糖尿病(diabetes mellitus,DM)是世界上第三大慢性疾病，以高血糖為特征，其危害程度僅次于惡性腫瘤和心腦血管疾病[1]，隨著病程進(jìn)展將給病人帶來(lái)的多種并發(fā)癥[1]以及沉重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[2]。據(jù)2019年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)糖尿病人數(shù)(20～79歲)達(dá)到1.164億，位居世界首位[3]，糖尿病已然成為我國(guó)亟待解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題。胰島素持續(xù)皮下輸注(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)又稱胰島素泵治療，作為胰島素強(qiáng)化治療方式之一，具有能夠模擬進(jìn)食與人體胰腺分泌胰島素關(guān)系的特點(diǎn)，是目前最佳的控制高血糖的胰島素治療方式[4]。但應(yīng)用胰島素泵治療具有較高的初始獲取成本和培訓(xùn)需求，其經(jīng)濟(jì)有效性尚未形成共識(shí)，是影響糖尿病病人接受胰島素泵治療的重要因素[5]。成本效果分析是一種在臨床逐漸應(yīng)用的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法，能夠綜合分析胰島素泵對(duì)于糖尿病病人的治療效果及成本[5]，為醫(yī)務(wù)人員及病人提供直觀的經(jīng)濟(jì)學(xué)參考[6]和治療指導(dǎo)參考。本文對(duì)成本效果分析及其在應(yīng)用胰島素泵治療糖尿病病人中的研究進(jìn)行梳理，探討其實(shí)施過(guò)程需要關(guān)注的重要指標(biāo)及敏感度分析，為糖尿病病人合理的胰島素泵治療決策和成本效果分析的實(shí)施提供參考。

1 糖尿病及胰島素泵治療概述

與1型糖尿病病人的胰島素絕對(duì)缺乏不同，2型糖尿病病人的胰島β細(xì)胞功能可隨著病程進(jìn)展逐漸減弱甚至喪失[10]。在2型糖尿病病程的早期和進(jìn)展過(guò)程中進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療，可改善胰島細(xì)胞功能[11]，改善血糖控制；在2型糖尿病病程晚期，胰島β細(xì)胞功能惡化[12]，胰島素強(qiáng)化治療能有效控制血糖。一項(xiàng)在加拿大、歐洲、以色列、南非和美國(guó)進(jìn)行的臨床多中心對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)于接受每日多次皮下注射(multiple daily injection，MDI)胰島素治療但血糖控制仍較差的2型糖尿病病人，CSII是安全且具有價(jià)值的治療方式[13]。

指南推薦1型糖尿病病人早期應(yīng)用胰島素泵進(jìn)行治療干預(yù)[1]，而早期2型糖尿病病人有選擇治療方式的權(quán)利，但為了更平穩(wěn)地控制血糖，更好的治療效果和預(yù)后，胰島素泵治療同樣是2型糖尿病病人更好的選擇。不論是1型糖尿病還是2型糖尿病，胰島素泵治療均造成直觀的治療費(fèi)用增加，但更好的治療效果對(duì)于糖尿病病人具有長(zhǎng)期效益。研究表明，應(yīng)用胰島素泵治療可以縮短病人的治療時(shí)間，減少住院天數(shù)，從而減少并發(fā)癥帶來(lái)的長(zhǎng)期治療費(fèi)用[6，14]。目前關(guān)于糖尿病病人應(yīng)用胰島素泵治療的成本與效果尚存在爭(zhēng)議，因此，臨床應(yīng)用科學(xué)的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法對(duì)其進(jìn)行綜合分析顯得十分重要。

