黃曉暉，莊麗珍，楊小燕，吳雅玲

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000)

肺栓塞是指由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理學(xué)特征的臨床綜合征。肺栓塞的類型有肺血栓栓塞癥(PTE)、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞綜合征、腫瘤栓塞等，其中PTE為肺栓塞的最常見類型[1]。PTE是一種高誤診率、高致死率的疾病，其發(fā)病隱匿、癥狀無(wú)特異性，常常被忽視，是住院患者非預(yù)期死亡和圍手術(shù)期死亡的重要原因，也是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要原因[2]。來(lái)自國(guó)內(nèi)60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料顯示，住院患者中PTE的比例逐年上升，但我國(guó)急性PTE住院病死率逐年下降[1]。病死率的下降除與疾病防治意識(shí)的提高及治療技術(shù)的提高相關(guān)外，治療過(guò)程中的優(yōu)質(zhì)護(hù)理手段亦是重要影響因素。本院對(duì)收治的34例急性肺栓塞患者行介入治療過(guò)程中采用風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行護(hù)理取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院血管外科2017年1月至2020年6月共收治急性肺栓塞患者53例，排除19例保守治療，剩余34例入選。所有患者均行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT掃描明確診斷肺栓塞，34例均為雙側(cè)肺栓塞。男性21例，女性13例；年齡35～78歲；其中胸悶胸痛10例、氣喘18例、暈厥9例。合并下肢深靜脈血栓形成34例，高血壓病史13例，手術(shù)史7例，外傷史6例。

1.2 治療方法 本組34例患者均在局麻下行下腔靜脈濾器置入術(shù)+下腔靜脈造影+血栓溶解藥的注射或輸注(術(shù)中溶栓)，其中2例患者同時(shí)行肺動(dòng)脈造影+碎栓+吸栓+溶栓術(shù)。術(shù)后予監(jiān)測(cè)凝血功能，皮下注射低分子肝素鈉(齊征)，并過(guò)渡到口服抗凝藥物(利伐沙班)，下肢予穿梯度壓力彈力襪，預(yù)防靜脈血栓復(fù)發(fā)而引發(fā)肺栓塞。

2 風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理

2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.1.1 肺栓塞危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估 重癥肺栓塞患者死亡的重要原因是急性肺栓塞發(fā)生時(shí)壓力負(fù)荷增加引起急性右心衰竭[2]。臨床中，醫(yī)生需要根據(jù)嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分及患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、心肌損傷標(biāo)志物、右心室功能等指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，通過(guò)病情嚴(yán)重度的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，對(duì)每位患者制定個(gè)體化治療方案。護(hù)士根據(jù)患者病情及醫(yī)生的治療方案，采取針對(duì)性的綜合護(hù)理。

2.1.2 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 抗凝治療為是肺栓塞的基礎(chǔ)治療，而溶栓治療能恢復(fù)肺組織再灌注，降低肺動(dòng)脈壓，改善右心功能。所以在34例患者治療中，均采用了溶栓和抗凝治療。臨床上皮下注射低分子肝素容易引起出血、瘀血、皮下血腫，使患者感到擔(dān)憂，甚至無(wú)法配合治療[3]。為避免抗凝、溶栓治療時(shí)出現(xiàn)出血的并發(fā)癥，在治療前后都要評(píng)估出血高危因素，包括患者自身因素、合并癥或并發(fā)癥、治療相關(guān)因素等。

