王倩倩，呂 軍，湯 超，劉 凱

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院介入科，河南 鄭州 450052)

近年來(lái)，50歲以上男性中良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia， BPH)發(fā)病率不斷升高[1]。作為治療BPH的微創(chuàng)方法，前列腺動(dòng)脈栓塞(prostate artery embolization， PAE)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費(fèi)用低、住院時(shí)間短，越來(lái)越多的證據(jù)表明了其用于治療BPH所致中、重度下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms， LUTS)的有效性和安全性[2-3]。3D DSA在介入治療中的應(yīng)用逐漸普及，現(xiàn)已用于診斷及治療腦血管疾病、肝癌、子宮肌瘤及腹部血管性疾病[4-5]。本研究分析3D DSA用于PAE治療BPH伴中、重度LUTS的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年7月—2021年3月70例于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院接受介入治療的BPH伴中、重度LUTS患者，年齡50～80歲、平均(62.6±7.1)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)17.85～31.64 kg/m2、平均(23.92±2.97)kg/m2，前列腺體積25.41～115.18 cm3、平均(52.22±20.52)cm3，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score, IPSS)9～35分、平均(23.67±6.37)分，生活質(zhì)量指數(shù)(quality of life, QOL)評(píng)分3～6分、平均(4.89±0.82)分，血清前列腺特異性抗原(prostate specific antigen, PSA)0.26～13.10 ng/ml、平均(3.18±2.33)ng/ml。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥50歲；②依據(jù)《中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》[6]診斷為BPH伴中、重度LUTS (IPSS≥8分，QOL評(píng)分≥3分)；③超聲或MRI顯示前列腺體積≥25 cm3；④尿流動(dòng)力學(xué)提示膀胱出口梗阻；⑤經(jīng)內(nèi)科治療6個(gè)月后效果不理想。排除神經(jīng)源性膀胱、惡性前列腺癌、嚴(yán)重腎功能不全、凝血功能障礙及其他介入治療禁忌證。70例中，接受3D DSA或2D DSA引導(dǎo)下PAE各35例，分別將其納入3D組和2D組。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào)：Y2021016)；術(shù)前患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba INFX-9000V DSA機(jī)及Vitrea 3D影像后處理工作站。3D組：于局麻下以改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈并置入5F股動(dòng)脈鞘管，以5F Cobra導(dǎo)管依次選擇左、右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，透視下調(diào)節(jié)視野中心，使之對(duì)準(zhǔn)盆腔中心區(qū)域后行3D造影，C臂從右前斜103°開(kāi)始至左前斜103°結(jié)束，共行2次旋轉(zhuǎn)采集圖像，至造影結(jié)束獲得216幀圖像；旋轉(zhuǎn)3D DSA圖像，選擇顯示前列腺動(dòng)脈(prostatic arteries， PA)主干走行的最佳角度，將圖像投至參考屏上作為路徑圖，引導(dǎo)超選擇性PA插管；插管成功后以100～300 μm聚乙烯醇栓塞微球栓塞目標(biāo)血管遠(yuǎn)端分支，保留血管主干；復(fù)查造影確認(rèn)栓塞滿(mǎn)意后拔出鞘管，以封堵器封堵穿刺點(diǎn)并局部壓迫止血后加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。2D組：穿刺股動(dòng)脈后，以5F Cobra導(dǎo)管選擇左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，行左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈正位造影；若未能清晰顯示PA開(kāi)口位置，則依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)再行左前斜或右前斜20°～45°造影，直至清楚顯示PA開(kāi)口位置；將圖像投至參考屏上作為路徑圖引導(dǎo)超選擇 PA；采用相同方法超選擇右側(cè)PA；栓塞方法同3D組。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 記錄2組術(shù)中左、右側(cè)PA插管時(shí)間、操作時(shí)間、輻射時(shí)間、輻射劑量、劑量面積乘積(dose area product， DAP)、造影次數(shù)、造影圖像幀數(shù)，并觀察治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。操作時(shí)間：從開(kāi)始穿刺股動(dòng)脈到封堵器成功封堵穿刺點(diǎn)的時(shí)間；每側(cè)PA插管時(shí)間：開(kāi)始行每側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影至以微導(dǎo)管超選擇性插管進(jìn)入該側(cè)PA的時(shí)間；DAP：輻射劑量×輻照面積。于Toshiba工作站直接獲取輻射時(shí)間、輻射劑量、DAP、造影次數(shù)及造影圖像幀數(shù)。將術(shù)后發(fā)熱、疼痛、尿路感染、尿潴留等歸為輕微并發(fā)癥；主要嚴(yán)重并發(fā)癥指因異位栓塞引起前列腺鄰近器官供血障礙所致膀胱、陰莖或直腸缺血、壞死等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者年齡、BMI及血清PSA水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 70例接受2D DSA或3D DSA引導(dǎo)下PAE治療的BPH伴中、重度LUTS患者基本資料(±s)