2 成本效果分析的概述及應(yīng)用

2.1 成本效果分析的概述 成本效果分析(cost effectiveness analysis，CEA)是一種可用于評(píng)價(jià)不同健康干預(yù)項(xiàng)目之間結(jié)果與成本的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法[15]。胰島素泵治療成本效果分析的實(shí)施需要在病人基本資料沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的前提下，確定研究方案和研究時(shí)限，排除其他因素對(duì)研究結(jié)果的干擾，通過(guò)胰島素泵治療的臨床效果選取效果指標(biāo)，根據(jù)研究角度確定研究的成本，通過(guò)背景知識(shí)選擇統(tǒng)計(jì)分析方法，選擇有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的效果指標(biāo)，進(jìn)行成本/效果等公式的計(jì)算，并且進(jìn)行敏感性分析，排除敏感因素對(duì)胰島素泵的綜合成本效果的影響，最后得出研究結(jié)論。其中需要研究者特別關(guān)注的是病人資料、成本和效果指標(biāo)以及敏感度分析角度。

2.2 成本效果分析的應(yīng)用 作為1型糖尿病病人的常規(guī)治療[16]，CSII治療應(yīng)用于1型糖尿病病人的成本效果分析研究已在西班牙[17]、意大利[18]以及哥倫比亞[19]等多個(gè)國(guó)家開(kāi)展。2型糖尿病病人作為糖尿病病人的主體，盡管CSII代表了應(yīng)用每日多次皮下注射胰島素仍無(wú)法實(shí)現(xiàn)良好血糖控制的2型糖尿病病人的有效治療選擇[20]，但目前CSII治療在2型糖尿病病人的成本效果分析研究數(shù)量有限，僅在少數(shù)國(guó)家開(kāi)展。同時(shí)針對(duì)1型糖尿病病人的先進(jìn)CSII治療相關(guān)技術(shù)[21]，展開(kāi)了關(guān)于持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)儀[22]，傳感器增強(qiáng)泵治療[23]以及混合閉環(huán)系統(tǒng)[24]等相關(guān)技術(shù)與單用CSII治療的成本效果作對(duì)比研究，而目前針對(duì)2型糖尿病病人的先進(jìn)CSII治療相關(guān)技術(shù)的成本效果分析研究暫未有涉及。探究關(guān)于應(yīng)用胰島素泵治療成本效果分析的相關(guān)實(shí)施過(guò)程和細(xì)節(jié)，有利于胰島素泵治療在臨床的應(yīng)用得到進(jìn)一步推廣。

3 胰島素泵治療成本效果分析的指標(biāo)

在成本效果分析實(shí)施過(guò)程中，效果指標(biāo)和成本指標(biāo)是臨床需要關(guān)注的重點(diǎn)[25]。國(guó)內(nèi)學(xué)者較多觀測(cè)臨床病人短期的胰島素泵治療效果和成本，胰島素泵的成本效果更多體現(xiàn)在長(zhǎng)期效益，短期觀測(cè)可能出現(xiàn)胰島素泵成本較高的分析結(jié)果。

3.1 效果指標(biāo) 作為成本效果分析的重要組成部分，效果指標(biāo)的確定需要根據(jù)胰島素泵的臨床治療效果進(jìn)行綜合選擇，要求能夠直接、客觀、有效地反映糖尿病病人應(yīng)用胰島素泵治療的效果[26]。

3.1.1 糖化血紅蛋白水平 糖化血紅蛋白(HbA1c)屬于長(zhǎng)期效果指標(biāo)，能反映病人在近2～3個(gè)月時(shí)間內(nèi)的平均血糖水平，是評(píng)估2型糖尿病病人血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)[27]。在成本效果分析研究中，國(guó)外學(xué)者多根據(jù)某地區(qū)發(fā)布的特定人群平均糖化血紅蛋白水平，并將糖化血紅蛋白平均值輸入糖尿病模型中形成模擬數(shù)據(jù)，進(jìn)而模擬對(duì)比胰島素泵治療后糖化血紅蛋白變化[28]。Reznik等[13]對(duì)MDI治療后血糖控制仍較差的2型糖尿病病人進(jìn)行胰島素泵治療，發(fā)現(xiàn)胰島素泵治療可降低糖化血紅蛋白水平，效果優(yōu)于每日多次皮下注射胰島素。國(guó)內(nèi)學(xué)者則更多將糖化血紅蛋白作為研究對(duì)象的基本資料進(jìn)行組間差異比較，確定研究的可比性[29]。

