孫寧,黃富表,葉婷,趙合歡

高位頸段脊髓損傷患者通常在受傷早期常伴有體位性低血壓(orthostatic hypotension，OH)，嚴(yán)重的患者甚至出現(xiàn)低血壓休克[1]。因體位性低血壓現(xiàn)象的存在，嚴(yán)重的影響了患者的康復(fù)進(jìn)程及心理健康[2-3]，進(jìn)一步阻礙了患者的肢體康復(fù)，影響患者日常生活能力的提高。在以往的研究中，改善體位性低血壓的方法有很多，本文就滾筒作業(yè)活動對高位頸段脊髓損傷患者的體位性低血壓的影響進(jìn)行臨床實驗分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月～2020年12月在北京博愛醫(yī)院住院治療的創(chuàng)傷性完全或不完全性的頸段脊髓損傷的患者40例。入組標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會(American spinal injury association，ASIA)2019年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；外傷所致的頸段脊髓損傷患者并進(jìn)行脊柱內(nèi)固定術(shù)后；存在體位性低血壓癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在20～60歲；病程在1～6個月；患者意識清楚，有自主呼吸。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在骨結(jié)核病、骨腫瘤等骨性相關(guān)性惡性疾病；術(shù)后氣管插管；伴有腦部外傷。剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥；因出院或其他原因無法繼續(xù)治療。此次研究經(jīng)過中國康復(fù)研究中心倫理委員會批準(zhǔn)(批件號:2020-135-1)。入選患者按入院順序編號，將編號輸入 Excel 軟件隨機(jī)分為對照組和觀察組各20例，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者每天都進(jìn)行起立床、氣壓、針灸以及物理治療(關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練、增強(qiáng)殘存肌力訓(xùn)練、功能性誘發(fā)訓(xùn)練)和作業(yè)治療(抗阻訓(xùn)練、殘存功能誘發(fā)訓(xùn)練、日常生活動作訓(xùn)練)等，每天1次，每周5次，持續(xù)6周?；颊咴谄鹆⒋灿?xùn)練時，從25°～30°開始，患者的適應(yīng)情況每日增加5°～10°，2次/d，每次持續(xù)30min，患者站起立床時所能達(dá)到的最高角度值為75°。除上述活動外，觀察組患者每天進(jìn)行滾筒作業(yè)活動，每天1次，每次20 min，每周5次，持續(xù)6周。因早期患者的腰背力量不足以驅(qū)動患者的軀干進(jìn)行屈曲和伸展，故由治療師輔助下進(jìn)行此項活動，在治療師的輔助下，讓脊髓損傷患者坐在輪椅上，滾筒放在患者正前方的治療桌上進(jìn)行滾筒的作業(yè)活動，當(dāng)患者出現(xiàn)頭暈、頭昏、實物模糊、惡心、心慌等不適感時，由治療師將患者的輪椅前輪翹起，使患者的頭部接近患者心臟的水平面，以減輕患者的不適感，不適感消失后，繼續(xù)由治療師及家屬輔助下進(jìn)行滾筒作業(yè)活動。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 體位性低血壓的診療標(biāo)準(zhǔn)是由臥位到站立位時，收縮壓下降20 mmHg，舒張壓下降10 mmHg，或者二者之一，同時出現(xiàn)低血壓的癥狀，如大腦供血不足、頭昏、頭痛、視物模糊，惡心嘔吐，心慌不適，意識喪失或昏厥等[4]。治療前及治療6周后，由一名經(jīng)過培訓(xùn)合格且不知分組情況的護(hù)士對患者進(jìn)行晨起臥床時和站起立床到最高角度時的血壓值進(jìn)行測量并記錄；由一名經(jīng)過培訓(xùn)且不知分組情況的治療師，記錄患者站起立床的最高角度值和輪椅端坐情況下，患者不適感消失的情況(是否存在不適感)及不適感消失的具體時間。血壓值均采用左臂測試，每次測量3次，每次間隔5 min，取3次平均值。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后晨起臥床時的血壓值比較 治療前2組患者的收縮壓和舒張壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療6周后，2組患者的收縮壓和舒張壓均明顯高于治療前(均P<0.01)，但2組間比較收縮壓和舒張壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 2組患者晨起臥床時的血壓值治療前后比較

