許自利

（泗洪縣人民醫(yī)院，江蘇 泗洪 223900）

高血壓患者因情緒激動等多種因素導(dǎo)致血壓驟然升高，腦局部血管出現(xiàn)破裂、出血，血液在顱腔內(nèi)聚集至一定體積后成為血腫塊，壓迫周圍腦組織，極易使患者顱內(nèi)壓升高，危及生命［1］。臨床治療高血壓腦出血多采用開顱血腫清除術(shù)，其可深入血腫腔進行清除，但由于術(shù)中出血量較大，因此可能出現(xiàn)血腫殘留，引起術(shù)后顱內(nèi)壓升高問題。去骨瓣減壓術(shù)在臨床實踐中被證實其可增加局部腦血流灌注。有學(xué)者認為在開顱血腫清除術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血可以很好穩(wěn)定顱內(nèi)壓，利于血腫清除。本研究為了進一步證實去骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血的臨床應(yīng)用價值，選取2019年1月～2021年1月我院收治的100例高血壓腦出血患者，其中50例在開顱血腫清除術(shù)基礎(chǔ)上實施去骨瓣減壓術(shù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2021年1月我院收治的100例高血壓腦出血患者，依據(jù)不同手術(shù)方式分為A組和B組各50例。A組實施開顱血腫清除術(shù)，B組實施開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)。納入標準：（1）有至少2年的高血壓病史；（2）影像學(xué)檢查顯示出血部位于丘腦或腦基底節(jié)區(qū)等；（3）隨訪資料完整。排除標準：（1）凝血功能異常者；（2）肝臟等重要器官存在嚴重疾病者。A組中男23例、女27例；年齡46～79（65.12±5.62）歲；發(fā)作至就診時間1～9（4.26±1.66）h。B組中男24例、女26例；年齡47～82（65.36±5.72）歲；發(fā)作至就診時間1～11（4.46±1.72）h。兩組一般資料比較，無顯著差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 方法 A組予以開顱血腫清除術(shù)，具體操作如下：患者取平臥位，患側(cè)朝上，血壓維穩(wěn)在180/120mmHg之間；根據(jù)術(shù)前CT定位，作馬蹄形切口，咬除顱骨，使用電凝將皮層切開，經(jīng)顳中回前中部入路，深入約5cm，盡可能在不損傷血腫壁的同時清除血腫，再使用電凝止血，留置引流管于血腫腔內(nèi)，關(guān)顱與縫合。B組在上述基礎(chǔ)上予以去骨瓣減壓術(shù)，體位與血壓值設(shè)定同A組，在患者顱骨顳窩下部薄弱部位作切口，進行骨瓣減壓，將部分蝶骨嵴咬除，保證骨瓣大小為10cm×8cm，剪開硬腦膜后利用顯微鏡放大術(shù)區(qū)，精確清除血腫；及時使用電凝棒或壓迫止血；血腫清除完畢后調(diào)整患者血壓在140/90mmHg之間；觀察是否徹底止血，血腫腔內(nèi)置入14號引流管，將人工硬腦膜置入，縫合手術(shù)切口，逐層關(guān)顱。

1.3 臨床觀察指標（1）兩組手術(shù)后3、7天后依次復(fù)查顱腦CT，檢查血腫清除與再次腦出血發(fā)生情況；記錄死亡例數(shù)。（2）兩組手術(shù)前、手術(shù)7d后分別進行以下評估：使用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清基質(zhì)金屬蛋白酶?9（MMP?9）水平，正常值為75～118.5ng/ml；使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估患者神經(jīng)功能缺損程度，該量表含意識水平、水平眼球運動、肢體運動等12項，總分58分，評估分值越高，表示神經(jīng)缺損程度越嚴重［2］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以例（百分率）表示，行χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)后水平比較 兩組預(yù)后水平差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組預(yù)后水平比較[n（%），n=50]

2.2 兩組手術(shù)前后MMP?9水平、NIHSS評分比較兩組術(shù)前MMP?9水平、NIHSS分值無明顯差異（P>0.05）。B組術(shù)后MMP?9水平、NIHSS分值均低于A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后MMP-9水平、NIHSS評分比較（±s，n=50）