其中，η+、η-分別為最佳個(gè)體與最差個(gè)體選擇后期望數(shù)量，η++η-=2，η+∈[1.0,2.0]，i∈[1,N]，N是種群的大小，i表示個(gè)體根據(jù)適應(yīng)度排序后的序位號(hào)，Pi則表示個(gè)體i被選擇的概率。

3.1.2 血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間 血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間是指從開(kāi)始控制血糖治療到毛細(xì)血管全血血糖達(dá)標(biāo)的天數(shù)，多為國(guó)內(nèi)學(xué)者所使用。血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)在不同人群和不同時(shí)期有不同的要求[30]，分為嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、一般標(biāo)準(zhǔn)和寬松標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者多將達(dá)標(biāo)血糖定義為一般標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖或餐前血糖6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h或不能進(jìn)食時(shí)的隨機(jī)血糖7.8～10 mmol/L，同時(shí)滿足兩者即為達(dá)標(biāo)[31]。血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間對(duì)于住院時(shí)間和住院費(fèi)用有很大的影響[32]，杜亞玲等[33]通過(guò)計(jì)算血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，發(fā)現(xiàn)CSII 組和MDI組使血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間減少1天所需費(fèi)用分別為2 972.67元和4 224.83元，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間的計(jì)算能夠體現(xiàn)胰島素泵治療成本效果的重要意義。

3.1.3 治療有效率 治療有效率是國(guó)內(nèi)學(xué)者最常用的效果指標(biāo)之一[34]，有學(xué)者依據(jù)《中國(guó)胰島素泵治療指南(2010)》中血糖控制目標(biāo)理想(空腹/餐前血糖4.4～6.1 mmol/L[31]；非空腹血糖4.4～8.0 mmol/L)、良好(空腹/餐前血糖≤7.0mmol/L；非空腹血糖≤10.0 mmol/L)、差(空腹/餐前血糖>7.0 mmol/L；非空腹血糖>10.0 mmol/L)3個(gè)等級(jí)，指出治療有效率是達(dá)到理想、良好血糖病人例數(shù)的總和占總例數(shù)的百分比。國(guó)內(nèi)也有部分學(xué)者稱其為總有效率[35]。治療有效率是體現(xiàn)降糖干預(yù)治療是否達(dá)到預(yù)期的重要指標(biāo)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析CSII和MDI的治療有效率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即可作為成本效果分析的效果分析切入點(diǎn)。有學(xué)者研究表明治療有效率增加一個(gè)百分點(diǎn)所需費(fèi)用分別為227.36元(CSII)和929.46元(MDI)，表明治療有效率是有臨床測(cè)算意義的胰島素泵治療效果指標(biāo)[33]。

3.1.4 胰島素用量 胰島素用量是指病人在應(yīng)用胰島素治療時(shí)達(dá)到某一時(shí)間節(jié)點(diǎn)的胰島素應(yīng)用劑量，可以在一定程度上反映病人胰島功能情況。目前研究常用的胰島素用量指標(biāo)有血糖達(dá)標(biāo)時(shí)胰島素日劑量和血糖達(dá)標(biāo)時(shí)胰島素總劑量[33]。Karges等[36]研究表明與注射療法相比，CSII的每日總胰島素劑量更低；而楊昕娉等[29]指出CSII對(duì)比MDI治療使用的胰島素用量更多。胰島素用量是能夠直接體現(xiàn)病人應(yīng)用量大小的效果指標(biāo)，對(duì)于病人血糖控制情況的判斷有一定的參考作用。