2.1.3 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 (1)心理評(píng)估：本病病情急，病情變化快，患者有一種恐懼感，加之劇烈胸痛，易出現(xiàn)驚慌、恐懼和焦慮等心理變化，甚至出現(xiàn)對(duì)抗心理[4]。治療過(guò)程中部分時(shí)間段需嚴(yán)格臥床，抗凝溶栓治療又可能引發(fā)出血并發(fā)癥，多數(shù)患者擔(dān)心疾病預(yù)后及疾病對(duì)將來(lái)生命質(zhì)量的影響，可出現(xiàn)抑郁傾向。(2)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：絕對(duì)臥床休息和介入術(shù)后制動(dòng)期間，患者可存在壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。我們根據(jù)Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)得分小于等于18分的危險(xiǎn)患者采取相應(yīng)的防范措施，避免發(fā)生壓力性損傷。(3)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：肺栓塞患者暈厥發(fā)生率為11%～12%，本組患者中有9例以暈厥為主訴入院，且部分患者合并高血壓，服用降壓藥治療，存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，判斷風(fēng)險(xiǎn)程度，可分為低度危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)和高度危險(xiǎn)，分別采取一般預(yù)防措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施和高危預(yù)防措施，避免跌倒發(fā)生。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 病情觀察 給予心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察呼吸節(jié)律、心率、血壓、血氧飽和度；觀察患者是否出現(xiàn)胸悶、胸痛、咳嗽氣喘，以及面部、口唇顏色有無(wú)變化；可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧，根據(jù)血?dú)夥治黾皩?shí)際病情調(diào)節(jié)氧流量，做好給氧護(hù)理；保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者正確咳嗽咳痰；必要時(shí)給于鎮(zhèn)咳藥。介入手術(shù)前患者給予低坡半臥位，利于患者呼吸。使用抗凝藥期間要嚴(yán)密觀察皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、有無(wú)廣泛的瘀?；虺鲅宰像?，有無(wú)鼻衄、牙齦出血，有無(wú)血尿、黑便、月經(jīng)過(guò)多、咖啡樣或血性嘔吐物，有無(wú)頭痛、意識(shí)障礙、偏癱、失語(yǔ)等顱內(nèi)出血先兆；觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血或血腫；一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。

2.2.2 體位與活動(dòng) 根據(jù)肺栓塞危險(xiǎn)分層，采取相應(yīng)的治療。急性期保證絕對(duì)臥床休息，盡量避免少搬動(dòng)患者；對(duì)于急性PTE，若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在充分抗凝的基礎(chǔ)上，建議盡早下床活動(dòng)；對(duì)于高危PTE患者在充分抗凝治療后盡早下床活動(dòng)；低危PTE患者盡早下床活動(dòng)[1]。合并下肢靜脈血栓的患者，護(hù)理人員需注意患肢護(hù)理，加強(qiáng)主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)來(lái)鍛煉患者的患肢功能，從而促進(jìn)靜脈回流[5]。

2.2.3 用藥護(hù)理 抗凝期間注意觀察藥物不良反應(yīng)，定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能等指標(biāo)，做好給藥查對(duì)制度，確保用藥劑量的準(zhǔn)確性。肺栓塞的患者常用低分子肝素鈉進(jìn)行抗凝治療，由于皮下組織淋巴管、血管豐富，易于吸收，所以常采用皮下注射方法；因低分子肝素鈉對(duì)毛細(xì)血管可產(chǎn)生破壞，反復(fù)在同一個(gè)部位注射會(huì)使局部藥物濃度高，增加皮下出血的發(fā)生率，如果每次注射的間距太小，會(huì)導(dǎo)致出血連成片，甚至出現(xiàn)硬結(jié)[6]。護(hù)士應(yīng)掌握皮下注射技巧，正確進(jìn)行注射，減少藥物在皮下堆積，減少對(duì)周圍組織的損傷，有利于吸收，減少皮下出血發(fā)生率；由于人體腹部溫度恒定、皮下脂肪多、注射面積大、毛細(xì)血管相對(duì)少、藥物吸收快，故低分子肝素鈉皮下注射首選腹部；做好注射部位的檢查和輪換；注射后禁忌熱敷和用力按揉注射處，避免引起皮下出血和硬結(jié)[7]?；颊呖诜鼓幬飼r(shí)，囑患者應(yīng)定時(shí)定量服藥，告知患者服用抗凝藥物的注意事項(xiàng)，密切觀察患者用藥后有無(wú)不良反應(yīng)[8]。

