林千棋 石 榮 王 菁*

(1.福建中醫(yī)藥大學 福建福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院 福建福州 350001)

黃元御（1705-1758年），清代著名醫(yī)學家，平生共有《四圣心源》《素問懸解》《金匱懸解》《傷寒懸解》等11部著作存世，其中《四圣心源》為其集大成之作。筆者根據其代表作《四圣心源》卷九《痔漏根源》進行整理，發(fā)現黃元御以其“一氣周流，土樞四象”的思想，結合人體氣化升降理論，創(chuàng)新地提出了“因寒致痔”的理論，對痔病的病因病機有了新的闡述。筆者結合古代醫(yī)籍和現代臨床理論實踐進行探析，以啟眾人臨床診療之思路。

一、一氣周流，丙火陷金

中醫(yī)的氣化理論根源于《黃帝內經》，《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老己；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”[1]。氣化指的是氣的運動變化。氣的運動變化包含著兩種涵義，一是指六氣“風、寒、暑、濕、燥、火”的運動變化的總稱，二是對人體臟腑功能、活動及物質代謝的高度概括。黃元御的“一氣周流理論”特指以“升降出入”為特點的氣的運動方式。同時，黃元御推崇“天人相應”理論，以“天人一也，未識天道，焉知人理”[2]為主旨，“左路木火升發(fā)，右路金水斂降，中焦土氣斡旋”[2]為脈絡，將五臟六腑之功能與天地陰陽的升降出入結合起來。黃元御十分重視“氣化理論”，他認為五行只是具有特點的氣的運動形式?！胺狡浒肷?，未成火也，名之曰木……方其半降，未成水也，名之曰金”[2]。故木、火、金、水亦只是中氣（土）在陰陽升降之下的不同表現。脾升則心、肝各隨其升，胃降則肺、腎亦隨其降，是以陰陽五行“如環(huán)無端”。李東垣云：“中氣能分陰陽，中有水火之異能”[3]。黃元御在《黃帝內經》《脾胃論》《蘭氏秘藏》等基礎上，結合整體觀念，提出以氣機的升降來區(qū)分陰陽的獨特的學術理論，謂之“清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”[2]，創(chuàng)造性地闡述了升為陽，降為陰的動態(tài)陰陽平衡觀點，學術界稱之為“一氣周流，土樞四象”理論。黃元御結合《黃帝內經》與《脾胃論》的陰陽升降理論，提出了半陰、半陽的理論思想，以氣的升降辨別陰陽。圍繞中氣脾胃之升降，以半陰謂肺名金，半陽謂肝名木，以達其大無外，其小無內的“一氣周流”的學術理論。是故清末民初著名醫(yī)學家彭子益亦謂之“中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈”[4]。

《金匱要略》曰：“少陽有寒者，其人下重便血，有熱者，必痔”[5]，對于痔病張仲景認為少陽經有熱者，易患痔?！督饏T懸解》卻云：“小腸有寒者，其人下重便血，有熱者，必痔”[6]，黃元御對痔病有不同的理解，他予小腸替代少陽。那么“少陽”與“小腸”在此處是否有等同關聯的關系呢？此處“小腸”是指人體的器官還是指小腸經？《脾胃論》曰：“痔與下重便血，皆丙火之下陷火衰而陷者，則下重便血而不痔，火未衰而陷者，則下重便血而痔生”[2]。因此李杲認為丙火陷而未衰，火灼庚金是導致痔瘡出現與下重便血的病因。中醫(yī)傳統觀點認為手足少陽經與小腸并無直接關系。然《四圣心源·六氣解》云：“少陰以君火主令，手少陰心，火也，足少陰腎，水也，水火異氣，而以君火統之，緣火位于上而生于下……手少陽以相火主令，足少陽膽以甲木而化氣于相火”[2]。結合黃元御天人相應之思想，是故少陰君火，在人為心，手少陰心丁火即是君火，而手少陽即是相火或足少陽化氣于相火。黃元御《四圣心源·卷一》云：“五行之中，各有陰陽，陰生五臟，陽生六腑……心為丁火，小腸為丙火……肺為辛金，大腸為庚金”[2]，將人體一身之火劃分為心（?。┗鸺靶∧c（丙）火，認為“乙木上行而生君火，甲木下行而化相火”[2]，可見黃氏所言君火即為心丁火，而相火則為小腸丙火。由此推斷《四圣心源》中所指“君火”即少陰心丁火，而“少陽相火”即小腸丙火。彭子益曰：“惟論中手太陽丙火而化寒水者，升極則降二語，學者不可誤認為手太陽之經下降”。是故“小腸”在此并不指代小腸經，而是相火的代稱與君火在下焦的體現。黃元御認為一身之氣統于肺，一身之血藏于肝，而一身氣血之升降歸于脾胃升降樞紐之用；而戊土為胃，降則諸氣皆降；己土為脾，升則血隨氣升而諸血皆升。或因他病而致寒濕傷脾，脾氣不升，肝木郁而下陷，小腸相火陷于魄門，郁而生熱，移熱大腸；而現于大便，凝血為腹中血塊，流血則為痔，此痔之所由生也。是故小腸有熱者，必痔，而小腸有寒者，以寒迫相火移位于魄門，亦痔。