3.1.5 低血糖發(fā)生率 低血糖是指糖尿病病人有低血糖癥狀和/末梢指尖血糖水平≤3.9 mmol/L，是國(guó)內(nèi)外學(xué)者常用的效果指標(biāo)。低血糖發(fā)生率=發(fā)生低血糖人數(shù)÷總?cè)藬?shù)×100%。低血糖被認(rèn)為是血糖嚴(yán)格控制的主要障礙，而研究中常見(jiàn)的低血糖效果指標(biāo)為嚴(yán)重低血糖發(fā)生率，Scuffham等[37]為了反映低血糖事件不同的嚴(yán)重性，將低血糖事件分為需要住院治療的低血糖事件和不需要住院治療的低血糖事件。嚴(yán)重低血糖是指病人表現(xiàn)的低血糖癥狀更為嚴(yán)重，如昏迷、抽搐、大小便失禁等。Karges等[36]研究表明與注射療法相比，胰島素泵治療的嚴(yán)重低血糖發(fā)生率較低。并且不少研究者認(rèn)為胰島素泵的最佳成本效果是體現(xiàn)在特殊的情況，如每年發(fā)生2次以上嚴(yán)重降血糖事件且每年至少需要入院1次的糖尿病病人[37]。低血糖發(fā)生率能直觀反映控糖方案治療有效性和病人的血糖波動(dòng)情況。

3.1.6 質(zhì)量調(diào)整壽命年 質(zhì)量調(diào)整壽命年(Quality Adjusted Life Years，QALY)是指通過(guò)某種治療挽救的病人壽命年數(shù)，屬于長(zhǎng)期效果指標(biāo)，該指標(biāo)的數(shù)值范圍為從0(無(wú)生命或死亡)到1(完全健康或生活)。通過(guò)質(zhì)量調(diào)整壽命年跨期積累的時(shí)間，如8年[37]、10年或者更長(zhǎng)的病人生存期，以量化的數(shù)值體現(xiàn)胰島素泵治療的成本效果對(duì)病人生存的長(zhǎng)期影響[38]。Scuffham等[37]研究表明，每個(gè)QALY的增量成本為11 461英鎊。Charles等[39]研究表明當(dāng)將支付意愿設(shè)定為50 000美元/QALYs時(shí)，CSII是美國(guó)成年T1DM病人的一種經(jīng)濟(jì)有效的選擇。

3.1.7 糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率 糖尿病并發(fā)癥分為急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥，糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率是用以評(píng)價(jià)胰島素泵控制血糖的有效性，其中糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生率是較為常見(jiàn)的急性并發(fā)癥效果指標(biāo)[40]，報(bào)告的慢性并發(fā)癥效果指標(biāo)有增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變、終末期腎病和外周血管疾病等[39]。與急性并發(fā)癥的短期可測(cè)性不同，慢性并發(fā)癥屬于長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)效果指標(biāo)，需要在糖尿病模型中運(yùn)用病人慢性并發(fā)癥發(fā)病率等臨床資料，來(lái)模擬相應(yīng)病人基線資料條件下的慢性并發(fā)癥發(fā)病率。糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的人數(shù)÷總?cè)藬?shù)×100%。現(xiàn)有的研究表明，CSII能更加穩(wěn)定地調(diào)節(jié)病人血糖，降低病人低血糖和急性、慢性并發(fā)癥的發(fā)生率[41]，提高病人治療依從性和生活質(zhì)量[42]。Karges等[36]研究表明與皮下注射胰島素療法相比，胰島素泵治療下病人的糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生率較低。

3.2 成本指標(biāo) 成本效果分析需要根據(jù)研究角度嚴(yán)格確定成本指標(biāo)，因其成本值的范圍和大小直接影響評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性[43]。本文就目前臨床常見(jiàn)的從病人角度展開(kāi)的胰島素泵治療成本指標(biāo)分析，納入的成本包括：直接醫(yī)療成本中病人自付部分、直接非醫(yī)療成本、間接成本[44]。

