徐蒙蒙

蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護室，安徽蚌埠 233000

據(jù)WHO統(tǒng)計，2016年死于慢性非傳染性疾病的人數(shù)，全球有4100萬人，其中死亡人數(shù)的45%為心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD），位居第 1 位，該病有較高的發(fā)病率、死亡率，給患者及社會造成巨大的經(jīng)濟負擔，尤以急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）最為嚴重，有 10%～15%的病死率[1-2]。深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）常發(fā)生于下肢，是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起靜脈回流障礙性疾病[3]，是臨床常見較嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生的主要原因包括血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷及靜脈滯緩等多方面[4]。由于大多數(shù)AMI患者在發(fā)病后及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后需較長時間的臥床休息，使下肢靜脈血液運動減緩，導致下肢DVT的發(fā)生[5]。伴隨著醫(yī)學發(fā)展和護理技術(shù)提升，應當深入考慮AMI臥床患者的護理需求，通過采取有效的綜合護理來增強患者下肢運動能力，降低下肢DVT的發(fā)生率。綜合護理不僅包括臨床常用護理措施，且還要對患者的飲食加強管理，并輔以心理護理、早期康復訓練措施，使患者的心理壓力得到減緩，患者的治療依從性得到提高，達到有效預防下肢DVT的目的[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至12月蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護室（Coronary Care Unit，CCU）收治的88例經(jīng)臨床診斷AMI患者作為研究對象，男 71 例，女 17 例；平均年齡（65.45±12.44）歲，根據(jù)入院時間先后順序?qū)⑵浞譃閷φ战M（44例）與觀察組（44例）。觀察組中，男34例，女10例；年齡41～83 歲，平均（64.77±11.98）歲；其中急性 ST 抬高型心肌梗死患者24例，非ST段抬高型心肌梗死20例。對照組中，男37例，女7例；年齡40～87歲，平均（66.14±12.98）歲；其中急性 ST抬高型心肌梗死21例，非ST段抬高型心肌梗死23例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬均知情同意；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：①符合急性心肌梗死診斷標準；在CCU住院治療。排除標準：①非急性心肌梗死患者；②合并有嚴重器質(zhì)性疾病的CUU住院患者。

1.2 護理

對照組采用臨床中常用的常規(guī)護理，包括健康宣教、監(jiān)測生命體征指標變化、正確指導患者用藥。護理時間為1周。觀察組在常規(guī)護理的基礎上給予綜合護理，方法如下。①組建綜合護理小組：對組內(nèi)成員進行專業(yè)護理知識及護理技能培訓。②基本狀況評估：患者入院時予以綜合評估，包括患者當前病情，還包括患者心理狀態(tài)，據(jù)患者情況制定護理計劃。③心理疏導：患者入院后，每天主動了解患者心理狀態(tài)，及時溝通交流，使患者的不良情緒得到疏導，向患者傳授預防下肢DVT的相關知識。④飲食管理：指導患者合理飲食，注意營養(yǎng)平衡，限制飽和脂肪酸、膽固醇、糖分、鹽分攝入量；對于肥胖患者，熱量攝入也應當控制。此外，護理人員督促患者多飲水，避免血液處于高凝狀態(tài)，導致下肢DVT發(fā)生率升高[7]。⑤早期康復訓練運動：在住院治療初期患者絕對臥床休息，囑咐患者予以抬高雙下肢，指導患者家屬為患者定時變換體位和翻身并進行雙下肢按摩，促進血流運動，具體方法：由下及上按壓腓腸肌、比目魚肌，并對患者腳趾、髖關節(jié)進行由下及上按摩；護理人員指導進入疾病穩(wěn)定期患者進行主動運動，包括環(huán)繞運動，雙下肢踝關節(jié)屈伸運動及踝泵運動（如踝關節(jié)環(huán)繞動作，指導患者腳趾進行繞環(huán)，共5次鍛煉，5 min/次。此外，還要進行踝關節(jié)屈伸動作，保持大腿放松，輕輕勾起腳尖面向自己，保持10 s后緩慢放松）。⑥物理預防：護理人員可指導患者使用物理預防裝置（足底靜脈泵、壓力彈力襪、間歇性充氣加壓裝置），使雙下肢肌肉泵壓力提高，促進下肢靜脈血液回流，減少下肢DVT發(fā)生。護理時間為1周。

1.3.觀察指標及評價標準

比較兩組的下肢DVT發(fā)生率、凝血指標、護理滿意度。下肢DVT的診斷由雙下肢深靜脈彩超診斷；凝血指標包括凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶時間（activated partial thrombin time，APTT）、D-二聚體（D-dimer）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)BG）等，分別于入院時及護理1周后檢測評價；護理滿意度由醫(yī)院自制滿意度量表評價（Cronbach′s α 系數(shù) 0.705），為百分制，<60 分為不滿意，60～80分為基本滿意，＞80分為滿意，總滿意度=（基本滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。于患者出院前評價，問卷回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢DVT發(fā)生率的比較