2.2 2組患者治療前后站起立床最高角度時的血壓值比較 治療前2組患者的收縮壓和舒張壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療6周后，2組患者的收縮壓均明顯高于治療前(均P<0.01)，觀察組的舒張壓明顯高于治療前(P<0.01)，但對照組的舒張壓與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療6周后，觀察組收縮壓和舒張壓均明顯高于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 2組患者站起立床到最高角度時血壓值治療前后比較

2.3 2組患者治療前后站起立床時到最高角度值比較 治療前2組患者站起立床到最高角度值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療6周后，2組患者站起立床到最高角度值均明顯高于治療前(均P<0.01)，且觀察組站起立床到最高角度值明顯高于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 2組患者站起立床到最高角度值治療前后比較

2.4 2組患者輪椅端坐位時體位性低血壓不適感消失的情況比較 對照組不適感消失7例，不適感存在13例；觀察組不適感消失15例，不適感存在5例。觀察組不適感消失的情況明顯優(yōu)于對照組(χ2=6.465，P=0.011)。

2.5 2組患者體位性低血壓不適感消失的時間 對照組和觀察組不適感消失的時間分別為(39.55±6.01)d、(32.10±6.78)d。觀察組體位性低血壓不適感消失時間明顯少于對照組(t=3.678，P=0.001)。

3 討論

臨床上很多高位脊髓損傷患者在受傷的早期及手術(shù)后，生命體征尚不穩(wěn)定[5]，長時間臥床休息，神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)生紊亂。很多患者因畏懼體位性低血壓的癥狀，錯誤地認(rèn)為只有體位性低血壓改善了，才能坐在輪椅上來治療室進(jìn)行有關(guān)的肢體訓(xùn)練，因而錯失了康復(fù)的最佳訓(xùn)練時間，造成身體多個關(guān)節(jié)的軟組織黏連以及肌肉的萎縮。骨骼肌肌肉如果72h不應(yīng)用，就會開始萎縮，長時間的不使用，肌肉萎縮的程度將更加嚴(yán)重，要讓其恢復(fù)正常水平，將要消耗其3倍的制動時間來訓(xùn)練[6-7]。因此，高位脊髓損傷患者早期克服體位性低血壓并進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要。

高位脊髓損傷患者體位性低血壓的臨床表現(xiàn)是由于大腦的中動脈血流速度下降導(dǎo)致大腦供血不足引起的，常見頭暈、目眩、視力模糊、頭痛、惡心、嘔吐、肌肉無力等癥狀[8-9]。本研究中，2組患者在經(jīng)過6周的康復(fù)訓(xùn)練后，觀察的各項指標(biāo)均有所改善，觀察組明顯優(yōu)于對照組。說明傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練對改善高位脊髓損傷患者的體位性低血壓有一定的作用。以往的研究中主要有站起立床、彈力襪、緊身褲、針灸、氣壓療法以及肌肉等張等長收縮訓(xùn)練[10]，這些方法都一定程度上改善了高位脊髓損傷患者的體位性低血壓癥狀。

