夏巖 黃琛琛

關(guān)鍵詞：簡(jiǎn)易種植導(dǎo)板;椅旁;錐形束CT;多牙連續(xù)缺失

牙種植術(shù)作為牙列缺損及牙列缺失的一種修復(fù)方法目前在臨床上越來越多的開展，由于其不需要磨除鄰牙，仿生修復(fù)，佩戴舒適，受到患者的青睞。隨著種植成功率的不斷提高，成功的骨結(jié)合不再是種植治療的主要目標(biāo)。一副更加美觀、更符合功能要求，更便于遠(yuǎn)期維護(hù)的種植修復(fù)體，是種植醫(yī)生現(xiàn)階段追求的目標(biāo)。以“修復(fù)為導(dǎo)向”的種植理念已成為種植治療的共識(shí)，如何將種植體植入于合理的三維位置是其關(guān)鍵?？谇诲F形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（conebeam computed tomography，CBCT）已成為術(shù)前檢查與診斷的常規(guī)工具，在此基礎(chǔ)上結(jié)合了口腔軟組織掃描或者取模等手段從而構(gòu)建重現(xiàn)了牙槽嵴的形態(tài)。多顆牙連續(xù)缺失后牙槽骨的改建不盡相同，鄰牙和對(duì)頜牙對(duì)種植位點(diǎn)和植入方向的參考功能大大弱化，我們?cè)谛迯?fù)設(shè)計(jì)中應(yīng)綜合分析患者余留牙，牙槽嵴軟硬組織情況，以及咬合關(guān)系等，從最終修復(fù)功能出發(fā)，以終為始的設(shè)計(jì)種植方案。

在數(shù)字化醫(yī)療的今天，借助于三維成像技術(shù)及光學(xué)定位追蹤系統(tǒng)，可以模擬種植位點(diǎn)，即靜態(tài)的種植導(dǎo)板技術(shù)和動(dòng)態(tài)的種植導(dǎo)航技術(shù)。不過無論是導(dǎo)航還是導(dǎo)板技術(shù)往往存在著設(shè)備昂貴或者是操作步驟多、周期長(zhǎng)、費(fèi)用高等問題。筆者在臨床實(shí)踐中制作應(yīng)用了一種簡(jiǎn)易種植導(dǎo)板，發(fā)現(xiàn)效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1材料與方法

1.1研究對(duì)象

選取自2019年6月至2020年6月來院就診的連續(xù)多顆牙缺失的牙列缺損患者為研究對(duì)象共計(jì)26名，其中男性16名，女性13名，年齡22～76歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①缺牙位點(diǎn)單頜不少于3顆，有余留且穩(wěn)固的牙齒存在。②術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查，缺牙區(qū)骨量能夠滿足標(biāo)準(zhǔn)植體植入。③全身狀況良好，沒有未控制的全身性系統(tǒng)性病史，能耐受種植牙手術(shù)。④口腔衛(wèi)生良好，無吸煙史或吸煙≤10支/天，張口度正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身狀況不佳，有未控制的全身系統(tǒng)性疾病不能耐受手術(shù)者;②口腔衛(wèi)生條件差，重度吸煙≥10支/天者。

71枚種植體中，有33枚NOBEL種植體，38枚NEO植體。59枚以非埋入式法植入，12枚以埋入法進(jìn)行植入。

1.2材料

美亞光電SS-X9010DPro-3D型牙科CBCT機(jī)（合肥美亞光電技術(shù)股份有限公司，合肥）滬鴿光固化托盤樹脂材料、光固化燈箱（上海，滬鴿），Nobel PCC植體（Nobel bio-care，瑞典），NEO植體（紐白特公司，韓國(guó)）。

1.3方法

1.3.1導(dǎo)板的設(shè)計(jì)和制作

①給患者取模灌模，進(jìn)行模型分析，描記解剖學(xué)及美學(xué)標(biāo)志點(diǎn)，如面中線，笑線、口角線等;②在模型上制作修復(fù)體診斷蠟型，恢復(fù)患者的牙列完整及咬合關(guān)系;③結(jié)合CBCT及患者咬合情況等確定種植位點(diǎn)及方向——可用長(zhǎng)鉆針穿通蠟型冠中心后在石膏模型上定點(diǎn);④用金屬桿依設(shè)計(jì)的種植體方向穩(wěn)定的插入石膏模型;⑤去除蠟型，保留金屬桿，半包圍金屬桿（唇頰側(cè)金屬桿暴露）放置光固化基托樹脂材料并延伸固位于黏膜上及余留牙上，使其成為混合支持式固位導(dǎo)板，光固化;⑥取下后在包裹金屬桿位置放置牙膠等阻射類材料試戴并進(jìn)行放射學(xué)檢查;⑦根據(jù)檢查結(jié)果，調(diào)整至理想的位置及方向（見圖1一圖4）。

