柏 冬，許亞茹

白血病是一種骨髓造血干細(xì)胞克隆性增殖的惡性疾病。白血病患者可因骨髓浸潤(rùn)而出現(xiàn)骨痛相關(guān)癥狀，但臨床上骨質(zhì)浸潤(rùn)發(fā)生率并不高。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是高場(chǎng)MRI的臨床應(yīng)用，能夠靈敏地反映出骨髓組織細(xì)微結(jié)構(gòu)和化學(xué)成分的變化。但國(guó)內(nèi)外對(duì)于白血病骨浸潤(rùn)的影像學(xué)表現(xiàn)的應(yīng)用研究極少。本研究現(xiàn)將收集的24例白血病骨浸潤(rùn)的MRI影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了回顧性總結(jié)，并且與臨床相聯(lián)系，以提高影像科醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷學(xué)水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 搜集航天中心醫(yī)院2016年1月—2019年12月24例血液病患者經(jīng)左側(cè)或右側(cè)髂后上棘穿刺得到骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)免疫學(xué)表型等檢測(cè)結(jié)果，其中急性白血病17例（71%），包括急性淋巴細(xì)胞白血病3例，急性髓系白血病M2型7例，急性髓系白血病M5型5例，急性髓系白血病M6型2例；慢性白血病2例（8%），包括慢性淋巴細(xì)胞白血病1例，慢性髓系白血病1例；淋巴瘤3例（13%），包括T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤2例，B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤1例；另外粒細(xì)胞肉瘤2例（8%）。男16例（67%），女8例（33%），年齡范圍約9～57歲，平均35歲。2例為移植術(shù)后患者，其余患者均為部分緩解化療過(guò)程中。在隨訪過(guò)程中，經(jīng)過(guò)治療，2例因經(jīng)濟(jì)原因無(wú)法繼續(xù)治療在6個(gè)月后去世，其余經(jīng)過(guò)治療，平均治療期約1～3個(gè)月，后期并未出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)浸潤(rùn)后遺癥。

1.2 儀器與方法 本組所有病例均行Siemens Magnetom Skyra 3.0T MRI掃描儀（西門子公司，德國(guó)），相控陣體線圈。不同部位掃描方案不同，但基本掃描序列包括軸位、矢狀位、冠狀位T1WI/T2WI，軸位DWI，增強(qiáng)采用容積式插入法屏氣檢查（VIBE）序列團(tuán)注對(duì)比劑。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 初診時(shí)本組僅1例急性B淋巴細(xì)胞白血病患者以腰痛為首發(fā)癥狀就診，余均在化療過(guò)程中出現(xiàn)髓外復(fù)發(fā)骨浸潤(rùn)相應(yīng)部位癥狀，包括頸部疼痛，腰痛，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，雙下肢無(wú)力，膝關(guān)節(jié)疼痛，足痛，部分患者表現(xiàn)為全身骨痛，疼痛劇烈，需要藥物緩解。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 24例患者中浸潤(rùn)部位最常見為骨盆諸骨（11例，46%），包括髂骨1例，骶骨1例，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)1例，余均為雙側(cè)髂骨、骶骨、股骨、坐骨、恥骨同時(shí)受累；其次為四肢關(guān)節(jié)（10例，42%），包括肩關(guān)節(jié)5例，膝關(guān)節(jié)1例，肱骨1例，股骨1例，跟骨1例，脛腓骨1例；此外，脊柱（7例，29%），其中頸胸椎1例，胸椎1例、胸腰椎2例、腰骶椎2例、胸腰骶椎1例。上述部位部分同時(shí)出現(xiàn)于同一例患者，如骨盆諸骨及脊柱椎體同時(shí)出現(xiàn)3例，骨盆諸骨及四肢關(guān)節(jié)同時(shí)出現(xiàn)1例。MR骨浸潤(rùn)病變表現(xiàn)斑片狀或團(tuán)片狀異常信號(hào)，信號(hào)較均勻，T1WI低信號(hào)，壓脂T2WI呈高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，邊界尚清，鄰近骨髓腔未見明顯異常信號(hào)，增強(qiáng)可見明顯均勻強(qiáng)化?；颊呓?jīng)化療后，大部分病變較前基本消失。

2.3 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 所有患者均在初診時(shí)行血常規(guī)，同時(shí)行左側(cè)或右側(cè)髂后上棘骨髓穿刺，得到骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)免疫學(xué)表型等檢測(cè)結(jié)果，部分患者同時(shí)檢測(cè)了骨髓融合基因：其中MLL/AF陽(yáng)性2例，AML1-ETO陽(yáng)性2例，WT1陽(yáng)性4例，BCR-ABL陽(yáng)性1例。生化檢查中乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）不同程度升高18例，占75%，血鈣均陰性，及堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）不同程度升高6例（25%）。外周血細(xì)胞形態(tài)所有病例均能見到大量幼稚細(xì)胞。

