吳志平，張大忠，劉善凱，殷建林，季 松，劉劍宇，汪海嵐

(泰州市人民醫(yī)院介入科，江蘇 泰州 225300)

脾動(dòng)脈瘤(splenic artery aneurysm， SAA)通常指病變部位脾動(dòng)脈異常擴(kuò)張超過(guò)正常管徑1.5倍[1]，臨床較為少見(jiàn)；但內(nèi)臟動(dòng)脈瘤中SAA發(fā)病率最高，可達(dá)60%[2-3]。根據(jù)發(fā)病原因及動(dòng)脈瘤瘤壁結(jié)構(gòu)，SAA可分為真性動(dòng)脈瘤與假性動(dòng)脈瘤；根據(jù)累及脾動(dòng)脈的位置由遠(yuǎn)而近，SAA又可分為遠(yuǎn)端型、中間型及近端型，分別占75%、20%及5%[4]。治療SAA的主要方法包括外科手術(shù)及腔內(nèi)治療。腔內(nèi)治療因創(chuàng)傷小、無(wú)需全麻、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為治療SAA的首選方法。本研究觀察腔內(nèi)治療SAA的效果及其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月—2021年5月9例于泰州市人民醫(yī)院接受腔內(nèi)治療的SAA患者，男4例，女5例，年齡37～67歲，中位年齡61歲；3例臨床表現(xiàn)為左上腹疼痛、不適，5例因體檢或其他疾病接受腹部CT檢查而發(fā)現(xiàn)，1例因失血性休克入院；2例有脾切除史；經(jīng)腹部增強(qiáng)CT或脾動(dòng)脈造影明確診斷；其中8例為單發(fā)、1例為多發(fā)SAA；共11枚動(dòng)脈瘤，包括遠(yuǎn)端型8枚(8/11，72.73%)、中間型2枚(2/11，18.18%)及近端型1枚(1/11，9.09%)；動(dòng)脈瘤最大徑10.6～67.1 mm，中位最大徑21.1 mm。

1.2 儀器與方法 以Philips FD20 DSA機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備行血管造影及腔內(nèi)治療。于局麻下穿刺股動(dòng)脈，采用RH導(dǎo)管行腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈造影，觀察動(dòng)脈瘤形態(tài)、位置及有無(wú)異常分流；之后行脾動(dòng)脈造影，根據(jù)動(dòng)脈瘤及脾動(dòng)脈特點(diǎn)，選擇介入治療方案及材料，包括Cook NESTER系列彈簧圈(直徑3～14 mm，長(zhǎng)度5～14 cm)，HydroFrame、Perdenser或COSMOS系列電解脫彈簧圈(直徑8～20 mm，長(zhǎng)度19～59 cm)及ENTERPRISE支架(4.5 mm×37 mm)。術(shù)后即刻復(fù)查脾動(dòng)脈造影，以SAA不復(fù)顯影為腔內(nèi)治療成功。

1.3 術(shù)后處理與隨訪 術(shù)后穿刺側(cè)下肢伸直、制動(dòng)8 h，臥床24 h，觀察腹部體征，若出現(xiàn)急腹癥之外的栓塞后綜合征，則予止痛、物理降溫等對(duì)癥處理。術(shù)后口服抗生素1周。于術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查腹部CT及CT血管造影(computed tomographic angiography， CTA)；1年后每3個(gè)月電話隨訪。

2 結(jié)果

腔內(nèi)治療9例SAA均獲得技術(shù)成功，術(shù)中均未出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂、脾破裂等并發(fā)癥。對(duì)2例行單純栓塞術(shù)；對(duì)6例行聯(lián)合栓塞(栓塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈)，對(duì)其中1例多發(fā)SAA由遠(yuǎn)及近依次栓塞(圖1)；1例植入支架輔助栓塞(圖2)。術(shù)后第2天，3例出現(xiàn)栓塞后綜合征，表現(xiàn)為左上腹痛、惡心、嘔吐、低熱，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀均緩解。術(shù)后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)3例出現(xiàn)約10%～30%脾梗死，但無(wú)臨床癥狀；隨訪至48個(gè)月，9例患者一般狀況均良好，復(fù)查腹部CT未見(jiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。見(jiàn)表1。