二、司外揣內，因寒致痔

從《四圣心源》各篇，我們試著探析痔與寒的關系?！敖浹萘?，習為熟路……時常滴漏，則為漏病”。從黃元御的描述中我們可以得知，其以痔瘡出血、血出淋漓不盡為主要癥狀來命名“漏病”，是故《四圣心源》中的“痔漏”其實是以出血為主要特點的“痔”。縱觀《痔漏根源》黃元御分別從經絡、臟腑、氣血、氣機的角度闡述了他對“痔漏”病因病機的理解，其核心思想歸納為一句話，“要之，痔家熱在魄門，而脾與小腸，無不寒濕”[2]。

（一）從經絡

從經絡角度，“痔漏者，手太陽之病也”?！笆痔柌t丙火下陷，不上升而化寒水，是以小腸有熱。五臟六腑，病則傳其所勝，以丙火而化庚金，是以移熱于大腸。魄門處大腸之末，丙火傳金，陷于至下之地，是以痔生于肛也”。是故寒濕困阻，則手三陽經病，因此氣機下陷最終無法發(fā)揮本身升清陽之作用。在黃元御“一氣周流”的理論下，由陽轉陰，是以丙火傳金，陷于至下之地，而痔生于肛也。

（二）從臟腑

從臟腑角度上，“然病在于二腸，而究其根源，實因于脾”[2]，又“以過飽傷脾，脾氣困敗，不能消磨，水谷莫化，下趨二腸，而為泄利……泄則脾與二腸俱陷，丙火陷于肛門，此痔病所由生也”[2]。因此，看似痔漏是因為大小腸的相火下移，實則因中氣衰微，升降窒塞，君火失明，相火失位所致。

（三）從氣血

從氣血角度上“血藏于肝，而肝血之升者，脾土之左旋也……脾土濕陷，則肝木下郁而血不上行……凝則為慮瘕，流則為沉痔。沉慮者，皆肝血之下陷，無二理也”[2]。脾升方能帶動腎水溫升而化木，故說脾為生血之本，同時因肝木即腎水之溫升者，故肝血溫暖而性生發(fā)[7]。結合中焦脾胃健運為樞，肝升肺降為機，胃氣一降，諸氣皆降，脾氣一升，則諸血皆升也。

透過從經絡基本的巡行走向、臟腑以“中氣如軸，四維如輪”的陰陽循環(huán)，氣血中脾升胃降、肝升肺降的理論等方面的外在表現，皆可以發(fā)現黃元御對于痔病有著新的認知。其以中焦寒濕困遏脾土，致肝木氣機郁遏而血不上行，則下流為沉痔作為痔病的病機。且“此病一成，凡遇中氣寒郁，則火陷而痔發(fā)……即其痔發(fā)肛熱之，皆其寒濕內作之會，而醫(yī)工不知也”[2]。黃元御認為每次遇見中焦寒郁，則丙火下陷而發(fā)痔漏。因此，無論痔瘡表現的是怎樣的一派“熱像”，它的病因是寒邪困于中焦（脾土），影響氣機“陰陽升降”，而致“丙火陷于魄門”與“血沉于下焦”。

