管玉潔，何曉瑾，周學(xué)平，王磊，胡雨峰，程淼，肖思奇

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023)

骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變及關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)增生為病理特征的慢性進(jìn)行性疾病，屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”范疇，《濟(jì)生方》有云:“骨痹之病……其狀骨重不可舉，不遂而痛且脹”[1]。

國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎的病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)沉重、疼痛、腫脹、變形，甚至拘攣屈曲為主要特征，具有絡(luò)病“久、痛、頑、雜”的病理特點(diǎn)，故周教授基于葉天士的絡(luò)病理論，結(jié)合70余年臨床經(jīng)驗(yàn)，從絡(luò)病論治，自擬骨痹方[2]，臨證每獲良效?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 腎虛血虧，絡(luò)脈空虛為發(fā)病基礎(chǔ)

《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”[3]，又有《素問(wèn)·逆調(diào)論》云：“腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也”[3]?！端貑?wèn)·痹論》曰:“骨痹不已，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于腎”[3]，可見(jiàn)骨痹之為病，于內(nèi)當(dāng)首責(zé)之于腎。骨關(guān)節(jié)炎的患者多為中老年人，天癸漸衰，腎中精氣逐漸虛損，腎失榮養(yǎng)，其臟更衰，如此循環(huán)往復(fù)，日久腎虛更甚。腎主納氣，又主封藏，若腎虛則氣虛精虧，一則氣能生血，二則精血同源，故腎虛日久則必致血虧。

《靈樞·脈度》有云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫。”[4]絡(luò)脈從經(jīng)脈分出，再由絡(luò)脈又分出無(wú)數(shù)的細(xì)支，橫貫周身，乃交接、聯(lián)絡(luò)一身上下內(nèi)外之通路。絡(luò)脈橫絡(luò)周身，為血之所聚、所行、所經(jīng)之道。血乃身中之真陰，周流經(jīng)絡(luò)，灌溉百骸，絡(luò)中氣血再逐級(jí)細(xì)分，在絡(luò)脈末端形成精血互換和營(yíng)養(yǎng)代謝的場(chǎng)所，即筋骨關(guān)節(jié)[5]。恰如《素問(wèn)·皮部》所言：“皮有分部，脈有經(jīng)紀(jì)，筋有結(jié)絡(luò)”[3]，筋骨關(guān)節(jié)為四末之絡(luò)所結(jié)，絡(luò)中之血可供其榮養(yǎng)。故絡(luò)脈榮，則筋骨強(qiáng)。血充盈絡(luò)脈，則可濡養(yǎng)皮腠，滲灌諸節(jié)，筋骨關(guān)節(jié)得養(yǎng)而活動(dòng)得利。若絡(luò)脈空虛，一則無(wú)血以滋養(yǎng)筋骨，二則易感外邪，日久均可發(fā)而為痹。據(jù)此，周教授認(rèn)為年高體虧、反復(fù)勞損所致的腎虛血虧，絡(luò)脈空虛為本病的發(fā)病基礎(chǔ)。

2 絡(luò)脈痹阻為致病關(guān)鍵

周教授認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有因虛而滯和絡(luò)虛感邪兩方面。一方面，《靈樞·衛(wèi)氣失?！酚性?“血?dú)庵?輸于諸絡(luò)”[4]，若絡(luò)中血虧，血為氣之母，久虧及氣，氣血兩虛，血得氣則行，氣虛則血行緩慢，易壅滯于絡(luò)脈之中，血若凝滯，則經(jīng)絡(luò)不通，血?dú)獠恍袆t絡(luò)脈受阻。另一方面，正如《臨證指南醫(yī)案·痹》所言：“臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏松，風(fēng)寒濕三氣，得以乘虛外襲。”[6]絡(luò)虛則腠理疏松，其人易于感邪。外邪侵襲后，又因絡(luò)虛，致絡(luò)中氣血不足而無(wú)力鼓邪外出，正所謂“絡(luò)脈空虛,賊邪不泄”[7]?！杜R證指南醫(yī)案·諸痛》有言：“絡(luò)中氣血，虛實(shí)寒熱，稍有留邪，皆能致痛?！盵6]不泄之邪久而由表入絡(luò)，與絡(luò)內(nèi)尚存之氣血相搏，正邪搏結(jié)于絡(luò)脈，絡(luò)中之血失于通利，日久而生有形之物如瘀血、痰濕等凝于絡(luò)內(nèi)。此外，這兩方面還可相互影響。因虛而滯后，滯久不通則痛，而滯久則絡(luò)脈失養(yǎng)，使絡(luò)脈更虛，愈虛則愈加無(wú)力推動(dòng)血行而愈滯，如此循環(huán)往復(fù)，虛與滯皆甚，痹痛更甚。故無(wú)論因虛而滯抑或是絡(luò)虛感邪而滯，最終均可見(jiàn)絡(luò)脈痹阻?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“凡此十五絡(luò)脈者，實(shí)則必見(jiàn)，虛則必下。”[4]絡(luò)脈痹阻乃絡(luò)中壅滯所致之絡(luò)脈實(shí)證，故必可見(jiàn)絡(luò)脈顯露結(jié)滯之象，在四末筋絡(luò)表現(xiàn)為筋骨關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、變形，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響。