圖1 序號(hào)7患者，女，65歲，多發(fā)SAA A.術(shù)前CTA示脾動(dòng)脈中、遠(yuǎn)段共3枚動(dòng)脈瘤(箭)； B.采用聯(lián)合栓塞法由遠(yuǎn)及近栓塞SAA(箭)； C.栓塞后造影顯示脾臟存在側(cè)支血供，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)血流灌注(箭)

圖2 序號(hào)8患者，女，61歲，巨大SAA，以支架輔助栓塞 A.術(shù)前腹部CT提示巨大SAA(箭)，最大徑67.1 mm； B.植入支架輔助栓塞脾動(dòng)脈后造影，SAA未顯影，脾動(dòng)脈通暢(箭)； C.術(shù)后1年復(fù)查腹部增強(qiáng)CT示動(dòng)脈瘤無(wú)強(qiáng)化，瘤腔內(nèi)血栓形成(箭)

表1 9例接受腔內(nèi)治療SAA患者的相關(guān)資料

3 討論

既往研究[4-6]認(rèn)為治療SAA指征包括動(dòng)脈瘤破裂、直徑>25 mm或超過(guò)正常血管直徑3倍、每年增長(zhǎng)速度>5 mm及假性SAA，或育齡期及出現(xiàn)臨床癥狀患者。本組病例均符合上述治療指征。

隨著相關(guān)技術(shù)及材料的發(fā)展，腔內(nèi)治療SAA應(yīng)用越來(lái)越多。栓塞SAA相對(duì)簡(jiǎn)單、易行，臨床常用，主要包括單純栓塞或聯(lián)合栓塞動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈。由于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端有胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈及其他小動(dòng)脈的側(cè)支代償，即使完全栓塞SAA及載瘤動(dòng)脈兩端，對(duì)于近端及中間段SAA患者，通常不會(huì)引起脾梗死，但對(duì)遠(yuǎn)端SAA患者卻可能導(dǎo)致脾缺血、梗死[7]。支架植入術(shù)常與彈簧圈栓塞術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。本組對(duì)4例寬頸真性SAA及2例假性SAA行聯(lián)合栓塞，對(duì)2例窄頸SAA予單純栓塞，1例寬頸SAA以支架輔助栓塞。栓塞策略主要取決于動(dòng)脈瘤形態(tài)、大小、位置和累及血管[4]。對(duì)于窄頸SAA多采用單純栓塞，而對(duì)寬頸或梭形動(dòng)脈瘤多需以支架輔助栓塞，或同時(shí)栓塞動(dòng)脈瘤、流入動(dòng)脈及流出動(dòng)脈。假性動(dòng)脈瘤瘤壁結(jié)構(gòu)異常，破裂出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高[7]，應(yīng)聯(lián)合栓塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈兩端。本組對(duì)2例假性動(dòng)脈瘤均采用聯(lián)合栓塞。

腔內(nèi)治療SAA相關(guān)并發(fā)癥主要包括術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、栓塞后綜合征及術(shù)后再灌注等。栓塞靠近脾門(mén)或脾實(shí)質(zhì)的SAA可能存在局部脾梗死的風(fēng)險(xiǎn)，臨床表現(xiàn)為栓塞后綜合征，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等，白細(xì)胞及血小板可升高，一般予對(duì)癥處理或臨床觀察[7]，癥狀可逐步緩解，且無(wú)明顯后遺癥。本組采用腔內(nèi)治療9例SAA均獲得成功，術(shù)中均未出現(xiàn)并發(fā)癥；術(shù)后3例因遠(yuǎn)端型SAA接受聯(lián)合栓塞患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；隨訪期間無(wú)死亡病例，無(wú)動(dòng)脈瘤再灌注及脾膿腫等并發(fā)癥發(fā)生；3例出現(xiàn)不同程度脾梗死，均無(wú)明顯臨床癥狀，予臨床繼續(xù)觀察。

綜上所述，腔內(nèi)治療SAA創(chuàng)傷小、安全性及成功率高，術(shù)中應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤特點(diǎn)及血管條件適當(dāng)選擇手術(shù)方案及栓塞材料。但本研究樣本量小，且無(wú)法排除假性動(dòng)脈瘤對(duì)結(jié)果的影響，尚待進(jìn)一步研究。