三、見微知著，以方測證

在《四圣心源·痔漏根源》卷尾，記載專治痔病腫痛下血的茯苓石脂湯，方由干姜（二錢）、甘草（二錢）、茯苓（三錢）、桂枝（三錢）、丹皮（三錢）、芍藥（四錢）、赤石脂（三錢）、升麻（一錢）組成，方后附言：“肛熱加黃連，木燥加阿膠”[2]。以方測證：本方以干姜為君藥，赤石脂、茯苓為臣藥，丹皮、芍藥為佐藥，桂枝、升麻、甘草為使藥。黃元御用茯苓取其氣淡味淡之意，通利三焦水濕之功，干姜配赤石脂取《傷寒論》桃花丹之意，干姜守而不走，共筑補益中陽，聚陽于中之用。赤石脂性溫，澀腸收斂。取其二藥收斂中焦陽氣。桂枝配升麻，升麻性微寒味辛，既可升提下焦陽氣，又有涼血之用，故其可發(fā)下焦“陰中之熱”，桂枝性溫味辛，作為引經藥有升中焦陽氣致上焦之用，兩藥相須為用，共調相火下陷之機。芍藥配丹皮，白芍性微寒、味苦酸，為味厚氣輕之品，有生津補陰之功。丹皮性微寒，味苦辛，既可涼血又可活血，有涼血散淤之功，故兩藥配伍既可促進肝氣調達，又不恐耗血動血。甘草調和諸藥，共助中氣斡旋之意。而中氣升降的機能，也可以幫助肝血的溫升、肺氣的肅降，充分闡明了中氣如軸、四維如輪[8]。全方無一味傳統意義上的清熱利濕藥，而解痔病下焦“陰中之熱”之機，充分體現了黃元御“因寒致痔”的學術思想，為后世醫(yī)家的臨床診療提供了新的思路。

清代著名醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷五·濕》中記載：“陽傷痿弱，有濕麻痹，痔血。生白術、附子、干姜、茯苓”[9]。故其以溫陽散寒、祛濕止血為治法，治療痔病與便血。在繼承與發(fā)揚葉天士的學術思想后，清代溫病大家吳鞠通的《溫病條辨·下焦篇·寒濕》記載：“按痔瘡有寒濕、熱濕之分……但載寒濕痔瘡下者，以世醫(yī)但知有熱濕痔瘡下血，悉以槐花、地榆從事，并不知有寒濕之因……故因下焦寒濕而類及之”[10]?！皾窬脗枺羧醪徽?，肢體麻痹，痔瘡下血，術附姜苓湯主之”[10]。故葉天士與吳鞠通即使在溫病盛行的清代時期，同樣在其臨床實踐中意識到存在因小腸寒濕或中焦寒濕導致的寒濕型痔瘡，并以之取方，予術附姜苓湯等溫陽健脾、止利止血治療痔??；這與黃元御的茯苓赤石脂湯有異曲同工之妙。

痔病雖然是下焦局部的病變，但仍然與人體之經絡、臟腑、氣血及陰陽的緊密聯系。黃元御基于《黃帝內經》《脾胃論》等經典古籍對痔病的理解，結合自己“一氣周流，土樞四象”的學術思想，繼前人之絕學，開創(chuàng)性地提出了“因寒致痔”的學術理論。以中焦寒濕，斡旋失常，丙火下陷，移熱于魄門為病機，以溫中燥濕，條暢氣機為治法，兼顧（肝）左升（肺）右降的氣血升降，以救痔家之疾苦。綜上所述，寒則陽損，濕則氣滯，水寒土濕正是一氣周流郁滯為病的主要原因[7]。在臨床上治療肛腸疾病，特別是“痔病”，不僅有常見的濕熱下注型，還可見寒濕困阻型、脾虛濕困型。醫(yī)者不可單純依靠個人經驗與辨病論治，應結合患者四診信息、個人體質及所患的特殊疾病進行辨證治療。筆者認為，黃元御“因寒致痔”的學術思想不僅完善了痔病的病因病機，而且為后世醫(yī)家提供了治療痔病的新的診療思路，值得眾人探析與研究。