3 討論

正常骨髓根據(jù)其成分和功能分為有造血功能的紅骨髓和無(wú)造血功能的黃骨髓，紅骨髓和黃骨髓內(nèi)水、脂肪、蛋白質(zhì)等因人不同部位、不同年齡其比例是不同的。隨著年齡增長(zhǎng)，紅骨髓逐漸轉(zhuǎn)換為脂肪成分為主的黃骨髓，至成年，紅骨髓主要集中在中軸骨及扁骨，少量在四肢長(zhǎng)骨近端[1]。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，高場(chǎng)MRI對(duì)于骨髓成分的顯示十分敏感，能夠直觀得區(qū)分出紅骨髓和黃骨髓，從而很好的反映骨髓病變引起的骨髓成分的變化。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于血液病骨浸潤(rùn)的MRI表現(xiàn)研究極少，國(guó)內(nèi)大部分研究集中于個(gè)案報(bào)道，尤其是以骨關(guān)節(jié)痛為首發(fā)表現(xiàn)的白血病[2-4]。何東等[5]研究10例血液病白血病、淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病中軸骨呈廣泛骨質(zhì)稀疏，甚至嚢樣骨質(zhì)破壞。MRI脊柱呈T1WI 彌漫低信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度低于椎間盤；T2WI為彌漫高信號(hào)，STIR上呈明顯高信號(hào)。本組24例患者中僅1例中年男性以腰痛為首發(fā)癥狀就診，后行骨活檢證實(shí)為急性B淋巴細(xì)胞白血病。當(dāng)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓腔導(dǎo)致骨髓腔內(nèi)壓力增高，甚至損害骨膜，骨質(zhì)溶解破壞等引起骨痛。對(duì)于青少年骨關(guān)節(jié)痛為首發(fā)表現(xiàn)的患者更容易引起臨床警惕，但對(duì)于中老年患者更易誤診為骨關(guān)節(jié)退變，而忽視可能存在的白血病骨浸潤(rùn)的臨床癥狀，因此對(duì)于中老年患者骨關(guān)節(jié)疼痛，應(yīng)想到血液病骨浸潤(rùn)的鑒別診斷。本組46%患者骨浸潤(rùn)部位為紅骨髓豐富的骨盆諸骨，好發(fā)部位與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]，但本組病例發(fā)現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)也容易累及，尤其為肩關(guān)節(jié)，跟骨和脛腓骨均1例，MRI表現(xiàn)為類圓形T1WI低信號(hào)，壓脂T2WI呈明顯高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)后病變呈明顯強(qiáng)化，病變邊界清晰，鄰近骨質(zhì)未見明顯異常。這一結(jié)果鮮見文獻(xiàn)具體報(bào)道，這與四肢關(guān)節(jié)受累部位紅骨髓也相對(duì)豐富有關(guān)。白血病骨浸潤(rùn)好發(fā)于紅骨髓豐富的部位，與紅骨髓造血組織及血供豐富有關(guān)，但具體浸潤(rùn)機(jī)制，國(guó)內(nèi)外尚未得出一致結(jié)論。有研究表明骨損害與骨髓間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生白介素-6、腫瘤壞死因子產(chǎn)生增多有關(guān)，與甲狀旁腺激素?zé)o關(guān)[6-7]。而Shimonodan等[8]通過(guò)研究一名具有多發(fā)溶骨性骨破壞和高鈣血癥的急性白血病患兒的血清學(xué)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)患者高鈣血癥及多發(fā)骨損害與體液因子無(wú)關(guān)，但與甲狀旁腺激素分泌增多可能有關(guān)。本組病例中，LDH、ALP均不同程度升高，以乳酸脫氫酶為著，占75%。LDH是參與糖酵解和糖異生工程中的主要酶。正常血清中LDH的含量很少，當(dāng)細(xì)胞或者器官受到腫瘤侵襲時(shí)，LDH從組織中釋放入血清。LDH升高是一種提示預(yù)后不佳的生物學(xué)標(biāo)志物，不僅因?yàn)樗菂⑴c癌癥代謝的關(guān)鍵酶，還因?yàn)樗试S腫瘤細(xì)胞通過(guò)改變腫瘤微環(huán)境來(lái)抑制和逃避免疫系統(tǒng)[9]。Hu等[10]研究204例急性白血病復(fù)發(fā)患者血清學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，與完全緩解患者相比，無(wú)論細(xì)胞類型如何，急性白血?。╝cute leukemia，AL）患者發(fā)病初期和復(fù)發(fā)時(shí)LDH水平均顯著升高，LDH水平的測(cè)定可能有助于預(yù)測(cè)化療期間復(fù)發(fā)的可能性，但也應(yīng)與常規(guī)血液學(xué)參數(shù)相結(jié)合。薛紅梅等[11]研究發(fā)現(xiàn)慢性期高LDH的慢性髓性白血?。–hronic myelocytic leukemia，CML）患者的生存時(shí)間短于低LDH的CML患者，在CML加速、急變期組CML患者ALP水平與骨髓內(nèi)幼稚細(xì)胞數(shù)呈正相關(guān)。因此，CML患者血清LDH，ALP水平與患者的病情有著直接關(guān)系。從文獻(xiàn)中可以看出，LDH和ALP兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于白血病預(yù)后及髓外浸潤(rùn)復(fù)發(fā)有一定的臨床提示意義，因此，對(duì)于臨床出現(xiàn)這兩項(xiàng)指標(biāo)增高的患者，需警惕髓外浸潤(rùn)的可能，尤其是出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛等相關(guān)癥狀時(shí)，更高度提示白血病骨浸潤(rùn)，積極采取影像學(xué)檢查是十分必要的。臨床根據(jù)影像學(xué)骨病變提示可能存在髓外浸潤(rùn)，進(jìn)一步腰穿除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，從而可調(diào)整化療藥物。

