何學(xué)慧，傅桐，王秀麗，趙成廣，杜悅

兒童原發(fā)性腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)最常見的病理類型是微小病變(minimal change disease, MCD)，絕大部分患兒在開始使用糖皮質(zhì)激素后4周內(nèi)緩解，被稱為腎病綜合征激素敏感型(steroid sensitive nephrotic syndrome, SSNS)。病理光鏡下無明顯形態(tài)學(xué)改變，電鏡下可見不同程度的足突融合。既往研究發(fā)現(xiàn)，部分尿蛋白轉(zhuǎn)陰的患兒做腎臟病理仍表現(xiàn)為足突融合，與腎病范圍內(nèi)蛋白尿的足突融合相似[1]。由此可見，MCD可能不僅與足細(xì)胞病變相關(guān)，激素治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰者，可能首先通過修復(fù)濾過屏障中除足突之外的其他環(huán)節(jié)而實(shí)現(xiàn)，而非直接修復(fù)足突融合，這可以解釋尿蛋白轉(zhuǎn)陰而足突融合依然存在。還有研究認(rèn)為兒童MCD可能與血液中某種滲透因子有關(guān)。關(guān)于兒童SSNS患兒血液中是否存在某種滲透因子，目前尚無確切結(jié)論。既往有文獻(xiàn)提出孟魯司特可輔助治療兒童NS[2-3]，且有研究表明IgE依賴的組胺釋放因子在腎病綜合征時(shí)明顯升高[4]，二者均提示慢性過敏性炎癥在腎病綜合征發(fā)病過程中有一定作用。過敏性炎癥介質(zhì)是否是兒童NS血漿中的滲透因子之一，目前尚沒有結(jié)論。組胺和緩激肽是典型的過敏性炎癥介質(zhì)，在呼吸道高反應(yīng)和皮膚過敏性疾病的研究報(bào)道有很多，但組胺及緩激肽在SSNS患兒初發(fā)、緩解和復(fù)發(fā)過程中的改變尚無具體研究結(jié)論。本研究納入2018—2019年初發(fā)腎病綜合征患兒，記錄其臨床和實(shí)驗(yàn)室資料，包括一般資料、初發(fā)組白介素(interleukin, IL)2、4、10等細(xì)胞因子、復(fù)發(fā)人數(shù)及比例、復(fù)發(fā)誘因及季節(jié)特點(diǎn)，比較初發(fā)組、緩解組和復(fù)發(fā)組患兒總IgE、組胺和緩激肽水平，為SSNS患兒的診斷和治療提供新的線索和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

篩選2018年1月1日至2019年12月31日在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒腎臟風(fēng)濕科初次診斷為SSNS患兒234例，符合兒童激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南(2016)中SSNS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并接受長(zhǎng)期隨訪。篩選本院門診同期體檢健康兒童為對(duì)照組(100名)本研究通過中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(倫理號(hào)：2019PS096J)。

1.2 兒童腎病綜合征分組依據(jù)和排除標(biāo)準(zhǔn)

初發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：24 h蛋白尿定量大于50 mg/kg，血清白蛋白小于25 g/L，膽固醇含量大于5.7 mmol/L，不同程度的水腫，年齡1～14歲。

緩解標(biāo)準(zhǔn)：血清白蛋白大于35 g/L,尿蛋白轉(zhuǎn)陰(連續(xù)3天試紙尿蛋白陰性，或尿蛋白定量小于150 mg/d)。

復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白升高(試紙尿蛋白大于2+或尿蛋白定量大于50 mg/kg，至少連續(xù)監(jiān)測(cè)3 d)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性和先天性腎病綜合征；(2)并發(fā)嚴(yán)重心、肝功能不全；(3)并發(fā)急性感染；(4)資料不全者。

1.3 兒童特應(yīng)性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

兒童過敏性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)癥狀：清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)以上(含2項(xiàng))，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)約1 h以上。(2)體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。癥狀嚴(yán)重的患兒可出現(xiàn)變應(yīng)性黑眼圈，變應(yīng)性皺褶。具有上述臨床表現(xiàn)，并同時(shí)具備皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE檢測(cè)2項(xiàng)中1項(xiàng)陽(yáng)性結(jié)果[6]。

兒童過敏性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)反復(fù)發(fā)作或持續(xù)咳嗽超過1個(gè)月；(2)常清晨或夜間發(fā)作，活動(dòng)后或接觸冷空氣、變應(yīng)原等加重；(3)臨床無感染癥狀且長(zhǎng)期治療效果差；(4)抗過敏或支氣管擴(kuò)張劑治療有效；(5)排除引起慢性咳嗽的其他呼吸疾病。