3.2.1 直接成本 直接成本是指與實(shí)際干預(yù)措施耗費(fèi)的相關(guān)資源價(jià)值，如檢驗(yàn)、化驗(yàn)、藥品、康復(fù)和保健等費(fèi)用。其中直接成本中的直接非醫(yī)療成本主要指非衛(wèi)生服務(wù)方面所耗費(fèi)的資源價(jià)值，如特殊飲食費(fèi)用、交通費(fèi)用等。Roze等[20]指出的僅計(jì)入直接成本，CSII治療的每質(zhì)量調(diào)整壽命年會(huì)增加至54 358歐元。同時(shí)有學(xué)者指出CSII的成本獲益主要體現(xiàn)在具有特殊問(wèn)題，例如反復(fù)嚴(yán)重的低血糖病人[6]。由于住院成本和相關(guān)治療成本測(cè)算的方法不同，不同相關(guān)研究結(jié)論差異較大，需要更系統(tǒng)地多角度進(jìn)行分析。

3.2.1.1 胰島素泵費(fèi)用 糖尿病病人應(yīng)用胰島素泵治療費(fèi)用主要為使用胰島素泵產(chǎn)生的租賃費(fèi)用或者直接購(gòu)買胰島素泵產(chǎn)生的費(fèi)用，租賃費(fèi)用是短期CSII治療病人需要分擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用組成部分，部分病人有長(zhǎng)期使用胰島素泵治療的意愿或者治療需求需要承擔(dān)胰島素泵的購(gòu)買費(fèi)用，是病人需要承擔(dān)的直接成本的主要組成部分。胰島素泵使用時(shí)長(zhǎng)因保養(yǎng)和損耗情況而異，常見(jiàn)報(bào)告為4～8年。目前市場(chǎng)常見(jiàn)的胰島素泵為美國(guó)美敦力、韓國(guó)Sooil、瑞士羅氏和中國(guó)福尼亞等多個(gè)機(jī)型，價(jià)格參考當(dāng)?shù)蒯t(yī)療耗材費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.1.2 胰島素泵耗材成本 胰島素泵的內(nèi)部由4部分構(gòu)成[45]，其中儲(chǔ)藥器和與之相連的輸液管和皮下輸注裝置多個(gè)零部件均有各自的使用壽命和單價(jià)(參考市場(chǎng)價(jià))，長(zhǎng)期使用胰島素泵的2型糖尿病病人需要負(fù)擔(dān)胰島素泵在長(zhǎng)期使用過(guò)程中存在的損耗，計(jì)算胰島素泵各零部件的損耗成本=使用時(shí)間÷各部件使用壽命×部件單價(jià)，更換原則為使用期限、滲裂或者使用障礙。

3.2.1.3 胰島素費(fèi)用 胰島素泵治療適用的胰島素為速效胰島素類似物或短效人胰島素[45]，常用的泵用胰島素有：諾和銳特充(門(mén)冬胰島素注射液)，每支300 U，單價(jià)為76.35元；賴脯胰島素注射液(優(yōu)泌樂(lè)，每支300 U，單價(jià)為66.69元)(參考廣州地區(qū)公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格)；胰島素費(fèi)用=胰島素用量(U)×每單位胰島素價(jià)格。

3.2.1.4 自我血糖監(jiān)測(cè)成本 自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)是執(zhí)行、評(píng)價(jià)和調(diào)整糖尿病病人血糖治療方案的依據(jù)，應(yīng)用胰島素泵治療需要更改血糖監(jiān)測(cè)方案，加測(cè)睡前和夜間血糖，以評(píng)估病人夜間血糖情況和預(yù)防夜間低血糖，加測(cè)血糖帶來(lái)一定費(fèi)用的增加。自我血糖監(jiān)測(cè)成本是胰島素泵治療必不可少的治療成本之一[46]，包括使用血糖儀、血糖試紙[47]、棉簽、乙醇等醫(yī)療物品帶來(lái)的費(fèi)用支出以及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的操作費(fèi)用。

3.2.1.5 住院費(fèi)用 住院費(fèi)用是指糖尿病病人在住院一項(xiàng)花費(fèi)的金額，該指標(biāo)主要是胰島素泵治療良好控制病人血糖，達(dá)到減少病人相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和住院時(shí)間，進(jìn)而控制住院費(fèi)用，是直接體現(xiàn)應(yīng)用胰島素泵治療病人成本的重要指標(biāo)[48]。

