朱鋒，金根洋，高建明，韓旭，徐偉才

(聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院，1.骨科；2.衛(wèi)勤處，江蘇無錫 214044)

近年來，隨著我國人口老齡化程度的不斷提高，退行性脊柱側凸的發(fā)病率亦逐年上升，對患者的日常生活產生較大影響[1]。因此，積極篩選老年退行性脊柱側凸的危險因素，有助于規(guī)范治療、降低發(fā)病率，提升老年人身心健康[2]。本研究對本院近5年內接收的老年下肢或腰背疼痛、間歇性跛行患者的臨床資料進行分析，通過建立數(shù)學回歸方程，得出一種篩選退行性脊柱側凸的新方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2015年10月～2020年10月本院收治的105例下肢或腰背疼痛、間歇性跛行的老年患者臨床資料，其中男63例，女42例；年齡61～89歲，平均(71.21±5.13)歲。納入標準：①均行腰椎正、側位X線片檢查；②年齡>60歲；③入組前無退行性脊柱側凸病史；④在本院行影像學、血清學檢查。排除標準：①合并精神系統(tǒng)疾病，不能配合進行調查；②既往有腰椎手術史；③合并肝腎等重要臟器嚴重創(chuàng)傷病史；④合并進展性惡性腫瘤；⑤合并脊髓創(chuàng)傷病史或類風濕性關節(jié)炎病史；⑥合并免疫系統(tǒng)疾病，如紅斑狼瘡。

1.2 調查內容與方法

1.2.1 退行性脊柱側凸診斷標準[3]

將臨床有下腰痛、甚至神經根壓迫癥狀，脊柱后前位和側位X線片測得冠狀面Cobb角≥10°的患者確診為退行性脊柱側凸患者。依據(jù)檢查結果，將105例老年患者分為退行性脊柱側凸組(n=25)和非退行性脊柱側凸組(n=80)。

1.2.2 調查內容

以問卷調查的形式進行資料收集?；颊咴趯I(yè)人員的指導下填寫自制“客觀因素調查表”，調查內容包括患者的基本資料：性別、年齡、體質量指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙和飲酒情況、合并疾病。年齡分為<70歲、≥70歲；吸煙定義為：連續(xù)1年每日吸煙≥10支，分為吸煙、不吸煙；飲酒：分為飲酒、不飲酒；將BMI>24 kg/m2定義為超重；合并疾病包括：糖尿病、高血壓、長短腿、高低肩、扁平足、骨盆前傾；骨質疏松：參考《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南(2017)》[4]結合骨量測定、X線片以及骨轉化生物化學的指標等進行綜合的分析判斷；胸椎旋轉不對稱：觀察胸腰椎X線片中脊柱是否出現(xiàn)側方彎曲，并伴有椎體旋轉的脊柱畸形。

1.2.3 實驗室檢驗

采集入組患者的靜脈血5 mL，離心機分離血清，利用日立全自動生化分析儀測定血常規(guī)指標，包括尿酸(uric acid,UA)、尿素氮(urea nitrogen,BUN)、肌酐(serum creatinine,Scr)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoproteincholesterol,HDL-C)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

單因素分析顯示，退行性脊柱側凸患者年齡≥70歲、飲酒、骨盆前傾、長短腿、高低肩、扁平足、骨質疏松、胸椎旋轉不對稱的占比均顯著高于非退行性脊柱側凸患者(P<0.05)，見表1。以是否發(fā)生退行性脊柱側凸作為因變量，以上述有統(tǒng)計學意義項作為自變量，賦值后納入Logisitic回歸模型中，結果顯示：年齡≥70歲、骨盆前傾、長短腿、扁平足、骨質疏松、胸椎旋轉不對稱是老年患者發(fā)生退行性脊柱側凸的獨立危險因素，見表2。

表1 老年患者發(fā)生退行性脊柱側凸的單因素分析

續(xù)表1

表2 老年患者發(fā)生退行性脊柱側凸的多因素分析

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結果，建立預測方程(數(shù)學模型):P=1/[1+e(-3.775+2.346X1+1.667X4+2.665X5+1.997X7+3.048X8+2.338X9)](P為預測值e為自然對數(shù))，經x2檢驗方程有統(tǒng)計學意義(x2=137.52，P<0.001)；應用ROC曲線求得數(shù)學模型診斷的敏感性92.0%，特異性96.5%，準確性為95.5%，陽性預測值為88.5%，陰性預測值為97.6%，診斷點為0.362，當預測值P≥0.362時預測老年患者未發(fā)生退行性脊柱側凸，當預測值P<0.362時預測老年患者合并退行性脊柱側凸的風險升高。該預測模型診斷的ROC曲線見圖1。