兒童特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)瘙癢；(2)典型的形態(tài)和部位(屈側(cè)皮炎)或不典型的形態(tài)和部位伴干皮癥；(3)慢性或慢性復(fù)發(fā)性病程[8]。典型臨床表現(xiàn)：(1)皮疹分布，嬰兒期主要位于面頰部、額部和頭皮，逐漸發(fā)展至軀干和四肢伸側(cè)；兒童期主要分布于面部、軀干和四肢伸側(cè)，并逐漸轉(zhuǎn)至屈側(cè)，如肘窩、胭窩等部位；(2)瘙癢和干皮癥；(3)抓痕、炎性皮損(紅斑、丘疹、水皰、滲出和脫屑)、苔蘚樣變。

1.4 研究方法

本院診斷SSNS患兒234例，予1.5～2.0 mg/(kg·d)糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解治療，隨訪至2020年12月31日，收集其臨床資料[年齡、性別、總IgE、尿蛋白定量、肝功能、腎功能、血脂、血常規(guī)、IL-2、4、10、17及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等]，統(tǒng)計(jì)共病(過敏性鼻炎，過敏性咳嗽，皮膚瘙癢，蚊蟲叮咬過敏及反復(fù)濕疹)的發(fā)生率、復(fù)發(fā)季節(jié)，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)伴隨癥狀包括發(fā)熱、過敏性咳嗽、過敏性鼻炎以及皮膚過敏(蚊蟲叮咬、皮膚瘙癢及反復(fù)濕疹)。同一患兒在初發(fā)、緩解及復(fù)發(fā)時(shí)期留取清晨空腹靜脈血2～4 mL，4 ℃下2 000 r/min離心15 min，提取上清液，置于-80 ℃低溫冰箱保存?zhèn)溆?。按照ELISA診斷試劑盒說明書進(jìn)行操作，分別測(cè)定各組患兒血液組胺、緩激肽的含量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本信息

本研究234例SSNS患兒，平均年齡為(4.82±3.63)歲，其中男女比例為162/72；尿蛋白定量為(4.12±3.78)g/24 h，血白蛋白為(17.0±3.76)mmol/L，血膽固醇為(10.07±2.52)mmol/L，經(jīng)過4周糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解治療，符合SSNS診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1)。

表1 234例SSNS患兒的基本信息Table 1 Basic characteristics in 234 children with SSNS

2.2 初發(fā)組SSNS患兒細(xì)胞因子變化

本研究共114例SSNS患兒完善細(xì)胞因子檢測(cè)，結(jié)果與對(duì)照組健康兒童相比，SSNS組患兒IL-2、IL-4、IL-10、TNF-α明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組IL-17差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 SSNS初發(fā)組患兒與對(duì)照組健康兒童細(xì)胞因子比較Table 2 Comparison of cytokines between SSNS patients in initial group with healthy children in control group

2.3 SSNS患兒與特應(yīng)性疾病共病特點(diǎn)

SSNS與特應(yīng)性疾病呈現(xiàn)高共病特點(diǎn)，本研究結(jié)果顯示，234例SSNS患兒中有特應(yīng)性疾病共病143例(61.11%)，其中呼吸道過敏癥狀患兒67例(28.63%)，過敏性鼻炎癥狀患兒15例(6.41%),過敏性咳嗽癥狀患兒53例(22.65%)；皮膚過敏癥狀患兒76例(32.48%)，皮膚瘙癢患兒29例(12.39%)，蚊蟲叮咬過敏患兒15例(6.41%)，特應(yīng)性皮炎或反復(fù)濕疹患兒41例(17.52%)。同時(shí)，發(fā)現(xiàn)151例患兒血清總IgE明顯升高(64.53%)。

2.4 復(fù)發(fā)組SSNS患兒復(fù)發(fā)誘因與特應(yīng)性疾病的關(guān)系

對(duì)234例SSNS患兒進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間最短7月，最長(zhǎng)18月，其中136例在隨訪期間復(fù)發(fā)，91例未復(fù)發(fā)，另外7例失訪。分別研究復(fù)發(fā)與過敏、感染相關(guān)的可能因素。結(jié)果顯示，在136例SSNS復(fù)發(fā)組患兒中，血清總IgE較緩解期明顯升高85例(62.50%)，復(fù)發(fā)伴隨發(fā)熱36例(26.47%)、過敏性鼻炎33例(24.26%)、過敏性咳嗽37例(27.21%)、皮膚過敏30例(22.06%)。感染因素包括發(fā)熱(36例)，過敏因素即存在呼吸道過敏或/和皮膚過敏因素(100例)，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.609，P<0.05)。SSNS患兒復(fù)發(fā)時(shí)，復(fù)發(fā)誘因過敏因素明顯高于感染因素。

