史話躍，吳承玉，吳承艷，駱文斌，胥波，楊濤，徐征，李元瑛

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所，江蘇 南京 210023；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)人工智能與信息技術(shù)學(xué)院，江蘇 南京 210023；4.南京江寧玉承堂中醫(yī)門診部，江蘇 南京 210008)

本文在中醫(yī)藏象辨證理論體系構(gòu)建研究過程中，基于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院4 203例肝系臨床流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)果和專家意見，結(jié)合古籍文獻(xiàn)研究等，根據(jù)肝系的生理功能和病理特點，對肝系的病位、病性特征進(jìn)行了凝練、梳理和研究，并系統(tǒng)地闡述、規(guī)范了肝系的病位、病性特征癥。

1 肝系生理功能

肝系是指肝及與其直接相關(guān)聯(lián)的臟腑、官竅、經(jīng)絡(luò)等組織結(jié)構(gòu)的總稱，包括肝、膽、目、筋、爪、足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)等[1]。

肝主疏泄，主藏血，在體合筋，其華在爪，開竅于目，在液為淚，其味為酸，在志為怒，藏魂；肝與膽相表里，膽主貯存和排泄膽汁，主決斷。

2 肝系病位特征癥

肝系生理功能異常產(chǎn)生的病位特征如下。

(1)肝“主疏泄”異常特征癥：胸脅脹悶，脅肋、少腹、脘腹脹痛，經(jīng)行乳房、少腹脹痛，脅肋刺痛，頭暈，頭脹，頭痛，面紅目赤，咽部異物感，病情輕重隨情緒發(fā)生變化，情志抑郁，善太息，煩躁易怒，意志消沉，多疑善慮，吐血，咯血，乳房結(jié)塊，脅下腫塊，頸部癭瘤、瘰疬，腹膨隆，腹硬滿，黃疸，口苦，大便溏結(jié)不調(diào)，月經(jīng)周期紊亂，痛經(jīng)，閉經(jīng)，女子排卵異常，不孕，男子排精異常，不育等。

①調(diào)暢氣機功能異常：胸脅脹悶，脅肋、少腹脹痛，經(jīng)行乳房脹痛等屬肝經(jīng)氣機不利的病位特征；頭暈，頭脹，頭痛，面紅目赤等屬肝郁化火，循經(jīng)上炎的病位特征；咽部異物感屬痰氣搏結(jié)于咽喉的病位特征。

②調(diào)暢情志功能異常：情志抑郁，善太息，病情輕重隨情緒發(fā)生變化等屬肝失疏泄，情志不暢的病位特征；煩躁易怒屬肝郁化火的病位特征；意志消沉，多疑善慮等屬肝氣、肝陽不足的病位特征。

③調(diào)節(jié)血液和津液運行異常：吐血，咯血等屬肝火迫血妄行的病位特征；乳房結(jié)塊，脅下腫塊，脅肋刺痛等屬痰氣、瘀血互結(jié)于乳房、脅下的病位特征；腹膨隆，腹硬滿等屬痰瘀水互結(jié)于腹的病位特征；頸部癭瘤，瘰疬等屬痰氣結(jié)于頸部的病位特征。

④促進(jìn)脾胃運化異常：脅肋、脘腹脹痛等屬肝膽、脾胃氣機不暢的病位特征；黃疸屬肝膽疏泄失常，膽汁外溢的病位特征；口苦屬膽汁上溢的病位特征；大便溏結(jié)不調(diào)屬肝郁脾虛的病位特征。

⑤促進(jìn)女子行經(jīng)排卵和男子排精異常：月經(jīng)周期紊亂，痛經(jīng)，閉經(jīng)，經(jīng)行乳房及少腹脹痛等屬肝失疏泄，沖任失調(diào)的病位特征；女子排卵異常，不孕，男子排精異常，不育等屬肝失疏泄，影響女子排卵和男子排精的病位特征。

(2)肝“主藏血”異常特征癥：頭暈，目眩，肢體麻木，月經(jīng)量少色淡，月經(jīng)量多，崩漏，閉經(jīng)，咯血，嘔血，衄血等。

頭暈，目眩，肢體麻木等屬肝藏血不足，頭目、筋脈失養(yǎng)的病位特征；月經(jīng)量少色淡，閉經(jīng)等屬肝血不能充盈沖任之脈的病位特征；咯血，嘔血，衄血，月經(jīng)量多，崩漏等屬肝失藏血，血液妄行的病位特征。