觀察組在6周的滾筒作業(yè)活動中，無論是晨起臥床時的血壓還是站起立床到最高角度時的血壓值均明顯優(yōu)于對照組，其體位性低血壓的不適感消失的時間縮短，癥狀得到改善。滾筒作業(yè)活動作為作業(yè)療法科最基本的活動，最初應(yīng)用于腦癱兒童患者的平衡和發(fā)育訓(xùn)練[11]，隨著作業(yè)療法的多樣性發(fā)展，現(xiàn)在的滾筒作業(yè)活動還應(yīng)用于腦卒中和脊髓損傷患者的康復(fù)訓(xùn)練之中[12]。高位脊髓損傷患者在進(jìn)行滾筒作業(yè)活動時，由于損傷的脊髓平面較高，殘存的功能較少，需要在家屬和治療師的輔助下進(jìn)行，患者在端坐位下完成軀干的屈曲和伸展，激發(fā)患者肩部和上肢以及腰腹部肌肉的同時收縮，這有助于提高肌肉的肌力，提高骨骼肌肌肉對血管的擠壓作用。有研究表明血管失去了骨骼肌肌肉的擠壓作用，造成血液在下肢淤積，使其回心的血量進(jìn)而減少[13-14]，血壓明顯下降。滾筒作業(yè)活動很好地提高了骨骼肌肌肉對血管的擠壓作用，從而提高了回心血流量[15]，改善了患者血壓及不適感，所以觀察組患者無論在體位性低血壓值的恢復(fù)，還是在不適感消失的比例以及不適感消失的天數(shù)都優(yōu)于對照組。滾筒作業(yè)活動同時也提高患者腰腹部肌肉的力量，使患者腹腔的壓力明顯提高，有助于腹腔大靜脈的回流[16]，從而提高回心血流量，改善患者血壓值和因血壓過低帶來的不適感。長期臥床的高位脊髓損傷患者，因心臟收縮產(chǎn)生的壓力不需要抵抗地球引力產(chǎn)生的靜水壓，故心臟長期處于較低的做功狀態(tài)，導(dǎo)致心臟的收縮能力不斷下降，當(dāng)患者再次起立時就產(chǎn)生低血壓的癥狀[17]，進(jìn)行滾筒作業(yè)活動有效地改善了患者長期臥床的體位，提高心臟抗引力做功的能力，進(jìn)而提高患者血壓值，改善體位性低血壓的癥狀。還有研究表明，在安靜的狀態(tài)下高位脊髓損傷患者，血液中的兒茶酚胺和去甲腎上腺素水平很低[18]，一種在神經(jīng)末梢的多巴胺合成去甲腎上腺素的合成酶多巴胺羥化酶，在高位脊髓損傷患者中也處于正常范圍的低限，這些因素可以影響體位轉(zhuǎn)變時去甲腎上腺素對血壓調(diào)節(jié)作用[19]，當(dāng)患者在進(jìn)行滾筒活動時，由于身體在不停地運動，可能提高了血液中兒茶酚胺和去甲腎上腺素水平，提高了其對血壓的調(diào)節(jié)作用。

本項研究，患者在進(jìn)行滾筒的作業(yè)活動，由臥位到坐位訓(xùn)練，在一定程度上改善了腦組織對缺血的適應(yīng)性[20]。在以往的研究中，只針對個例進(jìn)行滾筒作業(yè)活動的觀察分析[21]，沒有進(jìn)行大量系統(tǒng)的臨床分析研究，此次研究，根據(jù)臨床經(jīng)驗，采用了小樣本的分析研究?；颊哒酒鹆⒋驳淖罡呓嵌戎狄酝墨I(xiàn)中多采用85°或者90°[22]，而此研究采用的是75°,這個數(shù)值是基于治療師對臨床病人采樣調(diào)查出的數(shù)值，臨床上病情穩(wěn)定的高位脊髓損傷患者約有90%的患者每天站起立床達(dá)75°,而非85°或者90°，這可能跟患者身體達(dá)到相當(dāng)直立位時，心里可能會產(chǎn)生怕摔倒的恐慌。因此此項研究采用的站起立床的最高角度為75°。

本次研究中，患者在進(jìn)行滾筒作業(yè)活動治療的過程中，軀干需要進(jìn)行屈曲和伸展，加強(qiáng)了腰背部、肩胛及腹部的肌肉的鍛煉，提高了患者獨立坐位平衡能力和日常生活能力，為患者進(jìn)食、休閑娛樂和職業(yè)需求提供必備的條件，然而這些方面的提高依據(jù)，需要進(jìn)一步的實驗統(tǒng)計分析，有待研究。

綜上所述，滾筒作業(yè)活動作為一項康復(fù)訓(xùn)練的方法，對于高位脊髓損傷患者而言，能夠改善其體位性低血壓及其不適感，減少因體位轉(zhuǎn)換時血壓值的下降，減少患者不適感的時間，縮短患者的康復(fù)進(jìn)程，提高患者的日常生活能力，是一個安全、經(jīng)濟(jì)且耗時短的康復(fù)方法，對于高位脊髓損傷患者值得推廣和應(yīng)用。