2.5 復(fù)發(fā)組SSNS患兒復(fù)發(fā)季節(jié)分布

136例復(fù)發(fā)SSNS患兒中，復(fù)發(fā)季節(jié)分布為春季37例，夏季31例，秋季41例，冬季27例，春季和秋季復(fù)發(fā)率高于夏季和冬季(P<0.05)，與過敏高發(fā)季節(jié)基本一致(圖1)。

圖 1 136例SSNS患兒復(fù)發(fā)季節(jié)分布Fig 1 Seasonal distribution of recurrence in 136 SSNS children in recurrent group

2.6 SSNS患兒在不同時(shí)期總IgE、組胺及緩激肽水平變化

檢測(cè)136例同一患兒在初發(fā)，緩解和復(fù)發(fā)時(shí)的血清總IgE，并檢測(cè)25例同一患兒在初發(fā)，緩解和復(fù)發(fā)時(shí)的組胺及緩激肽水平。結(jié)果表明初發(fā)組和復(fù)發(fā)組SSNS患兒血清總IgE及緩激肽水平較緩解組明顯升高(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。初發(fā)組患兒組胺水平高于緩解組(P<0.05)，但復(fù)發(fā)組患兒組胺水平與緩解組無顯著差異(P>0.05)(表3，圖2)。

表3 25例SSNS患兒不同時(shí)期血清總IgE、組胺及緩激肽水平比較Table 3 Comparison of serum total IgE, histamine, and bradykinin in initial, remission,and recurrent groups of patients with SSNS

圖 2 血清總IgE、組胺及緩激肽在初發(fā)、緩解和復(fù)發(fā)組SSNS患兒的變化

3 討論

腎病綜合征是兒童常見的一種原發(fā)性腎臟疾病，病因病理生理機(jī)制不清。近年來對(duì)SSNS發(fā)病機(jī)制的探討和治療手段均有不同程度的提高。從臨床治療的角度，利妥昔單抗對(duì)膜性腎病和激素依賴型腎病綜合征即微小病變均有效[9]，提示此兩種病理變化可能存在相似的發(fā)病機(jī)制。已經(jīng)證明，膜性腎病是漿細(xì)胞產(chǎn)生抗磷脂酶A2受體抗體導(dǎo)致[10]，可以據(jù)此推測(cè)MCD的發(fā)病機(jī)制也可能是漿細(xì)胞產(chǎn)生某種過多的血漿滲透因子類物質(zhì)，導(dǎo)致濾過屏障通透性增加。具體的血漿滲透因子目前尚沒有定論。兒童SSNS最常見為微小病變型，其發(fā)病機(jī)制認(rèn)為與免疫功能紊亂相關(guān)，細(xì)胞因子或其他滲透因子異常分泌，攻擊濾過屏障，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜損傷[11]。患兒體內(nèi)存在細(xì)胞免疫功能失調(diào)，即TH2上調(diào)和TH1下調(diào)[12]。TH2上調(diào)引起下游細(xì)胞因子水平變化，其中包括IL-4及TNF-α明顯增加，從而使得B細(xì)胞合成和分泌IgE增加。本研究發(fā)現(xiàn)，SSNS患兒的TH2型細(xì)胞因子IL-4及TNF-α均高于對(duì)照組，與既往研究[13]相符。

特應(yīng)性疾病是主要由IgE介導(dǎo)的慢性炎癥性免疫疾病，主要包括特應(yīng)性皮炎、過敏性鼻炎以及過敏性哮喘等[14-15]。變應(yīng)原刺激機(jī)體TH2細(xì)胞免疫反應(yīng)增強(qiáng)，Treg細(xì)胞免疫抑制相對(duì)減弱，而TH2分泌的多種細(xì)胞因子(IL-4、IL-13等)可促進(jìn)B細(xì)胞合成和分泌IgE增加[16]。而鼻腔、皮膚、氣道黏膜表面存在大量IgE受體與IgE結(jié)合，從而活化肥大細(xì)胞，釋放以緩激肽和組胺為主的炎性介質(zhì)作用于鼻腔、皮膚、氣道等黏膜，引發(fā)特應(yīng)性疾病發(fā)生[17]。通過研究發(fā)現(xiàn)64.53%的SSNS患兒血清總IgE高于健康同齡兒,與既往研究結(jié)果[18]相符。臨床中通過對(duì)部分同時(shí)或先后罹患SSNS和特應(yīng)性疾病患兒進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)SSNS與特應(yīng)性疾病呈高共病特點(diǎn)，其中SSNS伴隨呼吸道過敏者占28.63%、伴皮膚過敏者占32.48%。此外， SSNS和特應(yīng)性疾病中IL-4，IL-13及IgE水平均升高，提示IL-4可能參與SSNS和特應(yīng)性疾病IgE產(chǎn)生過程。

