邱燕美 陳夢玲

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科（1神經(jīng)外科，2神經(jīng)內(nèi)科） 福建省福州市 350004

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy, DPN）是機(jī)體處于長期高血糖水平狀態(tài)下導(dǎo)致微血管病變而造成的神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，多發(fā)于四肢末梢，是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛等，且病變可累及運(yùn)動、感覺神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，甚至發(fā)生足部潰瘍、下肢潰瘍、壞疽等病理改變，發(fā)病率、致殘率均高，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量。目前西醫(yī)對該病主要采取控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)等措施，但DPN病情反復(fù)、頑固，部分患者癥狀改善受限，神經(jīng)傳導(dǎo)功能有待提高［1］。祖國醫(yī)學(xué)對DPN研究歷史悠久，提倡辨證施治。近年來研究發(fā)現(xiàn)，針灸、穴位按摩、中藥足浴等中醫(yī)干預(yù)措施在DPN病情改善中效果明顯［2］。本研究探討綜合足部護(hù)理結(jié)合中醫(yī)針灸對DPN患者癥狀改善情況及神經(jīng)電生理的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬簽署知情同意書。選取2019年2月至2021年2月廉江市人民醫(yī)院收治的DPN患者86例為研究對象，年齡40～75歲。依據(jù)《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南（2016年版）》［3］中有關(guān)“氣虛血瘀證”診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：肢體麻木如有蟻行，肢末時痛（多刺痛），下肢為主，入夜痛甚；次癥：氣短懶言，神疲倦怠，自汗畏風(fēng)，便秘或腹瀉；舌脈：舌質(zhì)淡、或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。所有患者意識清醒、溝通正常，依從性良好，近1個月未接受過DPN相關(guān)治療及干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病及肝、腎、肺等功能障礙者；②伴有其他內(nèi)分泌疾病、血液、消化系統(tǒng)疾病及自身免疫性疾病者；③惡性腫瘤者；④妊娠、哺乳期婦女；⑤伴糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑥糖尿病酮癥酸中毒、乳酸中毒者；⑦精神疾病者；⑧對本研究干預(yù)方式禁忌者。

按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各43例。

二、干預(yù)方法

患者均給予DPN常規(guī)治療，包括藥物治療和飲食控制等。根據(jù)患者病情實施降糖治療，維持血糖水平穩(wěn)定（空腹血糖6～8 mmol/L，餐后2 h血糖8～11 mmol/L），并給予改善微循環(huán)、抗氧化、調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)等治療控制DPN。在此基礎(chǔ)上實施護(hù)理干預(yù)。

對照組行常規(guī)護(hù)理干預(yù)：常規(guī)健康宣教，指導(dǎo)患者合理飲食、自我監(jiān)測血糖。給予心理護(hù)理，幫助患者解除焦躁、恐懼等負(fù)面心理狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。密切觀察足部及周圍皮膚溫度、濕度，保持皮膚清潔，及時處理皮膚裂口與感染。指導(dǎo)溫水泡腳，水溫38～42℃，浸泡足部30 min/次，1次/d，結(jié)束后用柔軟清潔毛巾擦干，皮膚干燥或冬季時可浸泡足部后涂抹潤膚膏防止皸裂。日常注重足部清潔與保暖，選擇彈性、散熱性能好的透氣襪子，鞋子以輕巧柔軟為宜。

研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用綜合足部護(hù)理結(jié)合中醫(yī)針灸干預(yù)。①綜合足部護(hù)理。足部護(hù)理健康宣教與常規(guī)注意事項同對照組。一是以中藥足浴代替對照組的溫水足浴，組方為黃芪50 g、雞血藤 30 g、透骨草 30 g、紅花 15 g、當(dāng)歸 25 g、沒藥 20 g、甘松 15 g、威靈仙 30 g、桂枝 30 g、海風(fēng)藤 25 g，由本院統(tǒng)一煎制，加清水 1 500 ml煎沸，后加1 500 ml煎煮20 min左右，倒至足浴桶，先進(jìn)行雙腿、雙足熏蒸，待溫度降至42～46℃時開始足浴，30 min/次，1次/d，足浴后事項同對照組。二是穴位按摩。取太溪、足三里、合谷、三陰交、委中、太沖穴，采用點(diǎn)、按、壓、揉等法實施按摩，每穴2～3 min，按摩2～3次/d，以出現(xiàn)酸、麻、脹感為宜，結(jié)束后從足尖開始，以雙手大小魚際逐漸輕柔按摩至小腿，20～25 min，1～2次/d。三是足部適當(dāng)運(yùn)動。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動（散步等），促進(jìn)足部血液循環(huán)，20～30 min/次，2～3次/d，并進(jìn)行足部運(yùn)動（2～3次/d），平臥位抬高下肢約45°角，保持2～3 min，足平放、下垂均3～5 min，反復(fù)5次，后足部、足趾向上、下、內(nèi)、外各運(yùn)動15次。②中醫(yī)針灸。取足三里、曲池、陽陵泉、合谷、氣海、內(nèi)關(guān)、三陰交穴，平補(bǔ)平瀉手法，以出現(xiàn)酸脹感為度，得氣后留針20 min，針灸1次/d，2周為1個療程。2組患者均持續(xù)干預(yù)8周。