(3)肝“在體合筋，其華在爪”異常特征癥：肢體關(guān)節(jié)屈伸不利，肢體拘急，易于疲勞，頭身振搖，肌膚麻木，口眼喎斜，半身不遂，角弓反張，手足抽搐、蠕動、震顫，肌肉瞤動，前陰萎縮，陽痿，陰囊收縮引痛，舌強不語，口舌發(fā)麻，舌動異常，爪甲色淡、干枯、脆薄等。

肢體關(guān)節(jié)屈伸不利，易于疲勞等屬肝血不足，筋脈失養(yǎng)的病位特征；頭身振搖，肢體拘急，肌膚麻木等屬肝陽化風(fēng)，筋脈攣急的病位特征；口眼喎斜，半身不遂等屬肝風(fēng)夾痰阻滯經(jīng)絡(luò)的病位特征；角弓反張，手足抽搐等屬熱邪燔灼肝經(jīng)的病位特征；手足蠕動、震顫等屬肝陰不足，筋脈失養(yǎng)的病位特征；肌肉瞤動屬肝血虧虛，筋脈失養(yǎng)的病位特征；前陰萎縮，陽痿，陰囊收縮引痛等屬肝主宗筋異常的病位特征；舌強不語，口舌發(fā)麻，舌動異常(舌體痿軟、強硬、震顫、歪斜、吐弄、短縮)等屬肝主舌上筋脈異常的病位特征；爪甲色淡、干枯、脆薄等屬肝血不足，爪甲失養(yǎng)的病位特征。

(4)肝“開竅于目，在液為淚”異常特征癥：目澀，視物模糊，視力減退，歧視，雀盲，迎風(fēng)流淚，畏光羞明，多眵，黑睛生翳、潰爛等。

目澀，視物模糊，視力減退，歧視，雀盲等屬肝陰血不足，目失濡養(yǎng)的病位特征；迎風(fēng)流淚，畏光羞明，多眵等屬肝經(jīng)風(fēng)熱或肝火上擾目竅的病位特征；黑睛生翳、潰爛等屬肝膽實火上攻或濕熱熏蒸肝膽的病位特征。

(5)肝“在志為怒”異常特征癥：情緒急躁，煩躁易怒等。

情緒急躁,煩躁易怒等屬肝火上炎,肝陽上亢或肝郁化火的病位特征。

(6)肝“藏魂”異常特征癥：惡夢紛紜，臥寐不安，夢游，夢囈等。

惡夢紛紜,臥寐不安,夢游,夢囈等屬肝火或肝陽擾亂神魂的病位特征。

(7)肝“味為酸”異常特征癥：口酸，嘔吐酸水等。

口酸,嘔吐酸水等屬肝火犯胃的病位特征。

(8)膽“貯藏和排泄膽汁”異常特征癥：厭食油膩，口苦，黃疸，大便色白等。

厭食油膩屬濕熱蘊結(jié)肝膽，脾胃運化失職的病位特征；黃疸,大便色白等屬膽汁外溢的病位特征；口苦屬膽汁上溢于口的病位特征。

(9)膽“主決斷”異常特征癥：膽怯易驚，驚悸不寧，善恐，優(yōu)柔寡斷等。

膽怯易驚,驚悸不寧,善恐,優(yōu)柔寡斷等屬膽氣內(nèi)虛的病位特征。

(10)肝經(jīng)異常特征癥：胸脅、少腹或巔頂處疼痛，陰部不適，疝氣等。

胸脅、少腹或巔頂處疼痛，陰部不適、疝氣屬肝經(jīng)寒凝氣滯的病位特征。

(11)膽經(jīng)異常特征癥：胸脅苦滿，寒熱往來等。

胸脅苦滿,寒熱往來屬少陽膽經(jīng)不利的病位特征。

3 肝系病性特征癥

肝系病性特征癥病性屬實有氣滯、血瘀、熱(火)、陽亢、寒、痰、濕、飲、水停、砂石、蟲積等；病性屬虛有氣虛、血虛、陰虛、陽虛等。

3.1 病位在肝系，病性屬實的特征癥

(1)氣滯：情志抑郁，煩躁易怒，善太息，病情輕重隨情緒發(fā)生變化等屬肝失疏泄，情志失調(diào)的病性特征；胸脅或少腹脹痛，經(jīng)前或經(jīng)行乳房脹痛等屬肝失疏泄，氣血運行不暢的病性特征；月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，閉經(jīng)等屬肝失疏泄，沖任不調(diào)的病性特征；咽部異物感屬痰氣搏結(jié)于咽喉的病性特征；大便溏結(jié)不調(diào)屬肝郁脾虛的病性特征；脈弦屬肝氣失疏，脈氣緊張的病性特征。