既往研究，如接觸花粉、霉菌、蚊蟲叮咬和接種疫苗導(dǎo)致NS的發(fā)生和復(fù)發(fā)的報(bào)道眾多，也證實(shí)SSNS和特應(yīng)性體質(zhì)有關(guān)[11]。本SSNS復(fù)發(fā)伴隨癥狀的研究發(fā)現(xiàn)，過敏性鼻炎占24.26%、過敏性咳嗽占27.21%，皮膚過敏占22.06%，感染因素占26.47%,SSNS患兒復(fù)發(fā)誘因中過敏因素明顯高于感染因素(P<0.05)。從患兒復(fù)發(fā)季節(jié)的統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，春季和秋季復(fù)發(fā)人數(shù)高于夏季和冬季(P<0.05)，說明SSNS復(fù)發(fā)與過敏高發(fā)季節(jié)基本一致?？赡軝C(jī)體在接觸過敏原后，會(huì)增加腎病綜合征的復(fù)發(fā)概率。因此，推測(cè)兒童SSNS的復(fù)發(fā)可能與特應(yīng)性疾病相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)SSNS患兒在發(fā)病病程中與過敏性哮喘、過敏性咳嗽、過敏性鼻炎以及皮膚瘙癢、特應(yīng)性皮炎等共病，過敏性炎癥介質(zhì)參與過敏性疾病的發(fā)病過程，也可能是SSNS患兒血液中某種未知滲透因子之一。組胺和緩激肽是較為典型的過敏性炎癥介質(zhì)。在多種腎臟疾病中，組胺及其受體在腎臟表達(dá)異常[19]。組胺可導(dǎo)致濾過屏障功能異常，可能是引起蛋白尿的原因之一[20-21]。緩激肽由激肽釋放酶從激肽原中產(chǎn)生，組成激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)，主要參與多種生理過程，并在疼痛、炎癥、高血壓、增加血管通透性改變等多種病理生理過程中也起著重要作用[22]。激肽和緩激肽受體結(jié)合，導(dǎo)致血管通透性改變是腎病綜合征水腫的重要發(fā)病機(jī)制之一。組胺和緩激肽是特應(yīng)性疾病的重要炎癥介質(zhì)，而兒童SSNS與特應(yīng)性疾病呈現(xiàn)高共病特點(diǎn)，推測(cè)組胺和緩激肽可能參與SSNS的發(fā)病機(jī)制。

本研究檢測(cè)同一個(gè)體在不同時(shí)期血清總IgE(136例)、血清組胺(25例)和緩激肽(25例)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)初發(fā)組和復(fù)發(fā)組SSNS患兒的血清總IgE及緩激肽水平較緩解組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；初發(fā)組患兒的組胺水平雖高于緩解組(P<0.05)，但復(fù)發(fā)組患兒的組胺水平與緩解組無顯著差異(P>0.05)。本研究結(jié)果顯示，血清總IgE和緩激肽在SSNS患兒初發(fā)、緩解及復(fù)發(fā)時(shí)數(shù)值有明顯差異，說明SSNS患兒血漿中過敏性炎癥介質(zhì)參與了兒童腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制，再次證實(shí)了SSNS患兒血液中可能存在某種循環(huán)滲透因子，IgE、組胺和緩激肽可能是SSNS患兒血液中的循環(huán)滲透因子之一。但是，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)過敏性炎癥介質(zhì)在兒童SSNS中的動(dòng)態(tài)變化研究很少。本研究結(jié)果表明，過敏性炎癥介質(zhì)可能參與了兒童SSNS的發(fā)病機(jī)制，為SSNS患兒的治療提供了新的線索和依據(jù)。

有關(guān)治療的最新研究報(bào)道，西替利嗪(一種組胺H1受體拮抗劑)和孟魯司特(一種胱氨酰白三烯受體拮抗劑)可以輔助治療伴有特應(yīng)性疾病的成人微小病變型腎病綜合征[23]，有效減少糖皮質(zhì)激素用量，減輕激素不良反應(yīng)，但抗過敏藥物輔助治療兒童SSNS的研究很少。

綜上所述，兒童SSNS與特應(yīng)性疾病呈現(xiàn)高共病特點(diǎn)，復(fù)發(fā)誘因過敏因素明顯高于感染因素，過敏性炎癥介質(zhì)IgE、組胺和緩激肽在兒童SSNS初發(fā)、緩解和復(fù)發(fā)時(shí)有明顯的差異，可能是兒童SSNS血漿滲透因子之一。SSNS和特應(yīng)性疾病在發(fā)病機(jī)制、細(xì)胞因子改變、治療藥物等方面在都極其相似，兩者可能有共同的發(fā)病機(jī)制，可能是共病，也可能有因果關(guān)系。本研究隨訪時(shí)間較短，樣本例數(shù)少，因此存在很大局限性，仍需要進(jìn)一步研究以證實(shí)結(jié)論。