表1 70例接受2D DSA或3D DSA引導(dǎo)下PAE治療的BPH伴中、重度LUTS患者基本資料(±s)

2組PAE均獲成功(圖1)。3D組左、右側(cè)PA插管時(shí)間、操作時(shí)間、輻射時(shí)間、輻射劑量、DAP、總造影次數(shù)及造影圖像幀數(shù)均小于2D組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。3D組每次采集3D DSA圖像的平均DAP為(61.91±1.89)Gy·cm2，2D組為(26.58±15.89)Gy·cm2(t=-18.66，P<0.01)。3D組造影顯示62支PA(88.57%，62/70)以35°～50°投射角度最佳。

術(shù)后6個(gè)月回訪(fǎng)，2組患者LUTS均得到不同程度改善，前列腺體積、IPSS、QOL評(píng)分均較術(shù)前不同程度減小(P均<0.05)，組間術(shù)前、術(shù)后前列腺體積、IPSS、QOL評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

圖1 3D組患者，男，66歲，BPH伴中度LUTS，前列腺體積57.48 cm3 A.髂內(nèi)動(dòng)脈正位造影圖像顯示左側(cè)PA(箭)開(kāi)口位置欠清； B.于工作站處理后旋轉(zhuǎn)圖像至左前斜57°，清楚顯示左側(cè)PA(箭)開(kāi)口位置； C.以所選最佳角度造影圖像為路徑圖，引導(dǎo)超選擇PA(箭)插管； D.插管成功后造影顯示PA遠(yuǎn)端分支紊亂及異常染色； E.栓塞PA遠(yuǎn)端分支，保留其主干，復(fù)查造影見(jiàn)異常染色區(qū)域血管床消失

表2 2D DSA與3D DSA引導(dǎo)下PAE治療BPH伴中、重度LUTS相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 2D DSA與3D DSA引導(dǎo)下PAE治療BPH伴中、重度LUTS相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別左側(cè)PA插管時(shí)間(min)右側(cè)PA插管時(shí)間(min)操作時(shí)間(min)輻射時(shí)間(min)2D組(n=35)16.73±10.1414.97±12.5479.03±24.6431.93±10.503D組(n=35)12.18±8.509.37±5.2660.09±12.3126.18±5.80t值2.022.444.072.84P值0.040.02<0.01<0.01組別輻射劑量(mGy)DAP(Gy·cm2)總造影次數(shù)造影圖像幀數(shù)2D組(n=35)2 394.69±827.88475.66±176.6414.06±3.75940.34±189.403D組(n=35)1 740.08±267.87340.05±55.5710.20±1.64752.51±135.95t值4.244.335.584.77P值0.01<0.01<0.01<0.01

表3 2D DSA或3D DSA引導(dǎo)下PAE治療的BPH伴中、重度LUTS患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月指標(biāo)比較(±s)

表3 2D DSA或3D DSA引導(dǎo)下PAE治療的BPH伴中、重度LUTS患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月指標(biāo)比較(±s)

組別前列腺體積(cm3)術(shù)前術(shù)后6個(gè)月t值P值2D組(n=35)52.21±21.0529.74±7.495.96<0.013D組(n=35)52.22±20.5830.41±8.875.76<0.01t值0.00-0.34--P值1.000.74--組別IPSS術(shù)前術(shù)后6個(gè)月t值P值2D組(n=35)24.74±6.4012.89±2.7610.07<0.013D組(n=35)22.60±6.3312.23±2.748.88<0.01t值1.411.00--P值0.160.32--組別QOL評(píng)分術(shù)前術(shù)后6個(gè)月t值P值2D組(n=35)4.83±0.822.23±0.6015.13<0.013D組(n=35)4.94±0.842.34±0.6414.59<0.01t值-0.58-0.77--P值0.570.44--