2.2.4 皮膚護(hù)理 介入術(shù)前患者絕對(duì)臥床休息，應(yīng)定時(shí)協(xié)助患者軸型翻身、更換體位，按摩受壓部位皮膚。術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，注意制動(dòng)側(cè)足跟懸空，預(yù)防壓力性損傷；制動(dòng)期間指導(dǎo)床上做腳踝伸曲和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，增加小腿腓腸肌活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流。為預(yù)防術(shù)后穿刺點(diǎn)出血，醫(yī)生常使用紗布繃帶對(duì)腹股溝穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎，繃帶下方皮膚易發(fā)生張力性水泡，應(yīng)定時(shí)用手指伸進(jìn)繃帶下方移動(dòng)減壓，或墊入面巾紙減壓。因抗凝過(guò)程中需反復(fù)采血進(jìn)行凝血功能測(cè)定，采血后應(yīng)掌握正確的按壓方法，方可避免不良反應(yīng)。有研究顯示，采用伸肘棉簽平行按壓法的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于屈肘棉簽平行按壓法和屈肘棉簽垂直按壓法[9]。

2.2.5 預(yù)防跌倒 患者開始下床活動(dòng)后，需再次進(jìn)行Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，若評(píng)估達(dá)到中高危的患者，采用小視頻及漫畫圖片再次加強(qiáng)健康教育，提高患者和家屬的安全意識(shí)，真正落實(shí)防范措施，做到下床三部曲，使用防跌道具，身邊不離陪護(hù)人員等。護(hù)士加強(qiáng)床邊交接班和巡視，確保護(hù)理安全。

2.2.6 心理護(hù)理 評(píng)估患者心理狀態(tài)，認(rèn)真傾聽他們的主訴。護(hù)理人員需向患者詳細(xì)介紹肺栓塞的相關(guān)知識(shí)，如講解發(fā)病原因、癥狀、治療方法和相關(guān)注意事項(xiàng)等，介紹該疾病的預(yù)防，提高患者治療的依從性[10]。從而緩解其緊張、不安情緒，消除顧慮，提高患者信心。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)疼痛管理，采用NRS評(píng)估法對(duì)患者進(jìn)行NRS評(píng)分，根據(jù)疼痛程度采取相應(yīng)的處理措施，使患者在舒適狀態(tài)下配合治療提高治療依從性，對(duì)于煩躁不安的患者必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜止痛劑。

2.2.7 飲食護(hù)理 肺栓塞患者多合并下肢深靜脈血栓形成，部分合并高血壓、高血脂，飲食上應(yīng)給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化食物；有心功能不全者給予低鹽飲食；病情允許下應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水，降低血液黏稠度及促進(jìn)造影劑的排泄；注意保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓升高的因素，若出現(xiàn)便秘，可給予潤(rùn)腸通便等藥物。

3 結(jié)果

本組34例患者均痊愈出院，住院時(shí)間4～19 d，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。1例患者在院期間行濾器取出術(shù)，余33例患者在出院后2周返回行濾器取出術(shù)。

4 討論

近年來(lái)，有學(xué)者采用綜合護(hù)理對(duì)肺栓塞的患者進(jìn)行護(hù)理研究，他們認(rèn)為，綜合護(hù)理干預(yù)可減輕肺栓塞患者的臨床不適感，更好地改善患者的臨床癥狀，從而降低患者不良情緒，使患者掌握疾病知識(shí)，提高治療依從性，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度[11]。肺栓塞發(fā)病隱匿、急驟，病情兇險(xiǎn)，占心血管疾病發(fā)病率的第三位，對(duì)患者的打擊較大，影響治療護(hù)理的依從性。根據(jù)心理學(xué)理論，人們參與的行為往往是他們自我概念的支柱，自理模式通過(guò)調(diào)動(dòng)病人的積極性，讓病人參與到自己的健康決策和自我護(hù)理中，讓病人通過(guò)參與使心理過(guò)程不斷完善[12]。在急性肺栓塞患者介入治療的護(hù)理中，本院也應(yīng)用了Orem自理模式，采用Brandl量表對(duì)患者表進(jìn)行自理評(píng)估，按照得分情況對(duì)患者在不同時(shí)期采取完全補(bǔ)償護(hù)理、部分補(bǔ)償護(hù)理和支持-教育系統(tǒng)，讓患者主動(dòng)參與治療。

綜上所述，護(hù)理人員只有對(duì)急性肺栓塞患者進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)管理，做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，才能有針對(duì)性地采取全方位護(hù)理，提高疾病治愈的成功率，避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。