本組病例表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，壓脂T2WI高信號(hào)，邊界清晰，增強(qiáng)可見明顯強(qiáng)化，病例并無(wú)明顯特異性，需與多種骨關(guān)節(jié)疾病相鑒別。①多發(fā)骨髓瘤：老年人多見。主要為扁骨骨質(zhì)稀疏及溶骨性骨質(zhì)破壞，四肢長(zhǎng)骨十分少見，白血病骨浸潤(rùn)可發(fā)生于四肢長(zhǎng)骨。其MRI表現(xiàn)與白血病骨浸潤(rùn)表現(xiàn)類似，不易鑒別，需結(jié)合尿本周蛋白檢查及骨髓穿刺。②化療后骨MRI表現(xiàn)，一般發(fā)生在治療后4周之內(nèi)[12-13]。白血病化療初期，白血病細(xì)胞數(shù)量明顯減少，但正常細(xì)胞亦受到傷害而引起骨髓水腫，T1WI像上的信號(hào)在病變低信號(hào)的基礎(chǔ)上信號(hào)進(jìn)一步減低，壓脂T2WI可見大片高信號(hào)，邊界不清，即骨髓逆轉(zhuǎn)換。隨著白細(xì)胞的崩解，黃骨髓和紅骨髓開始再生，T1WI像信號(hào)逐漸升高，可接近正常骨髓信號(hào)，壓脂T2WI信號(hào)明顯減低。后期，患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期化學(xué)治療，骨髓發(fā)生不同程度纖維化，與黃骨髓取代造血組織，T1WI上表現(xiàn)為高低間混雜信號(hào)。與本病局限性T1WI低信號(hào)，壓脂T2WI高信號(hào)，邊界清晰，可與之鑒別。③骨轉(zhuǎn)移瘤，溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤骨質(zhì)破壞，椎弓根受累常見，可形成軟組織腫塊，主要鑒別點(diǎn)發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。白血病骨浸潤(rùn)一般很少出現(xiàn)軟組織腫塊，椎體附件很少受累。④四肢長(zhǎng)管狀骨慢性局限性骨膿腫：其影像學(xué)改變主要為局限性骨質(zhì)破壞，周圍明顯骨膜反應(yīng)。骨膜反應(yīng)T1WI及T2WI均成低信號(hào)，可與白血病骨浸潤(rùn)相鑒別。

綜上所述，白血病骨浸潤(rùn)并不影響白血病危險(xiǎn)度分級(jí)，本組24例患者在接受化療過(guò)程中未因出現(xiàn)骨浸潤(rùn)而調(diào)整疾病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，影像學(xué)病變主要提示髓外浸潤(rùn)，從而進(jìn)一步腰穿除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，改變化療方案，經(jīng)隨訪，治療后病變出現(xiàn)不同程度好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)明顯骨浸潤(rùn)相關(guān)后遺癥，故治療關(guān)鍵仍為原發(fā)病變。但本文主要總結(jié)惡性血液病骨浸潤(rùn)的MRI表現(xiàn)，以提高對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)，特別是以骨痛為首發(fā)癥狀的患者出現(xiàn)相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，要考慮血液病的可能性，盡早進(jìn)行骨髓穿刺檢查，以早期明確疾病診斷。