高 艷，曾 欣，王 會，楊 林，文 宏

高血壓病為臨床最常見慢性疾病，抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國18歲以上人群中高血壓病患病人數(shù)多達(dá)2.45億(23.2%)[1]。高血壓病已成為在全球范圍內(nèi)引起死亡的主要原因之一[2]。腎動脈狹窄在高血壓病患者中的發(fā)病率為1%～3%，在糖尿病和繼發(fā)性高血壓等危險人群中達(dá)20%[3]。我國高血壓病患者基數(shù)大，腎動脈狹窄的篩查和防治工作繁重，目前作為腎動脈狹窄診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的腎動脈數(shù)字減影血管造影(DSA)屬于有創(chuàng)檢查，且存在輻射損傷、價格較高等不足，臨床應(yīng)用存在局限性[4]。有報道指出，腎臟的血流灌注特點與心臟類似，腎動脈分區(qū)供血，且無心動周期的形態(tài)差異，其血流灌注適合采用超聲造影進(jìn)行評價[5]。基于此，本研究探討超聲造影對高血壓腎動脈狹窄程度、腎皮質(zhì)血流灌注的評估價值及臨床意義，報告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[6]高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床疑似診斷腎動脈狹窄：患者出現(xiàn)嚴(yán)重的難以控制的高血壓、血管雜音、反復(fù)發(fā)作的突發(fā)性肺水腫等[7]；③自主行為能力良好，能配合完成本研究；④無腎臟手術(shù)史；⑤患者及家屬知曉本研究，已簽署同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②存在造影劑過敏者；③嚴(yán)重心腦血管疾病、肝功能障礙者；④超聲圖像不清晰患者；⑤血液系統(tǒng)疾病患者。

1.2一般資料 選取2019年1月—2021年1月我院收治的122例高血壓病，其中男63例，女59例；年齡45～85(66.17±8.96)歲。根據(jù)腎動脈DSA檢查結(jié)果，將患者分為無狹窄組33例、輕度狹窄組33例、中度狹窄組32例、重度狹窄組24例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3方法 ①超聲造影檢查：所有患者均行超聲造影檢查，儀器為Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，頻率3.5～5.0 MHz，使用注射用六氟化硫微泡(Bracco International B.V.，國藥準(zhǔn)字J20180005)為造影劑?；颊呷?cè)臥位，固定顯示腎臟長軸切面使其垂直于聲束方向，經(jīng)左肘靜脈將稀釋好的造影劑勻速注入，每側(cè)腎臟分別團(tuán)注兩次，每側(cè)腎動脈主干劑量1.0 ml，每側(cè)腎皮質(zhì)血流灌注劑量1.2 ml，分別觀察腎動脈狹窄程度及腎皮質(zhì)血流灌注情況。動態(tài)觀察并儲存腎皮質(zhì)血流灌注圖像3 min，測定造影劑時間-強(qiáng)度曲線參數(shù)，包括曲線下面積(AUC)、平均渡越時間(MTT)、峰值強(qiáng)度(PI)、達(dá)峰時間(TTP)、上升支斜率(A)。②腎小球濾過率(GFR)檢查：所有患者均行核素腎動態(tài)顯像檢查，儀器為西門子SymbiaE型SPECT掃描系統(tǒng)，測定GFR，GFR≥35 ml/min為腎功能正常，25～35 ml/min為輕度腎功能不全，15～25 ml/min為中度腎功能不全，<15 ml/min為重度腎功能不全[8]。

1.4觀察指標(biāo) ①比較各組基線資料、腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)(AUC、MTT、PI、TTP、A)，分析腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)與腎動脈狹窄程度的關(guān)系及其診斷價值。②比較不同腎功能患者腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)，分析腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)與GFR關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1基線資料比較 4組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。無狹窄組及輕、中、重度狹窄組舒張壓、收縮壓依次升高，GFR依次降低，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同腎動脈狹窄程度高血壓病4組基線資料比較

2.2腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)比較 無狹窄組及輕、中、重度狹窄組AUC、PI、A依次降低，MTT、TTP依次升高，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同腎動脈狹窄程度高血壓病4組腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)比較

2.3腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)與腎動脈狹窄程度的關(guān)系 Spearman相關(guān)分析顯示，AUC、PI、A與腎動脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.832、-0.715、-0.699，P均<0.001)，MTT、TTP與腎動脈狹窄程度呈正相關(guān)(r=0.736、0.792，P均<0.001)。