3.2.2 間接成本 間接成本是指與特定健康狀況相關(guān)的費(fèi)用，例如因康復(fù)、殘疾或收入損失的費(fèi)用。其中，國(guó)民收入是指物質(zhì)生產(chǎn)部門(mén)勞動(dòng)者在一定時(shí)期所創(chuàng)造的價(jià)值，是生產(chǎn)要素(包括土地、勞動(dòng)、資本、企業(yè)家才能等)所有者在一定時(shí)期內(nèi)提供生產(chǎn)要素所得的報(bào)酬，即工資、利息、租金和利潤(rùn)等金額總和。應(yīng)用胰島素泵治療的糖尿病病人所需承擔(dān)的間接成本，更多是糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的治療費(fèi)用，其次為病人因治療造成的生產(chǎn)力消耗成本。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者因影響因素多、差異大、回顧性研究等[29]因素多略去間接成本的計(jì)算。

3.2.2.1 生產(chǎn)力成本 為了更全面地估算生產(chǎn)力成本，應(yīng)結(jié)合基本國(guó)情以及人均GDP水平和職業(yè)種類工資范疇進(jìn)行估算，將病人因病住院治療所損失的勞動(dòng)成本計(jì)算為生產(chǎn)力成本。我國(guó)2013年的調(diào)查中60歲以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上[1]，該年齡層次人群已經(jīng)達(dá)到我國(guó)法定退休年齡，2020年10月26日于北京舉行的中國(guó)共產(chǎn)黨第十九屆中央委員會(huì)第五次全體會(huì)議報(bào)告指出，我國(guó)的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋近10億人。而退休人員的退休金在經(jīng)濟(jì)中屬于政府轉(zhuǎn)移支付的范疇，屬于政府支出，不屬于國(guó)民收入。Jendle等[23]根據(jù)瑞典官方數(shù)值限定收入和退休年齡，并以3%的折現(xiàn)率限定未來(lái)每年成本和臨床結(jié)果；Roze等[20]引用芬蘭官方發(fā)布的首次收入年齡、退休年齡和平均工資，應(yīng)用已發(fā)表文章中關(guān)于因糖尿病相關(guān)并發(fā)癥而導(dǎo)致缺勤的持續(xù)時(shí)間和損耗金錢(qián)，輸入到糖尿病模型中進(jìn)行成本計(jì)算。

3.2.2.2 并發(fā)癥治療費(fèi)用 應(yīng)用胰島素泵治療減少糖尿病相關(guān)急性甚至慢性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病足等發(fā)生，從而減少了并發(fā)癥治療和管理費(fèi)用[49]，國(guó)外多通過(guò)模型進(jìn)行模擬計(jì)算，國(guó)內(nèi)學(xué)者因研究的時(shí)間范圍為病人住院期間，研究多統(tǒng)計(jì)急性并發(fā)癥的相關(guān)治療費(fèi)用，而糖尿病病人在住院期間發(fā)生急性并發(fā)癥的概率較小。

4 多角度敏感度分析的參數(shù)

由于成本效果分析研究中許多參數(shù)是不確定的，需要通過(guò)變化這些參數(shù)來(lái)檢驗(yàn)結(jié)果的敏感性和可信度。因此，敏感度分析更趨向于多方面綜合分析，使得應(yīng)用胰島素泵治療在最敏感因素調(diào)節(jié)下相關(guān)成本效果分析仍然具有成本效果意義[6]，使得結(jié)果更科學(xué)可信。

4.1 糖化血紅蛋白 糖化血紅蛋白不僅可作為糖尿病成本效果分析的重要結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行結(jié)果測(cè)算，同時(shí)也可作為胰島素泵治療的敏感度分析參數(shù)，多應(yīng)用在糖尿病相關(guān)模型分析中。Roze等[20]多方面綜合分析對(duì)于CSII治療成本效果最敏感的影響因素，通過(guò)分別將糖化血紅蛋白升高至9.5%和降低至8.5%，以期排除糖尿病病人糖化血紅蛋白原有水平的影響，檢驗(yàn)結(jié)果的可信度。