概而言之，周教授認(rèn)為腎虛血虧、絡(luò)脈空虛為發(fā)病基礎(chǔ)，然或因虛而滯，或因風(fēng)寒濕諸邪乘虛客于經(jīng)絡(luò)，又或二者循環(huán)往復(fù)惡性循環(huán)，最終絡(luò)脈之中氣血運(yùn)行失暢，日久風(fēng)濕痰瘀痹阻絡(luò)脈，凝滯于筋脈骨節(jié)，發(fā)為骨痹，此乃致病關(guān)鍵。

3 從絡(luò)病論治

周教授認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎的病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)，以絡(luò)脈虛為本，絡(luò)脈滯為標(biāo)，遵葉氏“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”之義[6]，提出補(bǔ)虛充絡(luò)，散滯通絡(luò)的治療原則，從補(bǔ)虛充絡(luò)、辛味通絡(luò)、蟲(chóng)蟻搜風(fēng)通絡(luò)三法論治。并依法選藥配伍，自擬骨痹方，由桑寄生15 g，雞血藤30 g，懷牛膝15 g，骨碎補(bǔ)30 g，續(xù)斷15 g，千年健30 g，油松節(jié)15 g，土鱉蟲(chóng)10 g組成，以通補(bǔ)兼顧，標(biāo)本同治。

3.1 補(bǔ)虛充絡(luò)

腎主骨藏精，肝主筋藏血，補(bǔ)益肝腎可榮筋骨、填精血、充絡(luò)脈。絡(luò)脈得充則運(yùn)行通暢，因虛而滯之邪得散，其痛得緩。在《臨證指南醫(yī)案》中的《痹》《腰腿足痛》和《肩臂背痛》篇中，均有因下焦肝腎不足、絡(luò)脈空虛、不榮則痛而致痹的醫(yī)案記載。故周教授以桑寄生、雞血藤、懷牛膝、骨碎補(bǔ)四味藥滋補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血以補(bǔ)虛充絡(luò)。其中，桑寄生，味苦，性平，入肝腎經(jīng)，《滇南本草》云其擅“治筋骨疼痛，走筋絡(luò)，風(fēng)寒濕痹”[8]；懷牛膝，味苦、酸，性平，入肝腎經(jīng)，《本草新編》云其“善走十二經(jīng)絡(luò)，寬筋骨，補(bǔ)中絕續(xù)……能走于經(jīng)絡(luò)之中”[9]，其尤擅入下以充養(yǎng)下部經(jīng)絡(luò)；骨碎補(bǔ)，味苦，性溫，入肝腎經(jīng)，《本經(jīng)續(xù)疏》云其“主破血、止血……能不使瘀結(jié)者留滯，不使流動(dòng)者妄行”[10]，可通補(bǔ)絡(luò)中之血，使無(wú)以滯，從而和絡(luò)止痛，益腎養(yǎng)血，使其溫而下行入絡(luò)，入腎家以理骨病。雞血藤，味苦、微甘，性溫，入肝腎經(jīng)，走血分，《本草正義》言其可“統(tǒng)治百病，能生血，和血，補(bǔ)血，破血，又能通七孔，走五臟，宣筋絡(luò)”[11]，血充絡(luò)脈則絡(luò)脈運(yùn)行流利無(wú)所滯，筋骨壯，酸痛已。四藥合用以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，益精血，共奏充養(yǎng)絡(luò)脈以助通行之功，有補(bǔ)中寓通之義。

3.2 散滯通絡(luò)

3.2.1 辛味通絡(luò) 辛有疏通、宣達(dá)、松解之義，周教授認(rèn)為辛味藥物可以其宣通行散之性疏通絡(luò)脈之痹阻，使絡(luò)內(nèi)邪實(shí)得以松解，宣達(dá)于外而散。方中續(xù)斷，味苦、辛，性微溫，歸肝腎經(jīng)，《滇南本草》云其可“強(qiáng)筋骨，定經(jīng)絡(luò)，止經(jīng)中(筋骨)酸痛”[8]；千年健，味苦、辛，性溫，歸肝腎經(jīng)，《本草正義》云其“恒用之于宣通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)逐痹，頗有應(yīng)驗(yàn)。蓋氣味皆厚，亦辛溫走竄之作用也”[11]；油松節(jié)，味苦、辛，性溫，入肝腎經(jīng)，《本草匯言》云其“氣溫性燥，如足膝筋骨有風(fēng)有濕，作痛作酸，痿弱無(wú)力者，用之立痊”[12]。三藥合用，共奏散滯通絡(luò)，祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨之效。