2.4腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)診斷腎動脈狹窄的效能 AUC、MTT、PI、TTP、A聯(lián)合診斷高血壓腎動脈狹窄的ROC曲線AUC最大，為0.956，敏感度、特異度分別為86.36%、90.91%。見圖1、表3。

表3 腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)診斷高血壓腎動脈狹窄的ROC曲線分析結(jié)果

2.5不同腎功能患者腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)比較 腎功能正常及輕、中、重度腎功能不全患者AUC、PI、A依次降低，MTT、TTP依次升高，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同腎功能高血壓病患者腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)比較

2.6腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)與GFR的關(guān)系 Pearson相關(guān)分析顯示，AUC、PI、A與GFR呈正相關(guān)(r=0.797、0.719、0.798，P均<0.001)，MTT、TTP與GFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.798、-0.777，P均<0.001)。見圖2。

3 討論

腎動脈狹窄是由多種病因引起的一種腎血管疾病，主要特征為腎血管性高血壓和缺血性腎病，是引起高血壓和(或)腎功能不全的重要原因之一[9-10]。腎動脈狹窄發(fā)病后給予精準(zhǔn)的診斷和有效治療，可及時解除狹窄狀態(tài)，恢復(fù)腎動脈血流，逆轉(zhuǎn)腎功能損傷[11]。因此，尋找一種準(zhǔn)確、便捷的方法評估腎動脈狹窄，對疾病的診治具有重要意義。

目前，臨床檢測腎動脈狹窄的方法仍具有一定的局限性，常規(guī)超聲檢查無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性強(qiáng)，能評估腎動脈血流動力學(xué)指標(biāo)，但不能顯示腎內(nèi)弓形動脈以下細(xì)小分支，特異性不高[12-13]。近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲造影常用于動脈血流灌注的評價，通過測定超聲造影劑在血管內(nèi)的流動情況，反映局部血流速度及微血管密度，廣泛用于心血管疾病的診療[14]。有報道指出，超聲造影應(yīng)用造影劑，能增強(qiáng)背向散射信號，評估腎實質(zhì)微血管的血流灌注[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者腎動脈狹窄程度的增高，舒張壓、收縮壓逐漸升高，而GFR逐漸降低，表明腎動脈狹窄越嚴(yán)重，患者血壓越高，腎功能障礙越嚴(yán)重。國內(nèi)研究顯示，隨著老年中重度腎動脈狹窄患者腎功能損傷的加重，AUC、PI、A逐漸降低，MTT、TTP逐漸升高[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著患者腎動脈狹窄程度的加重，AUC、PI、A呈逐漸降低趨勢，MTT、TTP呈逐漸升高趨勢，與上述研究結(jié)果相同，分析其原因為隨著腎動脈狹窄程度的加重，腎動脈內(nèi)血流速度逐漸降低，超聲造影劑通過狹窄血管的時間延長，導(dǎo)致AUC、PI、A降低，MTT、TTP升高。進(jìn)一步行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，AUC、PI、A與腎動脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)，MTT、TTP與腎動脈狹窄程度呈正相關(guān)。由此可見，超聲造影可準(zhǔn)確評估腎皮質(zhì)血流灌注情況，還能評估高血壓腎動脈狹窄程度。

本研究發(fā)現(xiàn)，AUC、MTT、PI、TTP、A聯(lián)合診斷的ROC曲線AUC達(dá)0.956，敏感度、特異度分別為86.36%、90.91%，可為臨床診斷高血壓腎動脈狹窄提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)參考，有助于疾病的早期診斷和治療。本研究還發(fā)現(xiàn)，AUC、PI、A與GFR呈正相關(guān)，MTT、TTP與GFR呈負(fù)相關(guān)?？梢姵曉煊皺z測腎皮質(zhì)血流灌注情況可在一定程度上反映腎功能損傷情況。與CT灌注成像、CT血管造影、核素動態(tài)掃描相比，超聲造影檢查費用適中，檢查便捷準(zhǔn)確、無輻射損傷，造影劑不損傷肝腎功能，更適用于對碘造影劑過敏及肝腎功能不全的患者[18-19]。

綜上所述，超聲造影可準(zhǔn)確評估腎皮質(zhì)血流灌注情況，同時對高血壓腎動脈狹窄程度進(jìn)行有效評估，且腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)與GFR顯著相關(guān)，能反映患者腎功能損傷情況，具有較高臨床應(yīng)用價值。但目前腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)尚處于初步研究階段，且本研究存在樣本量較少的不足，結(jié)果可能存在一定誤差，還需通過大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗證。