4.2 貼現(xiàn)率 貼現(xiàn)率是不同學(xué)者根據(jù)不同國(guó)家地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究預(yù)測(cè)進(jìn)行估計(jì)，以排除金錢(qián)匯率變化對(duì)于研究結(jié)果的影響。Doubova等[28]根據(jù)墨西哥的政府經(jīng)濟(jì)測(cè)算通過(guò)變化貼現(xiàn)率3%和7%對(duì)未來(lái)成本和收益的影響進(jìn)行評(píng)估和抵消影響。而Roze等[20]根據(jù)芬蘭的經(jīng)濟(jì)測(cè)算，將貼現(xiàn)率定為0%和5%進(jìn)行敏感度分析，排除其對(duì)研究結(jié)果的干擾，得出胰島素泵治療成本效果分析未受貼現(xiàn)率影響的結(jié)論。

4.3 藥品費(fèi)用 藥品費(fèi)用常包括胰島素、口服降糖藥等降糖藥品費(fèi)用，國(guó)家各個(gè)醫(yī)療改革使得藥品、治療等費(fèi)用產(chǎn)生波動(dòng)，國(guó)內(nèi)學(xué)者多數(shù)選用藥品費(fèi)用作為敏感度分析指標(biāo)，主要是因?yàn)槲覈?guó)醫(yī)改政策使得居民就醫(yī)環(huán)境向好，部分降糖藥品價(jià)格下降[49]。Roze等[20]將CSII費(fèi)用分別降低10%、20%和增加10%進(jìn)行敏感度分析；陳志軍等[50]通過(guò)將藥品成本降低10%來(lái)進(jìn)行敏感度分析，但未對(duì)藥品費(fèi)用下降范圍界定值進(jìn)行說(shuō)明。

4.4 低血糖發(fā)生率 低血糖發(fā)生率在一定程度上反映了控糖方案對(duì)于血糖的平穩(wěn)控制，對(duì)于糖尿病病人長(zhǎng)期意義重大。國(guó)外學(xué)者通過(guò)糖尿病模型模擬降低胰島素泵治療的長(zhǎng)期低血糖發(fā)生率[23]；臨床中糾正低血糖狀態(tài)所需成本較小，較難估算低血糖帶來(lái)的短期治療成本消耗，是國(guó)內(nèi)學(xué)者未對(duì)低血糖發(fā)生率進(jìn)行敏感度分析的主要原因。

4.5 并發(fā)癥治療費(fèi)用 并發(fā)癥治療費(fèi)用角度的敏感度分析，主要是指通過(guò)增加或減少胰島素泵治療的并發(fā)癥治療費(fèi)用，用以檢驗(yàn)胰島素泵治療費(fèi)用的成本效果分析結(jié)果是否由并發(fā)癥治療費(fèi)用占據(jù)大部分而帶來(lái)影響。Roze等[20]將并發(fā)癥治療費(fèi)用增加或減少了20%進(jìn)行敏感度分析，驗(yàn)證了胰島素泵治療的成本效果科學(xué)性。

5 小結(jié)

CSII治療在糖尿病病人治療中發(fā)揮著重要的作用，盡管成本效果分析能對(duì)目前主要阻礙CSII治療在臨床推廣的治療效果和成本問(wèn)題進(jìn)行科學(xué)的綜合分析，但目前我國(guó)的CSII治療成本效果分析在糖尿病病人的相關(guān)研究角度和深度較為有限。綜述以上研究，成本指標(biāo)和效果指標(biāo)的確定是CSII治療成本效果分析的重點(diǎn)，未來(lái)需要整合CSII在糖尿病病人中應(yīng)用的治療效果及成本綜合分析結(jié)果，將CSII治療相關(guān)更多技術(shù)進(jìn)行多角度深入研究，為臨床提供及時(shí)更新科學(xué)有效的糖尿病治療管理決策參考依據(jù)。