除上述肝系特有的氣滯特征癥外，氣滯病性還有痛處脹悶，脹痛隨噯氣、矢氣減輕等共性特征癥。

(2)血瘀：脅肋刺痛，脅下痞塊，乳房腫塊等屬肝血瘀阻于脅下、乳房的病性特征；肝掌，蜘蛛痣，赤絲紅縷，腹露青筋等屬肝絡(luò)瘀阻的病性特征；痛經(jīng)，經(jīng)血夾有血塊，閉經(jīng)，惡露不暢等屬肝血瘀阻，沖任失調(diào)的病性特征；舌邊有瘀點或瘀斑屬肝血瘀阻的病性特征。

除上述肝系特有的血瘀特征癥外，血瘀病性還有出血色紫暗或夾有血塊，痛處固定，舌質(zhì)紫黯，脈澀或結(jié)或代等共性特征癥。

(3)熱(火)：頭目脹痛，面紅目赤，口苦等屬肝火上炎的病性特征；急躁易怒屬肝火內(nèi)擾神魂的病性特征；脅肋灼痛屬肝火內(nèi)灼的病性特征；耳鳴，耳聾，耳痛流膿等屬肝膽氣火上沖于耳的病性特征；吐血，衄血，乳衄，乳頭溢液，月經(jīng)先期，月經(jīng)量多，經(jīng)色深紅，崩漏等屬肝火熾盛，迫血妄行的病性特征；帶下黃臭屬肝經(jīng)濕熱下注的病性特征；頸項強直，四肢抽搐，角弓反張，牙關(guān)緊閉，兩手握固，直視上竄等屬火熱之邪燔灼肝筋的病性特征。

除上述肝系特有的熱(火)特征癥外，熱(火)病性還有壯熱喜冷，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅或絳，脈洪滑數(shù)等共性特征癥。

(4)陽亢：頭目脹痛，頭搖而痛，頭暈，眩暈欲仆，目眩，耳鳴，面紅目赤等屬肝陽亢逆，上沖于頭面的病性特征；頭重腳輕，步履不正屬肝腎陰虛，亢陽上擾的病性特征；急躁易怒屬肝陽亢擾神魂的病性特征；失眠多夢屬肝陽內(nèi)擾神魂的病性特征；口眼抽動，手足震顫，肢體麻木等屬肝陽化風(fēng)，筋脈攣急的病性特征；卒然昏倒，不省人事等屬風(fēng)陽挾痰蒙蔽清竅的病性特征；脈弦數(shù)屬肝陽上亢的病性特征。

上述陽亢特征癥是肝系特有的病性特征之一。

(5)寒：少腹、巔頂冷痛，陰囊冷縮，睪丸抽痛，寒疝等屬寒邪侵襲肝經(jīng)的病性特征；爪甲青紫屬寒凝氣血的病性特征；月經(jīng)后期屬寒凝氣滯血瘀，沖任失調(diào)的病性特征；帶下清冷，帶下腥等屬肝經(jīng)寒濕下注的病性特征。

除上述肝系特有的寒特征癥外，寒病性還有四肢厥冷，惡寒喜暖，舌苔白，脈緊或沉遲等共性特征癥。

(6)痰：乳房腫塊，頸部癭瘤，瘰疬，咽部異物感等屬痰氣搏結(jié)于乳房、頸部、咽部的病性特征；言語謇澀，肢體麻木，口眼斜，半身不遂等屬肝風(fēng)挾痰阻滯經(jīng)絡(luò)的病性特征；驚悸不寧，膽怯易驚等屬痰火內(nèi)擾，膽氣不寧的病性特征。

除上述肝系特有的痰特征癥外，痰病性還有痰多，包塊，舌苔膩，脈滑等共性特征癥。

(7)濕：黃疸屬濕邪內(nèi)阻，肝膽失疏，膽汁外溢的病性特征；陰部異常(潮濕、瘙癢、濕疹、腫脹、濕爛)，帶下量多質(zhì)黏等屬肝經(jīng)濕邪下注的病性特征。

