張百藝，趙妹，李明，張海宏，王丹丹，王克芳

(1.山東大學(xué) 護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 成人外科恢復(fù)室一區(qū)，北京 100037)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的、可預(yù)防和治療的嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，因其較高的患病率、死亡率和致殘率，已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題之一[1]。因COPD急性加重導(dǎo)致的再入院不僅會(huì)使死亡率升高，同時(shí)也造成嚴(yán)重的個(gè)人及社會(huì)負(fù)擔(dān)[2]。然而急性加重并非COPD的必然發(fā)展階段，其中約10%～55%的急性加重再入院是可避免的[3]，因此，早期識別導(dǎo)致急性加重再入院的危險(xiǎn)因素具有重要意義。本研究采用前瞻性研究設(shè)計(jì)，探討老年COPD患者6個(gè)月內(nèi)急性加重再入院的現(xiàn)況及影響因素，幫助醫(yī)護(hù)人員識別再入院的高風(fēng)險(xiǎn)人群，提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年12月至2019年3月，采用便利抽樣法選取北京市7所醫(yī)院的215例住院老年COPD患者為研究對象。7所醫(yī)院的分布如下：朝陽區(qū)4所，東城區(qū)、石景山區(qū)、海淀區(qū)各1所。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60周歲；(2)符合COPD急性加重診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(3)同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因語言障礙，聽力受損，重度認(rèn)知障礙：簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表(mini-mental state examination，MMSE)<10分，無法正常交流者；(2)診斷為癌癥(包括隨訪中診斷為癌癥)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 (1)一般情況調(diào)查表：由研究者自行編制一般資料調(diào)查表，用于收集COPD患者的社會(huì)人口學(xué)資料(年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、收入水平、吸煙情況、是否獨(dú)居)、過去1年急性加重次數(shù)、是否體育鍛煉、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)等，依據(jù)BMI將老年COPD患者分為低體重(BMI<18.5)、正常(18.5≤BMI<24.0)、超重(24.0≤BMI<28.0)、肥胖(BMI≥28.0)[4]。(2)功能共患病指數(shù)(functional comorbidity index，F(xiàn)CI)：由Groll等[5]編制，評估患者合并常見疾病的情況，每種疾病患病得1分，不患病得0分，得分相加為FCI總分，得分越高說明患者的患病種類越多。(3)改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷(the modified British medical research council，mMRC)：我國慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)推薦使用，用來測量呼吸困難[6]。該問卷共5個(gè)條目，將呼吸困難分為0～4級，級別越高，癥狀越嚴(yán)重。0～1級的患者視為無呼吸困難，≥2級的患者判斷為呼吸困難。(4)簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表(mini-mental state examination，MMSE)：由Folstein等編制，本研究采用李格等[7]漢化的中文版量表評價(jià)COPD患者的認(rèn)知功能。該量表共30個(gè)條目，每個(gè)條目1分，總分30分。得分27～30為認(rèn)知功能正常，20～26分為輕度認(rèn)知障礙，10～19分為中度認(rèn)知障礙，0～9分為重度認(rèn)知障礙，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.83。(5)患者健康問卷簡版(2-item patient health questionnaire,PHQ-2)：是9條目患者健康問卷(PHQ-9)的簡版，由Kroenke等[8]開發(fā)，用于抑郁癥狀篩查，共2個(gè)條目，即PHQ-9問卷中第1個(gè)和第2個(gè)問題。條目名為“在過去的兩周里，您做事時(shí)提不起勁或沒有興趣以及您感到心情低落、沮喪或絕望的情況”。每個(gè)條目得分范圍為0～3分，總分為0～6分，當(dāng)總分≥3分時(shí)，可診斷有抑郁癥狀。漢化版量表在我國湖南農(nóng)村老年人群中進(jìn)行了驗(yàn)證，Cronbach’s α系數(shù)為0.76[9]。(6)臨床衰弱量表(clinical frailty scale，CFS)：由加拿大健康與衰老研究課題設(shè)計(jì)開發(fā)[10]，用于快速篩查老年人的衰弱狀態(tài)。本研究從臨床上判斷將患者的情況分為非常健康、健康、維持健康、脆弱易損傷、輕度衰弱、中度衰弱、嚴(yán)重衰弱、非常嚴(yán)重的衰弱及終末期9個(gè)等級,等級越高代表衰弱程度越嚴(yán)重。CFS得分≥5級為衰弱，1～4級為不衰弱。