表2 兩組手術(shù)前后MMP-9水平、NIHSS評分比較（±s，n=50）

注：與同組術(shù)前比較，*：P<0.05

術(shù)后18.69±5.31*9.60±3.14*3.35<0.05 A組B組t P MMP-9（ng/ml）術(shù)前136.35±7.05136.40±6.840.01>0.05術(shù)后114.02±6.84*90.28±6.76*6.66<0.05 NIHSS（分）術(shù)前30.75±4.2530.80±4.520.02>0.05

3 討論

高血壓腦出血會導(dǎo)致患者腦局部神經(jīng)細胞嚴重受損，血腫體積增大，使腦組織受壓迫程度加深，病理性血液成分增多，因此出現(xiàn)水腫、顱內(nèi)壓異常升高，致使腦局部血管破裂增多［3］。開顱清除術(shù)雖可清除大部分血腫，促使患者神經(jīng)壓迫解除，但在神經(jīng)外科日常診療中發(fā)現(xiàn)，因顱腦血腫能在較短時間內(nèi)產(chǎn)生腦水腫，所以保留患者骨瓣，顱內(nèi)壓過度升高風險也會相應(yīng)增加［4］。本研究結(jié)果顯示，B組死亡例數(shù)與再次腦出血發(fā)生少于A組，血腫清除率高于A組，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓可減少血腫殘留，兩種術(shù)式預(yù)后水平相近。單獨采用開顱血腫清除術(shù)無法完全解決患者血腫占位性病變，手術(shù)后短時期內(nèi)其顱腔內(nèi)的殘留血腫會再次出現(xiàn)腦水腫，此時因未摘除骨瓣，顱內(nèi)壓持續(xù)升高難以降至正常值，再次腦出血發(fā)生［5］。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，我國有近一半的高血壓腦出血患者術(shù)后腦組織切面液體滲出，誘發(fā)顱腦內(nèi)含水量增加，逐漸發(fā)展成腦疝［6］。而去骨瓣減壓術(shù)通過去除骨瓣，促使患者腦組織向外膨出，起到緩解顱內(nèi)壓力的作用，避免腦疝發(fā)生，患者在病情穩(wěn)定后可再行顱骨修復(fù)手術(shù)，對生活影響不大［7］。兩種術(shù)式結(jié)合能增加手術(shù)操作空間，減少血腫殘留，但由于去骨瓣減壓術(shù)在操作時需使用擺鋸切割顱骨，極易損傷腦膜與大腦功能區(qū)，部分患者會因積液發(fā)生導(dǎo)致雙側(cè)腦壓不平衡，還有患者會在術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)腦出血，連續(xù)手術(shù)的風險非常高，導(dǎo)致兩種術(shù)式的患者預(yù)后水平相近［8］。高血壓腦出血患者顱內(nèi)血腫的壓迫往往會使人體MMP?9表達水平升高。本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)后MMP?9水平、NIHSS分值均低于A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這表明與單一行開顱血腫清除術(shù)相比，去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)在預(yù)防高血壓腦出血患者神經(jīng)損傷方面效果更好。去骨瓣減壓術(shù)可直接使已發(fā)生病變的腦組織膨脹至顱外，減輕其對腦室的壓迫感，避免顱內(nèi)壓過度升高加重腦水腫，保護血腦屏障，防止血管受壓，恢復(fù)腦部血流灌注，利于靜脈回流從而達到重建腦血流灌注的目的，避免腦組織缺血加重損傷［9］。另外需要注意的是，去骨瓣減壓術(shù)的創(chuàng)傷面積較大，若血腫量>50ml，其中線偏倚>1cm時，需將手術(shù)重心由“完全清除血腫”轉(zhuǎn)移至“充分減壓”，這是因為血腫量過大時較易進入第三腦室，進一步升高顱內(nèi)壓，內(nèi)穩(wěn)態(tài)被破壞，對重要神經(jīng)組織造成的損害較大，所以必須將手術(shù)重點放在控制顱內(nèi)壓上，最大限度減少患者腦損傷及再出血發(fā)生，避免繼發(fā)性損傷［10］。

綜上所述，去骨瓣減壓術(shù)治療有利于高血壓腦出血患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，但需提高操作技巧，控制顱內(nèi)壓，改善預(yù)后。