除上述肝系特有的濕特征癥外，濕病性還有頭重如裹，口膩不渴，舌苔滑膩，脈濡或緩或細(xì)等共性特征癥。

(8)飲：肋間飽滿，咳唾引痛等屬飲停胸脅，阻礙氣機的病性特征；脈弦屬水飲致肝失調(diào)達(dá)，脈氣緊張的病性特征。

除上述肝系特有的飲特征癥外，飲病性還有頭暈?zāi)垦?，舌苔白滑等共性特征癥。

(9)水停：腹膨隆，腹水等屬肝失疏泄，水液內(nèi)停的病性特征。

除上述肝系特有的水停特征癥外，水停病性還有肢體浮腫，小便短少不利，舌淡胖，苔白滑，脈濡或緩等共性特征癥。

(10)砂石：右脅脹痛或絞痛，右肩部放射性疼痛屬砂石阻滯膽管的病性特征。

(11)蟲積：右上腹、劍突下絞痛等屬蛔蟲阻塞膽道的病性特征；嘔吐膽汁，吐蛔等屬膽氣上逆的病性特征。

3.2 病位在肝系，病性屬虛的特征癥

(1)氣虛：情志抑郁，意志消沉，善太息等屬肝氣虧虛的病性特征；膽怯易驚屬膽氣內(nèi)虛，失于決斷的病性特征；脈弱以左關(guān)為甚屬肝膽氣虛的病性特征。

除上述肝系特有的氣虛特征癥外，氣虛病性還有神疲乏力，少氣懶言，舌淡嫩，脈虛等共性特征癥。

(2)血虛：頭暈?zāi)垦＃曃锬：?，視力減退，夜盲，爪甲色淡，爪甲脆薄，肢體麻木等屬肝血不足，頭目、爪甲、筋脈失養(yǎng)的病性特征；失眠多夢屬肝血不足，神魂不安的病性特征；月經(jīng)后期，月經(jīng)量少色淡，閉經(jīng)等屬肝血虧虛，沖任失調(diào)的病性特征；肌肉瞤動，肌膚瘙癢等屬肝血虧虛，筋脈失養(yǎng)的病性特征。

除上述肝系特有的血虛特征癥外，血虛病性還有舌淡苔白，脈細(xì)等共性特征癥。

(3)陰虛：頭暈眼花，兩目干澀，視物模糊等屬肝陰不足，頭目失養(yǎng)的病性特征；脅肋隱痛屬陰虛內(nèi)熱，虛火灼傷肝絡(luò)的病性特征；月經(jīng)先期，月經(jīng)量少色深紅等屬肝陰不足，沖任失調(diào)的病性特征；手足蠕動屬肝陰虧虛，筋脈失養(yǎng)的病性特征。

除上述肝系特有的陰虛特征癥外，陰虛病性還有兩顴潮紅，潮熱盜汗，舌嫩紅，脈細(xì)數(shù)等共性特征癥。

(4)陽虛：面色青黑屬肝陽虧虛，氣血不能上榮的病性特征；意志消沉，精神疲憊等屬肝陽不升的病性特征；少腹隱痛，痛經(jīng)，閉經(jīng)，陽痿等屬陽虛寒凝的病性特征。

除上述肝系特有的陽虛特征癥外，陽虛病性還有畏寒肢冷，大便稀薄，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力等共性特征癥。

4 肝系常見基礎(chǔ)證與復(fù)合證

根據(jù)前期研究發(fā)表的“五臟系統(tǒng)病位特征與基礎(chǔ)證的研究”[2]的一文中的基礎(chǔ)證與復(fù)合證組合規(guī)律，臨床上肝系常見的基礎(chǔ)證型有肝郁氣滯證、肝火熾盛證、肝血瘀阻證、肝脈寒凝證、肝經(jīng)濕阻證、肝氣虛證、肝陰虛證、肝血虛證、肝陽虛證、膽經(jīng)熱盛證等；肝系常見復(fù)合證型包括：①肝系病性復(fù)合證：肝經(jīng)濕熱證、肝風(fēng)內(nèi)動證、膽經(jīng)濕熱證、膽郁痰擾證等，其中肝風(fēng)內(nèi)動證包括肝陽化風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛動風(fēng)、血虛生風(fēng)幾種類型；②肝系病位復(fù)合證：肝火犯肺證、肝胃氣滯證、肝腎陰虛證、心肝血虛證、心膽氣虛證等；③肝系病位、病性復(fù)合證：肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛陽亢證等[3]。

本文在研究過程中酌情刪除了重復(fù)、不恰當(dāng)、不規(guī)范的癥狀，對以往肝系統(tǒng)中的癥狀交叉重疊現(xiàn)象進(jìn)行了厘正，補充了如肝味為酸、肝在志為怒、肝藏魂、肝經(jīng)、膽經(jīng)等相關(guān)的異常特征癥。通過對肝系病位、病性特征的研究，希望能為臨床辨證提供依據(jù)，并提高臨床辨證的準(zhǔn)確率。

肝系病位、病性特征癥的研究豐富和完善了中醫(yī)辨證內(nèi)涵，是對辨證思維的繼承和發(fā)展，并可為藏象辨證系統(tǒng)智能軟件的開發(fā)奠定基礎(chǔ)。本文關(guān)于肝系病位、病性特征癥的探析雖取得初步進(jìn)展，但有些內(nèi)容仍有待于進(jìn)一步斟酌，更需要在實踐中檢驗，期與同道一起探討！