3.2.2 蟲(chóng)蟻搜風(fēng)通絡(luò) 骨關(guān)節(jié)炎患者多病程長(zhǎng)，日久則邪正混處絡(luò)脈之中而纏綿難愈，一般藥物難達(dá)病所。周教授認(rèn)為對(duì)于長(zhǎng)久痹痛之病，須用搜剔動(dòng)物藥。蟲(chóng)蟻類(lèi)藥飛者升，走者降，靈運(yùn)迅速，此類(lèi)藥多有動(dòng)躍攻沖之性，可搜剔絡(luò)中混處之邪?！堕L(zhǎng)沙藥解》言土鱉蟲(chóng)“善化瘀血，最補(bǔ)損傷”[13]，故方選土鱉蟲(chóng)以搜風(fēng)通絡(luò)，其味咸，性寒，能入血軟堅(jiān)，以此追拔絡(luò)脈中沉混氣血之邪最宜。

4 驗(yàn)案舉例

患者李某，女，69歲。初診：2019年8月15日。患者因“雙膝關(guān)節(jié)伴腘窩腫痛1年余，加重1周”就診，癥見(jiàn)雙膝關(guān)節(jié)、腘窩腫痛，以右側(cè)為甚，伴晨僵，惡風(fēng)畏寒，頭暈偶作，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗苔白膩，脈弦緩。查雙膝關(guān)節(jié)彩超示：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)積液伴滑膜增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面骨贅形成，內(nèi)側(cè)半月板膨出。患者訴平素較貪涼，近年來(lái)雙膝關(guān)節(jié)時(shí)有不適，未予重視，于2018年8月因雙膝關(guān)節(jié)疼痛，以右側(cè)為甚，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查膝關(guān)節(jié)X攝片示：右膝關(guān)節(jié)退變。西醫(yī)診斷：膝骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：骨痹，證屬腎虛血虧，絡(luò)脈空虛，風(fēng)濕痹阻，痰瘀阻絡(luò)。治宜補(bǔ)腎養(yǎng)血充絡(luò)，祛邪蠲痹通絡(luò)。處方：桑寄生15 g，骨碎補(bǔ)30 g，雞血藤30 g，續(xù)斷15 g，千年健30 g，威靈仙20 g，獨(dú)活30 g，防風(fēng)10 g，白芷12 g，焙蜈蚣3 g，麩炒僵蠶10 g，炒蜂房5 g，澤瀉10 g，鹽車(chē)前子15 g(包煎)，黃柏10 g，炒薏苡仁30 g，炙甘草6 g。共14劑，水煎，每日1劑，早晚分服。二診時(shí)患者訴腘窩腫痛已平，晨僵、頭暈明顯減輕，雙膝關(guān)節(jié)腫痛減而未盡，繼以上方去鹽車(chē)前子、澤瀉，加炒白芥子10 g，3月后愈。其后電話隨訪，患者訴雙膝關(guān)節(jié)腫痛未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：該患者年事已高，天癸正衰，本已處于腎虛血虧、絡(luò)脈空虛的狀態(tài)，又因貪涼而外感風(fēng)寒濕邪，邪由表攻入絡(luò)內(nèi)，絡(luò)脈氣血運(yùn)行失暢，日久致痰瘀痹阻筋骨關(guān)節(jié)而發(fā)為本病。關(guān)節(jié)腫痛、僵硬是痰濕瘀邪阻絡(luò)的表現(xiàn)；惡風(fēng)畏寒乃是絡(luò)脈空虛，風(fēng)寒乘襲所致；頭暈時(shí)作為腎虛血虧，不能上榮清竅之象。周教授遵補(bǔ)虛充絡(luò)，散滯通絡(luò)的治療大法，以骨痹方為基礎(chǔ)方加減，桑寄生補(bǔ)虛充絡(luò)，雞血藤養(yǎng)血和絡(luò)，二者合用補(bǔ)肝腎、益精血、強(qiáng)筋骨而充養(yǎng)絡(luò)脈，共為君藥；獨(dú)活、威靈仙以其辛溫之性味通散絡(luò)中寒濕之凝滯，骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、千年健助君藥榮養(yǎng)絡(luò)脈，共為臣藥；再佐白芷助辛溫通絡(luò)之性，澤瀉、車(chē)前子、黃柏以清為通，防風(fēng)辛潤(rùn)通絡(luò)，炒薏苡仁健脾除濕，柔筋和絡(luò)，使絡(luò)內(nèi)痰瘀無(wú)以搏結(jié)；有形之邪壅滯關(guān)節(jié)深處而致腫痛，以焙蜈蚣、麩炒僵蠶、炒蜂房剔邪深入，引藥直達(dá)病所，增強(qiáng)搜風(fēng)通絡(luò)之力，炙甘草調(diào)和入絡(luò)，共為使藥。諸藥配伍，以絡(luò)為中心，以通補(bǔ)為要義，以達(dá)標(biāo)本同治之效。