高先海 付晨雪 白洋澤

遼寧省遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院呼吸消化一科，遼寧遼陽 111001

大量資料顯示，無論早期胃癌病灶大小或者是否合并出現(xiàn)了淋巴轉(zhuǎn)移，均對患者的消化系統(tǒng)功能甚至全身機(jī)能帶來較大影響[1]。既往臨床工作中所實(shí)施的傳統(tǒng)手術(shù)方法在治療早期胃癌時的有效性及安全性有限。近年來，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)憑借其出血量少、對組織造成的創(chuàng)傷較小、術(shù)后傷口及組織愈合速度較快等優(yōu)勢，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床工作中，被認(rèn)為是治療各類消化系統(tǒng)疾病的可靠手段之一[2-3]。結(jié)合既往研究經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，消化內(nèi)鏡的作用優(yōu)勢在于能夠在內(nèi)鏡下直接從黏膜下層將黏膜剝離，以此充分實(shí)現(xiàn)大部分病變部位的完全剝離，優(yōu)勢較多，不過此種操作方法仍有缺陷[4]?；诖?，本研究就消化內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期胃癌的臨床效果及安全性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年3月至2019年9月遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院收治的40例接受消化內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療的早期胃癌患者的臨床資料并作為觀察組，選取同期43例接受傳統(tǒng)手術(shù)治療的早期胃癌患者的臨床資料作為對照組。觀察組中，男23例，女17例；年齡 49～67 歲，平均（55.14±4.11）歲；病灶直徑 6～20 mm，平均（12.45±4.13）mm。對照組中，男 25 例，女18 例；年齡 51～67 歲，平均（55.20±4.34）歲；病灶直徑7～19 mm，平均（12.60±4.24）mm。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審核標(biāo)準(zhǔn)（審核批準(zhǔn)編號：20140211）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均于遼陽市中心醫(yī)院行影像學(xué)檢查、病理診斷后確診為早期胃癌；病變程度在黏膜下層醫(yī)內(nèi)；尚未發(fā)生腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；不存在凝血功能異常，在圍手術(shù)期間尚未接受抗血小板以及抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并不同程度的肝腎功能障礙者；血液病、凝血障礙、肝腎功能異常；合并精神類疾患或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并存在胃癌轉(zhuǎn)移者或者經(jīng)過內(nèi)鏡超聲檢查可見病變已經(jīng)累及到黏膜下層者。

1.2 方法

觀察組采用消化內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療，操作方法具體如下。在確定好病灶部位之后，使用電凝處理以對病灶邊緣進(jìn)行標(biāo)記，之后向其中注射甘油果糖及美將病灶探討[5]。在內(nèi)鏡前端套上并固定好透明帽套，同時將高頻圈套安裝在透明帽內(nèi)，之后采用負(fù)壓吸引的方法將病變黏膜吸入到透明帽套內(nèi)，利用圈套器切割病變的部位及組織。對腫瘤邊緣采取預(yù)切除的方式，在腫瘤邊緣開始形成環(huán)狀切口，之后對位于黏膜下層的結(jié)締組織給予剝離處理，采取鈍性剝離的方式對病變部位組織及黏膜進(jìn)行處理，最后電凝止血處理傷口。將切除掉的標(biāo)本送至病理實(shí)驗(yàn)室檢查及評估，進(jìn)一步明確判斷腫瘤浸潤深度以及切緣是否干凈等。

對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，操作方法具體如下。對患者行一長度大小適當(dāng)?shù)母共空星锌冢饘忧虚_將腹腔打開之后，對腫瘤的部位、與周圍組織的關(guān)系、腫瘤本身浸潤的程度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況進(jìn)行探查。在距離腫瘤5 cm以及幽門括約肌的部位分別實(shí)施近端與遠(yuǎn)端切口。對淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，隨后再次進(jìn)行胃的次全切出，將胃殘余部位及腸管進(jìn)行縫合，對吻合口的情況檢查，并進(jìn)行止血操作，逐層將腹腔關(guān)閉之后再進(jìn)行包扎處理，之后結(jié)束手術(shù)操作。病理檢查方法同觀察組。