觀察組的下肢DVT的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組DVT發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組護理前后凝血指標的比較

兩組護理前的凝血指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.051）；觀察組護理后的 PT、APPT、D-dimer、FBG低于護理前，對照組護理后的APPT低于護理前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且觀察組護理后的PT、APPT、D-dimer、FBG低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組護理前后凝血指標的比較（±s）

表2 兩組護理前后凝血指標的比較（±s）

組別 PT（s） APTT（s） D-d（mg/L） FBG（g/L）觀察組（n=44）護理前護理后t值P值11.173±2.425 9.936±.579 3.289 0.002 36.223±16.226 27.566±3.003 3.480 0.001 0.630±0.489 0.288±0.129 4.489<0.001 4.285±1.373 3.209±0.769 4.530<0.001對照組（n=44）護理前護理后t值P值t護理前組間比較值P 護理前組間比較值t護理后組間比較值P 護理后組間比較值11.261±1.015 12.164±1.279 3.666<0.616 0.224 0.824 10.525<0.001 38.302±24.877 29.716±3.637 2.265 0.028 0.464 0.644 3.024 0.003 0.904±0.874 0.876±0.646 0.167 0.868 1.813 0.074 5.924<0.001 4.004±0.873 4.068±0.882 0.343 0.733 1.143 0.257 4.866<0.001

4.3 兩組護理總滿意度的比較

觀察組的護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表 3）。

表3 兩組護理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

AMI是臨床常見心血管系統(tǒng)疾病，其主要特點是發(fā)病率及死亡率較高，部分患者轉(zhuǎn)為重癥，并入住CCU，需較長臥床休息，增高其發(fā)生下肢靜脈血栓的風險。護理人員能準確識別靜脈血栓栓塞癥的危險因素、對VTE風險正確地評估、對預防VTE采取恰當措施等方面有重大意義[8]。相關研究顯示[9]，目前VTE預防已得到臨床護理人員足夠重視，能積極對患者VTE風險進行評估并且識別其發(fā)生靜脈血栓的風險程度。而下肢DVT預防作為VTE預防的重中之重，也得到護理人員的足夠重視。研究結(jié)果表明[10-16]，優(yōu)化的護理模式能顯著降低不同疾病患者下肢DVT發(fā)生率，并可改善護理滿意度。集束化護理降低腦出血患者下肢DVT的發(fā)生率，促進患者恢復，改善機體凝血狀態(tài)，并使護理得滿意度得到提升[10]。基于確切的臨床證據(jù)循證護理模式，可明顯降低患者顱腦術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓風險，同時可提高護理效果、患者對護理的滿意率，研究證實臨床價值較高[11]。早期護理干預可降低老年胃癌患者術(shù)后下肢DVT，促進患者恢復，提升患者生活質(zhì)量[12]。研究表明，綜合性預防護理干預可以有效預防患者在膽總管疾病術(shù)后發(fā)生下肢DVT風險，可以在保障患者安全同時，使護理滿意度得到提高[13]。綜合護理措施能有效降低老年下肢骨折患者DVT發(fā)生率，可有效改善患者的焦慮情緒，使護理滿意度得到提高，更利于患者的恢復[14]。傳統(tǒng)的護理模式中，AMI在救治中以臨床治療為主，以護理為輔，但研究表明有效預見性護理干預是可以提升治療效果，并改善患者臨床癥狀[15]。完整合理護理不僅做好患者健康宣教，還要加強對家屬健康宣教，使他們從根本上認識到DVT潛在危險性和臨床護理重要性，使其治療依從性得到提高；該研究指出適當合理的飲食干預是必須的，如控制血脂、血糖，戒煙、戒酒，保持大便通暢等[16]。目前在CCU AMI患者的下肢DVT相關的優(yōu)化護理的研究較少，本研究發(fā)現(xiàn)綜合護理較傳統(tǒng)的護理有更多優(yōu)點，觀察組下肢DVT發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）；兩組的凝血指標（PT、APTT、D-dimer、FBG 等）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組的護理總滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。雖然對照組護理前后部分凝血指標（APTT）有所改善，但總體不如觀察組各項指標改善明顯。

綜上所述，綜合護理不僅可改善患者的凝血指標、降低下肢DVT發(fā)生率，并可改善患者的不良情緒及疾病預后，使患者更好的存活，可提高臨床護理滿意度。本研究表明綜合護理預防心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護室AMI患者下肢DVT的效果良好。