1.2.2 調(diào)查方法 在研究對象病情得到有效控制后，于出院前收集基線數(shù)據(jù)?；颊叱鲈汉?個(gè)月，通過電話和門診隨訪，以及查閱相關(guān)醫(yī)療記錄等方式獲得研究對象急性加重再入院的資料。資料收集前對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并制定調(diào)查員手冊，確保收集資料的質(zhì)量。本研究獲得山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院倫理審查委員會(huì)審批。本研究共招募了248例住院老年COPD患者，完成了基線(T0)調(diào)查。出院后6個(gè)月(T1)隨訪時(shí)有7例患者因新確診為癌癥被排除，26例患者因死亡或失訪(無法取得聯(lián)系)中止研究，最終有215例患者完成了出院后6個(gè)月隨訪。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Epidata 2.0錄入數(shù)據(jù)，雙人核對無誤后采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)、頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述性分析。采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)來比較再入院患者和非再入院患者基線資料的差異，利用二元Logistic回歸分析來分析急性加重再入院的影響因素。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年COPD患者的基本特征 完成隨訪的老年COPD患者在基線時(shí)評估結(jié)果如下：患者中位年齡為[75.0(68.0,82.0)]歲。大多數(shù)為男性(81.4%)和已婚(71.6%)患者；當(dāng)前吸煙者有53例(24.7%)，戒煙者119例(55.3%)，從未吸煙者43例(20.0%)。詳見表1。完成調(diào)查的患者共215例。老年COPD患者6個(gè)月內(nèi)急性加重再入院次數(shù)≥1次的有55例(25.6%)。

2.2 老年COPD患者急性加重再入院的單因素分析 結(jié)果顯示：不同BMI、FCI、過去一年急性加重次數(shù)、呼吸困難、是否進(jìn)行體育鍛煉的老年COPD患者6個(gè)月內(nèi)急性加重再入院的次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 老年COPD患者6個(gè)月內(nèi)急性加重再入院的單因素分析[N=215，n(%)]

2.3 老年COPD患者急性加重再入院的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素以及年齡、性別、吸煙狀況為自變量，進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，以出院后6個(gè)月內(nèi)患者因急性加重導(dǎo)致再入院的次數(shù)作為因變量。結(jié)果顯示，合并癥數(shù)量多、過去一年急性加重次數(shù)≥2次，BMI<18.5為老年COPD患者6個(gè)月內(nèi)急性加重再入院的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 老年COPD患者6個(gè)月內(nèi)急性加重再入院的多因素分析(N=25)

3 討論

3.1 老年COPD患者6個(gè)月內(nèi)急性加重再入院的現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，有25.6%(55/215)老年COPD患者出院后6個(gè)月內(nèi)急性加重再入院次數(shù)≥1次，結(jié)果高于Meeraus等[11]研究(8%左右)?？赡苁怯捎诒狙芯康睦夏闏OPD患者年齡偏大有關(guān)；另外本研究招募的研究對象均為因急性加重入院者，客觀上病情較為嚴(yán)重，導(dǎo)致患者出院后6個(gè)月內(nèi)急性加重再入院的比例增高。本研究結(jié)果也略高于周寅川等[12]研究的COPD急性加重期患者30 d內(nèi)再入院率(14.68%)，可能是隨著隨訪時(shí)間的延長，研究對象自我管理水平較低，導(dǎo)致自我管理質(zhì)量下降，病情加重。老年COPD患者6個(gè)月內(nèi)急性加重再入院率較高，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期識別并監(jiān)測和管理影響急性加重再入院的因素，減輕患者及家屬的負(fù)擔(dān)。