三、觀察指標(biāo)

①中醫(yī)癥狀積分。干預(yù)前后，均參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］標(biāo)準(zhǔn)，按“無、輕度、中度、重度”對主癥（依次0、2、4、6分）、次癥（依次0、1、2、3分）予以評分，評分越高提示癥狀越嚴(yán)重。②神經(jīng)電生理檢查。通過丹麥丹迪Keypoint 4 型肌電圖誘發(fā)電位儀測定干預(yù)前后患者正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor conduction velocity, MCV），以及正中神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory conduction velocity, SCV）。③干預(yù)效果。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為肢體癥狀體征消失，癥候積分降低≥90%；顯效為癥狀體征明顯改善，積分降低≥70%；有效為癥狀體征有好轉(zhuǎn)，積分降低≥30%；無效為癥狀體征無好轉(zhuǎn)或加重，積分降低＜30%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比表示，比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組患者中醫(yī)癥狀積分比較

干預(yù)前，兩組中醫(yī)癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組各項癥狀積分降低（P＜0.05），且研究組肢體麻木、肢體疼痛、氣短懶言、神疲倦怠、自汗畏風(fēng)、便秘或腹瀉積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組DPN患者中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組DPN患者中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 時間 肢體麻木 肢體疼痛 氣短懶言 神疲倦怠 自汗畏風(fēng) 便秘或腹瀉研究組 43 干預(yù)前 4.61±0.83 4.48±0.78 2.04±0.31 2.15±0.37 2.21±0.40 1.91±0.32干預(yù)后 1.79±0.24ab 1.69±0.27ab 1.05±0.17ab 0.98±0.12ab 0.92±0.15ab 0.78±0.09ab對照組 43 干預(yù)前 4.53±0.85 4.43±0.82 2.09±0.34 2.18±0.33 2.19±0.39 1.86±0.30干預(yù)后 2.53±0.39a 2.71±0.44a 1.56±0.25a 1.49±0.18a 1.38±0.16a 1.05±0.11a

三、兩組患者神經(jīng)電生理結(jié)果比較

干預(yù)前，兩組神經(jīng)電生理結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)MCV及正中神經(jīng)、腓腸神經(jīng)SCV均增高（P＜0.05），且研究組正中神經(jīng)、腓腸神經(jīng)SCV及正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)MCV均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組DPN患者神經(jīng)電生理結(jié)果比較（m/s，±s）

表3 兩組DPN患者神經(jīng)電生理結(jié)果比較（m/s，±s）

注：與干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 MCV SCV正中神經(jīng) 腓總神經(jīng) 正中神經(jīng) 腓腸神經(jīng)研究組 43 干預(yù)前 42.34±8.58 37.05±7.14 39.65±5.72 39.02±8.16干預(yù)后 51.97±8.96ab 47.05±7.83ab 50.62±8.71ab 47.98±8.92ab對照組 43 干預(yù)前 42.68±8.64 37.29±7.26 39.98±5.83 39.23±8.25干預(yù)后 46.73±8.02a 43.28±7.59a 45.73±7.64a 43.91±8.47a

