保健運(yùn)動均是蘊(yùn)含中華傳統(tǒng)文化且廣泛流傳的有氧運(yùn)動，充分體現(xiàn)了形神兼養(yǎng)、動靜相宜的養(yǎng)生方式，較為適合CKD病人[36-37]。曹鍵[36]選取CKD 1期～3期病人55例，分為干預(yù)組和對照組。干預(yù)組在對照組常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加八段錦運(yùn)動，運(yùn)動8周，頻率為每周5 d，練習(xí)時(shí)間每天約40 min。研究表明干預(yù)組治療后較治療前尿蛋白定量下降，且治療前后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故八段錦聯(lián)合常規(guī)西藥治療能夠有效改善CKD病人尿蛋白定量。但干預(yù)組與對照組相比，尿蛋白定量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于干預(yù)時(shí)間較短，中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動講究運(yùn)動的持續(xù)性，未來可延長隨訪時(shí)間，觀察臨床生理指標(biāo)的動態(tài)變化。

2.3.2 運(yùn)動強(qiáng)度 運(yùn)動強(qiáng)度是運(yùn)動干預(yù)的關(guān)鍵因素，合理的運(yùn)動強(qiáng)度能夠減少CKD病人蛋白尿，保護(hù)腎功能。Fuiano等[38]選擇10例成年IgA腎病病人進(jìn)行短時(shí)間(≤25 min)的高強(qiáng)度運(yùn)動(布魯斯平板運(yùn)動試驗(yàn))，結(jié)果表明運(yùn)動后短期內(nèi)病人的尿蛋白量增加。吳學(xué)敏等[39]研究顯示相比于不運(yùn)動組，長期中等強(qiáng)度的運(yùn)動訓(xùn)練(速度20 m/min，時(shí)間每天60 min，每周5 d)能明顯降低尿蛋白，且效果優(yōu)于短期運(yùn)動訓(xùn)練。Pechter等[40]將26例CKD 2期病人隨機(jī)分為運(yùn)動組(17例)和對照組(9例)，運(yùn)動組進(jìn)行低強(qiáng)度有氧運(yùn)動鍛煉，每周2次，每次30 min，結(jié)果表明鍛煉12周后運(yùn)動組病人的蛋白尿水平較前下降，而對照組無明顯變化。因此，CKD病人應(yīng)以低或中等強(qiáng)度運(yùn)動為宜。中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動多為低、中強(qiáng)度，且其動作針對不同的臟腑系統(tǒng)分解成套，例如八段錦中針對腎臟主要是“雙手攀足固腎腰”這一套路，具有補(bǔ)腎固精之功效。五禽戲中，鹿戲主入腎，補(bǔ)益腎氣，強(qiáng)壯督脈；熊戲主入脾，調(diào)理脾胃，防治脾虛[41]。護(hù)士可指導(dǎo)脾腎氣虛型CKD病人有的放矢地進(jìn)行練習(xí)，選擇合適的運(yùn)動強(qiáng)度和運(yùn)動量，避免病人過于勞累。

綜上所述，建議：①脾腎氣虛型CKD蛋白尿病人可針對性地選擇八段錦、五禽戲等有氧運(yùn)動進(jìn)行長期規(guī)律鍛煉，以低或中等強(qiáng)度為宜。②醫(yī)護(hù)應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況予以辨證運(yùn)動處方，可根據(jù)FITT即頻率(frequency)、強(qiáng)度(intensity)、類型(type)、時(shí)間(time)原則制訂更加規(guī)范的運(yùn)動方案，為病人提供詳細(xì)的運(yùn)動指導(dǎo)[42]。目前關(guān)于中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動減輕脾腎氣虛型CKD病人蛋白尿的研究較少，值得進(jìn)一步研究。

2.4 脾腎氣虛型CKD蛋白尿病人的中醫(yī)情志護(hù)理 《內(nèi)經(jīng)》謂：“思傷脾”“恐傷腎”，過度思慮與驚恐可致脾不統(tǒng)攝、腎不藏精，從而使病人腎氣損耗，遺精滑泄，產(chǎn)生蛋白尿[43]。研究表明女性、無業(yè)或退休、教育程度低、病情嚴(yán)重的CKD病人更容易出現(xiàn)抑郁、焦慮和恐懼等不良情緒[44]。何金惠等[45]將情志相勝法、五聲疏泄法和移精變氣法等中醫(yī)情志護(hù)理方法運(yùn)用于CRF病人，明顯改善了病人的負(fù)性情緒評分，提升了生活質(zhì)量。情志相勝法即根據(jù)“喜克憂”原則向病人傳達(dá)正能量，使其感到愉悅，緩解思慮、抑郁等不良心緒。五聲疏泄法即基于五行理論，將哭、笑、呼、歌、呻等應(yīng)用于情感的宣泄中，舒暢氣血。移精變氣法即根據(jù)病人或壓抑或悲觀的個(gè)人特質(zhì)，利用聽音樂、賞歌舞、讀與寫等方式分散其對疾病的注意力，使病人轉(zhuǎn)向樂觀積極的精神狀態(tài)。

綜上所述，護(hù)士應(yīng)因人施護(hù)，充分考慮到脾腎氣虛型CKD蛋白尿病人的性別、職業(yè)、教育水平、疾病嚴(yán)重程度及個(gè)人性格等因素，靈活運(yùn)用多種中醫(yī)情志護(hù)理療法，幫助病人保持情志的陰陽平和，從而調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，改善蛋白尿等生理指標(biāo)。

3 小結(jié)

基于脾腎相關(guān)理論及辨證施護(hù)理論，通過中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù)及調(diào)膳食、節(jié)勞逸、暢情志等多種方法對改善脾腎氣虛型CKD病人的蛋白尿大有裨益。目前尚無系統(tǒng)的CKD病人蛋白尿的中醫(yī)辨證施護(hù)規(guī)范，也缺乏多中心、大樣本、長時(shí)間的高級別研究證據(jù)。未來值得深入研究，以減輕CKD病人的蛋白尿，改善其生活質(zhì)量。