2D組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱2例、會(huì)陰區(qū)疼痛1例、泌尿系感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率11.43%(4/35)；3D組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱1例、會(huì)陰區(qū)疼痛1例、急性尿潴留1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%(3/35)；組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.16，P=0.69)。以上并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

PAE作為微創(chuàng)治療BPH的方法逐漸獲得臨床推廣、應(yīng)用，其關(guān)鍵是準(zhǔn)確識(shí)別PA、確定其開(kāi)口位置及其與周?chē)徑鞴賱?dòng)脈的吻合關(guān)系。性腺屬于對(duì)放射線(xiàn)敏感器官，介入治療過(guò)程中應(yīng)盡可能減少曝光次數(shù)，以降低輻射劑量[7]。但PA解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，來(lái)源變異較多，且管徑多較纖細(xì)，常與鄰近器官的動(dòng)脈存在吻合支或交通支，共同參與前列腺供血，且一些高齡患者存在動(dòng)脈硬化等情況[8]，均導(dǎo)致PAE操作難度增加，延長(zhǎng)操作時(shí)間，增加輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)。

采用傳統(tǒng)2D DSA引導(dǎo)PAE往往需多次嘗試，通過(guò)多角度造影分辨PA及其開(kāi)口位置，增加造影次數(shù)和操作時(shí)間，輻射劑量亦隨之增加[9]；且多次插管亦可能造成血管內(nèi)膜損傷，反復(fù)刺激可引起血管痙攣致治療中斷或終止。目前神經(jīng)介入過(guò)程中已廣泛應(yīng)用3D DSA作為引導(dǎo)，有助于提高診斷腦血管疾病的準(zhǔn)確率并輔助進(jìn)行相關(guān)治療[10-11]。前列腺屬于盆腔器官，較少受呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的干擾，此為在PAE中應(yīng)用3D DSA的前提條件。

ANDRADE等[12]報(bào)道，以2D DSA引導(dǎo)PAE，需要進(jìn)行9～36次、平均(20.8±6.0)次造影。CADOUR等[13]以2D DSA行PAE治療21例BPH，左、右側(cè)PA插管時(shí)間分別為(23.6±14.9)min、(17.3±12.5)min。本研究3D組PA插管時(shí)間、操作時(shí)間、輻射時(shí)間、輻射劑量、DAP、總造影次數(shù)及造影圖像幀數(shù)均小于2D組，2D組上述相關(guān)指標(biāo)亦均低于上述文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道，可能與操作方法、術(shù)者熟練程度及前列腺血管變異存在差異有關(guān)。

單次采集圖像的DAP與采集過(guò)程中球管投照角度、患者體脂率、輻射暴露時(shí)間及X線(xiàn)機(jī)管電壓、管電流、脈沖時(shí)間等有關(guān)。雖然單次3D DSA的DAP值高于2D DSA，但可通過(guò)旋轉(zhuǎn)DSA采集得到3D立體圖像，于任意角度觀察PA及其與周?chē)徑芊种У慕馄饰恢藐P(guān)系，能在一定程度上規(guī)避2D圖像血管結(jié)構(gòu)重疊問(wèn)題，提高PA的可視化程度；如3D DSA圖像未能清楚顯示PA開(kāi)口的最佳解剖位置，可在其基礎(chǔ)上行近似或次優(yōu)角度2D DSA造影，從而有效縮短操作時(shí)間并降低輻射劑量。本研究中3D組總造影次數(shù)較2D組明顯減少。圖1中患者左側(cè)PA顯影最佳角度為左前斜57°，未在常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性20°～45°區(qū)間，通過(guò)3D DSA一次造影成像獲得顯示PA最佳開(kāi)口角度，避免了以2D DSA行多次造影。

綜上所述，以3D DSA引導(dǎo)PAE治療BPH伴中、重度LUTS安全、有效；3D DSA引導(dǎo)可快速準(zhǔn)確識(shí)別PA、確認(rèn)PA開(kāi)口位置，減少術(shù)中造影次數(shù)、縮短操作時(shí)間及插管時(shí)間，降低輻射劑量。但本研究樣本量較小，且PA直徑、髂內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化程度等均可能影響輻射暴露劑量，有待積累樣本進(jìn)一步深入觀察。