圖1 預測模型的ROC曲線

3 討論

退行性脊柱側凸常見于中老年人，嚴重影響了患者的生活質量[5-6]。臨床研究[7]指出，多數(shù)退行性脊柱側凸的老年患者因腰痛或間歇性跛行而就醫(yī)，如能及時甄別出高危人群，并進行早期干預，將顯著改善患者的預后。

本研究中，退行性脊柱側凸的發(fā)生率為23.81%，提示60歲以上間歇性跛行、下肢或腰背痛患者合并退行性脊柱側凸的概率較高，需引起重視。經多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥70歲、骨盆前傾、長短腿、扁平足、骨質疏松、胸椎旋轉不對稱是其獨立危險因素?？紤]原因為：①年齡：隨著年齡的增長，脊柱黃韌帶、前后縱韌帶易發(fā)生磨損，影響脊柱的機械負荷平衡，同時，椎間盤退行性改變將也將破壞脊柱的機械負荷平衡性，導致退行性脊柱側凸的發(fā)生[8-9]。②骨盆前傾：當骨盆腰窩差異>0 mm時，可引起脊柱冠狀面?zhèn)惹瑢е伦刁w生理性旋轉，出現(xiàn)退行性脊柱側凸[10]。③長短腿：流行病學調查[11]顯示，長短腿患者發(fā)生脊柱側凸概率是正常人的2.5倍，因此，推測長短腿引起的長期不平衡的機械作用可引起脊柱側凸。④骨質疏松：老年患者多伴有不同程度的骨質疏松，當患者背部承受較大壓力時，可引起不對稱椎間隙塌陷、椎體壓縮性骨折；而凸凹側承受較大負荷時，可能引起微骨折，從而增加脊柱側凸的風險。此外，有研究[12]指出，老年骨質疏松癥患者退行性脊柱側凸的風險是正常老年人的3～6倍。⑤扁平足：足弓呈拱形結構，兼具輕巧性和彈性。而扁平足患者足弓呈塌陷狀，致旋前外翻和背屈畸形，在異常的旋前肌力下，可引起下肢內旋，增加髕骨外側關節(jié)表面的負荷，增加整個下肢動力鏈的負荷，導致距下關節(jié)外翻畸形。研究指出，距下關節(jié)外翻畸形可繼發(fā)于骨盆前傾，增加退行性脊柱側凸的風險[13]。⑥胸椎旋轉不對稱：當冠狀面脊柱發(fā)生彎曲時，相應的椎體可旋轉，引起矢狀面脊柱的異常彎曲；當脊柱向側彎曲時，外側椎間盤的內壓會增大，導致椎間盤變形；相反，脊柱側彎可拉伸對側橫突韌帶，引起脊柱凹側移動，這兩種類型的脊柱側彎可導致椎體長期向同一方向移位，容易引起韌帶和關節(jié)代償，導致脊椎側凸[14]。王滋潤等[15]研究認為，高低肩狀態(tài)影響自身結構，表現(xiàn)為提肩胛肌、三角肌、斜方肌痙攣性張力，外周筋膜組織攣縮張力，導致胸椎冠狀彎曲，最終誘發(fā)脊柱側凸，但本研究經多因素Logistic回歸分析，并未發(fā)現(xiàn)該因素與退行性脊柱側凸的發(fā)生密切相關，考慮與老年患者的納入標準不同以及樣本容量差異有關。

所以，臨床針對高齡(≥70歲)、骨盆前傾、長短腿、扁平足、骨質疏松、胸椎旋轉不對稱的患者應高度關注，根據(jù)個體實際情況，可增加電話和門診隨訪次數(shù)，矯正骨盆前傾和長短腿，適當補鈣預防骨質疏松，有利于有效預防退行性脊柱側凸的發(fā)生。本研究根據(jù)多因素Logistic回歸分析結果，建立了預測模型，該模型的診斷敏感性92.0%，特異性96.5%，當預測值P<0.362時預測老年患者合并退行性脊柱側凸的風險顯著增高。以上結果提示，該預測模型可作為一種新型的定量評估方式。本次調查的局限性在于病例基數(shù)偏少，有待擴大研究樣本和隨訪時間。