1.3.2導(dǎo)板在牙種植手術(shù)中的應(yīng)用

①術(shù)前常規(guī)消毒、鋪巾，術(shù)區(qū)局部麻醉，根據(jù)實(shí)際情況，選擇性的翻瓣。②將經(jīng)過試戴并調(diào)整后的最終種植導(dǎo)板固定于天然牙及黏膜上，用先鋒鉆按照種植導(dǎo)板導(dǎo)向孔的位置、方向備孔至設(shè)計(jì)深度。③先鋒鉆定深后，將簡(jiǎn)易導(dǎo)板移除，按照不同工具盒要求逐級(jí)備洞等完成植入。依據(jù)初期穩(wěn)定性決定是愈合基臺(tái)直接按照，或者置覆蓋螺絲埋入處理。④術(shù)后進(jìn)行CBCT驗(yàn)證，觀察比較與術(shù)前設(shè)計(jì)的一致性，并根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，做好術(shù)后處理工作（見圖5一圖6）。

1.3.3術(shù)后處理

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，并囑咐患者定期到院進(jìn)行x線片檢查和相關(guān)復(fù)查。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)結(jié)束后采集患者的CBCT數(shù)據(jù)，對(duì)比術(shù)前設(shè)計(jì)和術(shù)后種植體植入的位置，從角度、頂點(diǎn)、尖端、深度等進(jìn)行觀察。

（2）通過術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月設(shè)置復(fù)查時(shí)間，對(duì)種植位點(diǎn)進(jìn)行根尖片拍攝追蹤。

2結(jié)果

（1）手術(shù)完成情況：26例患者71枚種植體均種植成功，植入成功率為100%。

（2）手術(shù)患者71枚植體，種植體肩臺(tái)，根部，深度，角度誤差在cT上觀察測(cè)量值均可接受。

（3）恢復(fù)情況觀察。26例患者在治療后3到6個(gè)月后完成了修復(fù)，且修復(fù)體基臺(tái)螺絲開孔穿出位置較為理想。（大多數(shù)前牙位于舌側(cè)窩，后牙位于咬合面中央）。在植入后6個(gè)月及12個(gè)月，植體周圍無低密度影，經(jīng)臨床檢查無松動(dòng)出現(xiàn)，近期效果良好（見圖7一圖8）。

3討論

本次研究中26例患者共計(jì)71枚種植體，均植入成功。本次研究還對(duì)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)患者治療后6個(gè)月和12個(gè)月的近期效果良好，沒有出現(xiàn)種植體松動(dòng)及種植體周圍低密度等種植并發(fā)癥。

醫(yī)療行為中，精準(zhǔn)與微創(chuàng)已成為新時(shí)代下醫(yī)患雙方共同追求的目標(biāo)。與目前臨床用到的數(shù)字化定制種植導(dǎo)板相比，簡(jiǎn)易種植導(dǎo)板具有以下優(yōu)勢(shì)：①體積小，有利于患者張口度的管控，特別在前磨牙及磨牙區(qū)及張口受限患者。鉆針可從頰舌側(cè)平行放入導(dǎo)向槽。②在種植位點(diǎn)處的基托樹脂材料堆塑高度方便調(diào)改，有利于引導(dǎo)先鋒鉆進(jìn)入的穩(wěn)定性。按指導(dǎo)程度種植導(dǎo)板可分為非限制導(dǎo)板、部分限制導(dǎo)板、全程限制導(dǎo)板。非限制導(dǎo)板又稱位點(diǎn)限制式導(dǎo)板，僅提供種植區(qū)植體植入的理想位點(diǎn)，未控制植入的方向、角度和深度。部分限制導(dǎo)板，僅控制種植體植入的第一鉆，限制了植入位點(diǎn)和方向.全程限制導(dǎo)板，控制種植體植入的位置、方向、深度和角度。"。我們通過控制基托樹脂材料的厚度可以做到部分限制導(dǎo)板。③此導(dǎo)板為半包繞性制作，唇側(cè)開放，沒有數(shù)字化導(dǎo)板的龐大底座，有利于水冷降溫，最大程度規(guī)避了骨灼傷風(fēng)險(xiǎn)。④制作材料價(jià)格低廉，臨床立等可取，沒有附加的外加工導(dǎo)板成本，設(shè)計(jì)上以醫(yī)生為主導(dǎo)，將臨床診療的主觀能動(dòng)性發(fā)揮到最大。⑤簡(jiǎn)化手術(shù)程序，患者的體驗(yàn)感好，臨床實(shí)用性強(qiáng)。對(duì)于多牙連續(xù)缺失病例，可以在模擬修復(fù)體形態(tài)后，優(yōu)化穿出位點(diǎn)和方向制作。國(guó)外學(xué)者通過對(duì)數(shù)字化導(dǎo)板植入設(shè)計(jì)與結(jié)果的比對(duì)研究中得出了最終誤差數(shù)據(jù)，Pettersson等研究結(jié)果顯示，種植體肩臺(tái)平均誤差為0.80mm，根部平均誤差為1.09mm，角度平均誤差為2.26°，這在筆者的觀察中也得出了大致持平，略高于這一平均值的結(jié)果。當(dāng)然簡(jiǎn)易導(dǎo)板的使用也存在不足，比如可供先鋒鉆及初始鉆進(jìn)入，而后續(xù)備孔在自由手下操作，適合一定經(jīng)驗(yàn)的種植醫(yī)生，對(duì)于極端骨質(zhì)條件差之患者，精度上有所欠缺。

綜上所述，簡(jiǎn)易種植導(dǎo)板在多顆牙連續(xù)種植中的應(yīng)用效果良好，在符合適應(yīng)癥前提下不失為臨床操作的有效輔助手段，適合推廣。