兩組患者術(shù)后均禁食24 h，在飲食控制上從流質(zhì)飲食逐漸過度到半流質(zhì)、普食，同時進(jìn)行常規(guī)抗感染以及補(bǔ)液處理[6]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)。圍手術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后胃排空時間、術(shù)后胃腸通氣時間及常見并發(fā)癥（遲發(fā)性出血、穿孔、組織殘留等）。②分別在手術(shù)前后抽取患者的空腹靜脈血5 ml，離心處理，離心速度為2000 r/min，離心半徑為1.5 cm，共離心10 min，后提取血清備用，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）對血清白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、白細(xì)胞介素-12 （interleukin-12，IL-12） 及白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β-IL-1β）測量。③在隨訪1年后對患者的臨床癥狀及體征、影像學(xué)、病理檢查、轉(zhuǎn)移情況等進(jìn)行判斷，綜合分析是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組的手術(shù)時間、住院時間、胃排空時間、胃腸通氣時間短于對照組，觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時間（d） 胃排空時間（d） 胃腸通氣時間（d） 并發(fā)癥發(fā)生[n（%）]對照組觀察組t/χ2 值P值43 40 215.85±47.58 88.24±15.33 16.681＜0.001 83.47±7.25 64.25±4.56 14.561＜0.001 9.25±2.77 6.47±2.24 5.043＜0.001 37.25±4.33 18.20±2.36 25.117＜0.001 4.59±0.51 2.76±0.43 17.715＜0.001 8（18.60）1（2.50）4.018 0.045

2.2 兩組手術(shù)前后血清IL-6、IL-8、IL-12及IL-1β水平的比較

術(shù)前兩組的 IL6、IL-8、IL-12 及 IL-1β 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后的IL6、IL-8、IL-12及IL-1β水平均高于術(shù)前，且觀察組術(shù)后的血清 IL6、IL-8、IL-12及 IL-1β 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組手術(shù)前后血清IL-6、IL-8、IL-12及IL-1β水平的比較

2.3 兩組的隨訪1年復(fù)發(fā)率比較

觀察組完成隨訪39例，共3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為7.69%，對照組完成隨訪40例，共3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為7.50%，兩組的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.130，P=0.718）。

3 討論

大量臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)發(fā)現(xiàn)，早期胃癌仍然屬于胃黏膜或者是黏膜下層發(fā)生的病變，通過早期診斷及治療則能夠達(dá)到治愈的目的[7]。在當(dāng)前臨床工作中，多采用外科手術(shù)以達(dá)到切除病灶、清掃淋巴結(jié)的目的，但傳統(tǒng)外科手術(shù)對機(jī)體可能造成的潛在損傷較大，容易造成術(shù)后復(fù)發(fā)[8]。消化內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)為一種在內(nèi)鏡下使用高頻電刀等器械實(shí)施的外科手術(shù)方法，能夠完整地將胃腸道病灶及病灶下方的黏膜組織盡可能地切除，確保病理組織的完整性；有利于實(shí)驗(yàn)室檢查，同時還可對腫瘤浸潤深度、分化程度等信息進(jìn)行判斷，為治療效果及分析預(yù)后提供可靠依據(jù)[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時間、住院時間、胃排空時間、胃腸通氣時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后觀察組的 IL-6、IL-8、IL-12 及IL-1β水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與既往研究報(bào)道基本一致[10]，提示消化內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的臨床優(yōu)勢性及安全性，原因是消化內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的應(yīng)用能夠盡可能一次性將病變組織予以切除，避免了多次切割對病變位置以及邊緣組織造成的不良影響，同時也減少了因手術(shù)刺激對消化道黏膜帶來的不良影響，減少了大量炎癥因子的分泌，為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)提供基礎(chǔ)。另外，值得注意的是，在實(shí)施消化內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)時需要保證注射美蘭時保證充分地抬舉[11-12]。原因是若注射美蘭抬舉程度不夠，極易在高頻電切電凝時傷及黏膜下層，甚至固有肌層的血管，尤其是消化內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)中無法判定病灶殘端下面情況；病灶手術(shù)殘端暴露不充分以致影響視野清晰，出現(xiàn)鈦夾夾閉殘段不夠精準(zhǔn)；二者均可導(dǎo)致遲性血管性出血或滲血[13-15]。另外，抬舉不充分，還易引起穿孔或組織殘留。只有做到了充分抬舉，才能充分暴露手術(shù)視野，其為決定手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是避免不良事件的首要要求[16-17]。

綜上所述，消化內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期胃癌的圍手術(shù)期指標(biāo)較好，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高，且術(shù)后不容易復(fù)發(fā)。