四、兩組患者療效比較

表4 兩組DPN患者療效比較［例數(shù)（%）］

討 論

本研究顯示，研究組總有效率高于對照組（95.4%比76.7%，P＜0.05），干預(yù)后研究組肢體麻木、肢體疼痛、氣短懶言、神疲倦怠、自汗畏風(fēng)、便秘或腹瀉積分均低于對照組（P＜0.05）。提示綜合足部護(hù)理結(jié)合中醫(yī)針灸可顯著改善DPN患者臨床癥狀，提高療效。針灸是中醫(yī)特色干預(yù)技術(shù)，憑借經(jīng)絡(luò)、腧穴傳導(dǎo)功能，達(dá)到“內(nèi)病外治”效果。本研究針灸取穴中，足三里益氣養(yǎng)血、祛瘀；曲池調(diào)節(jié)大腸經(jīng)氣，配伍陽陵泉強(qiáng)疏經(jīng)通絡(luò)之功；合谷通經(jīng)活經(jīng)，鎮(zhèn)靜止痛；氣海培元補(bǔ)氣，為“生氣之海也”（《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》）；內(nèi)關(guān)理氣止痛，活血絡(luò)；三陰交生津養(yǎng)陽、濡養(yǎng)筋脈，促氣血暢通。諸穴合用可益氣活血、化瘀通絡(luò)，進(jìn)而緩解肢體疼痛、麻木等癥［5-6］。張芳芳等［7］研究也表明，加用針灸組療效優(yōu)于對照組（74%比62%，P＜0.05），相比西藥組可明顯改善患者癥狀。綜合足部護(hù)理中，中藥足浴憑借藥物與熱力效應(yīng)、化學(xué)作用等使藥物經(jīng)皮膚、經(jīng)絡(luò)傳遞直達(dá)病所，發(fā)揮通絡(luò)行痹、益氣活血效用。足浴方中黃芪配伍雞血藤、當(dāng)歸益氣、活血、化瘀；透骨草配伍紅花舒筋活血，散瘀止痛；沒藥消腫生肌，散瘀定痛；甘松理氣止痛；威靈仙通絡(luò)止痛；桂枝通陽化氣，發(fā)汗解表；海風(fēng)藤通經(jīng)絡(luò)，止痹痛［8-9］。穴位按摩中，太溪生氣、主治消渴，足三里主治下肢痿痹、虛勞諸證，合谷宣通氣血，委中理氣寬中，太沖通絡(luò)止痛，聯(lián)合三陰交按摩起到運(yùn)行氣血、暢通經(jīng)絡(luò)效用，從而改善DPN癥狀。綜合足部護(hù)理結(jié)合中醫(yī)針灸有協(xié)同作用，優(yōu)勢互補(bǔ)，標(biāo)本兼顧，增強(qiáng)療效。

本研究還顯示干預(yù)后，兩組正中神經(jīng)、腓腸神經(jīng)SCV及正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)MCV均增高，且研究組正中神經(jīng)、腓腸神經(jīng)SCV及正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)MCV均高于對照組（P＜0.05）。與黃奡等［10］研究結(jié)果相似。但神經(jīng)電生理結(jié)果與多因素改變有關(guān)，而汪偉等［11］研究表明神經(jīng)電生理異常與密歇根量表評分存在顯著的相關(guān)性，可用于糖尿病患者疾病嚴(yán)重程度的判斷。本研究干預(yù)后患者癥狀與神經(jīng)電生理結(jié)果發(fā)生同向變化也間接提示了二者可能存在的關(guān)聯(lián)性。另一方面，神經(jīng)電生理的改變考慮與以下有關(guān)：黃芪、當(dāng)歸等抗氧化，可改善DPN血管內(nèi)皮與神經(jīng)功能，增強(qiáng)免疫，調(diào)節(jié)血糖；海風(fēng)藤、雞血藤、甘松、沒藥等可改善外周微循環(huán)，提高周圍神經(jīng)組織供氧、供血水平，利于受損周圍神經(jīng)的恢復(fù)［12］。且中藥足浴配合熱力效應(yīng)可促使局部組織松解，加快周圍神經(jīng)傳導(dǎo)，而傳導(dǎo)功能的改善有助于緩解臨床癥狀。且穴位按摩可刺激足底周圍神經(jīng)反射、糖代謝反射，能促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)［13］。另結(jié)合足部適當(dāng)運(yùn)動與常規(guī)足部護(hù)理可調(diào)節(jié)足部、下肢微循環(huán)，減少末端硬化、足部壞疽、感染等，同時改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

綜上所述，綜合足部護(hù)理結(jié)合中醫(yī)針灸可顯著改善DPN患者臨床癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)功能，值得臨床應(yīng)用。