3.2 老年COPD患者急性加重再入院影響因素分析

3.2.1 BMI 本研究結(jié)果表明，低體重為患者發(fā)生再入院情況的危險(xiǎn)因素，即相對于體重正常者，體重偏低的COPD患者急性加重再入院的風(fēng)險(xiǎn)更高。這一結(jié)果與Sun等[13]的研究結(jié)果相似。原因可能為老年人BMI降低常被用來提示營養(yǎng)不良。COPD患者由于全身性炎癥反應(yīng)，能量失衡和代謝改變以及缺氧等原因[14]，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良；而營養(yǎng)不良又會(huì)進(jìn)一步加重免疫功能的下降，抗應(yīng)激能力的減弱，導(dǎo)致老年COPD患者對感染(如肺炎)的抵抗力降低，從而造成急性加重再入院風(fēng)險(xiǎn)的升高。另外，低體重的老年患者，其全身的肌肉含量可能也隨之降低，尤其是呼吸肌的含量下降會(huì)直接導(dǎo)致肺功能降低[15]，從而引起急性加重再入院的風(fēng)險(xiǎn)增大。

3.2.2 合并癥 本研究發(fā)現(xiàn)患者合并癥數(shù)目越多，急性加重再入院風(fēng)險(xiǎn)就越高。原因?yàn)檩^多的合并癥可導(dǎo)致COPD患者急性加重的易感性增加，加快COPD的疾病發(fā)展進(jìn)程[16]。但也有研究[17]發(fā)現(xiàn)，有合并癥的COPD患者在30 d內(nèi)再入院的風(fēng)險(xiǎn)反而更低。這可能與不同類型的合并癥對再入院風(fēng)險(xiǎn)的影響不同，如有研究發(fā)現(xiàn)COPD合并哮喘降低了30 d內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)[18],可能的原因?yàn)檫@部分患者更愿意改變行為，如早期尋求醫(yī)療幫助，提高服藥依從性來改變自身的狀況。因此，合并癥對COPD 患者再入院的影響需要醫(yī)護(hù)人員從合并癥的數(shù)量、類型以及嚴(yán)重程度等多個(gè)角度進(jìn)行綜合考慮。

3.2.3 過去一年急性加重次數(shù) 研究結(jié)果顯示，過去一年急性加重次數(shù)≥2次的患者更容易在6個(gè)月內(nèi)急性加重再入院。其他學(xué)者的研究也證實(shí)了COPD患者過去一年的急性加重次數(shù)可以預(yù)測早期的再入院風(fēng)險(xiǎn)[19]，而且無論病情處于何種嚴(yán)重程度，既往的急性加重史均是后期發(fā)生急性加重的最好預(yù)測因素[20]。COPD患者的急性加重通常是由于病毒/細(xì)菌感染所引起的，這不僅會(huì)增加急性加重再入院的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致肺功能和生活質(zhì)量的下降，死亡率的增高[17]。因此，預(yù)防COPD急性加重顯得尤為重要。醫(yī)護(hù)工作人員可指導(dǎo)COPD患者有效預(yù)防感染，堅(jiān)持使用糖皮質(zhì)激素和/或支氣管擴(kuò)張劑來改善呼吸系統(tǒng)癥狀，COPD患者還可以通過參加肺康復(fù)項(xiàng)目來改善肺功能，從而有效預(yù)防急性加重。

本研究通過6個(gè)月的縱向隨訪，發(fā)現(xiàn)BMI，F(xiàn)CI，過去一年急性加重次數(shù)為老年COPD患者急性加重再入院的影響因素，為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行出院指導(dǎo)時(shí)提供了依據(jù)。但本研究仍存在不足，一方面研究對象客觀上病情較重，缺乏代表性。另一方面，部分指標(biāo)采用患者自我報(bào)告的形式，測量結(jié)果受主觀影響。未來的研究可考慮招募社區(qū)人群，納入生物學(xué)指標(biāo)，通過更長時(shí)間的隨訪，為患者的長期管理提供可干預(yù)的靶點(diǎn)。