王席玲，朱陵群

(1.北京水利醫(yī)院，北京 100036；2.北京市中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室和北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100700)

功能性腹脹(FB)是以腹部脹滿不適、伴腸鳴音和排氣增多、呃逆、噯氣及食欲減退等為主要癥狀的消化系統(tǒng)疾病，無胃腸道器質(zhì)性或其他功能性病變，反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，甚至?xí)a(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，給患者及家屬工作、生活帶來嚴(yán)重影響。中醫(yī)學(xué)將腹脹歸屬于“痞滿”“腹脹”“聚證”等范疇。FB是以女性多見的世界性常見病，發(fā)病率高達(dá)25%(2008年報(bào)道)，而且大多數(shù)有功能性腹脹癥狀的患者不去就診，發(fā)病率有逐年增高的趨勢，故應(yīng)引起人們的重視[1]。FB病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，無規(guī)范、統(tǒng)一的治療方案。Soncini等[2]通過分析677 例FB患者的臨床資料(包括診斷、治療及醫(yī)生建議)，發(fā)現(xiàn)臨床診斷主要基于排除標(biāo)準(zhǔn)，治療仍然以癥狀為基礎(chǔ)。故查閱相關(guān)資料，針對近些年的研究進(jìn)展從中西醫(yī)方面做如下綜述。

1 病因和病機(jī)

1.1 西醫(yī)病因病機(jī)

有研究[3-4]提示，功能性腹脹的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：胃腸運(yùn)動功能異常、腸道氣體增多、胃腸道內(nèi)臟敏感性改變、精神心理因素異常、腸道菌群改變、腹壁肌肉張力減弱、對食物(如乳糖等)的不耐受。研究[5-6]提出腹脹的產(chǎn)生與腸道氣體運(yùn)動紊亂、腸道對內(nèi)容物的感覺障礙有關(guān)，而與腸道氣體產(chǎn)生量的增加和氣體排出障礙無明顯關(guān)系。Lee等[7]通過與正常人相比發(fā)現(xiàn)，功能性腹脹患者胃、腸道排空率明顯減慢，提示功能性腹脹的發(fā)生與胃腸道運(yùn)動功能減弱有關(guān)。Love等[8]研究顯示，與正常對照組相比，功能性腹脹患者多存在焦慮、抑郁等，而焦慮、抑郁等不良情緒能降低患者的內(nèi)臟感覺閾值，使正常的生理運(yùn)動被感知為異常的疾病狀態(tài)。另有研究證實(shí)[9]，通過調(diào)節(jié)中樞和外周神經(jīng)遞質(zhì)[如降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、P物質(zhì)、緩激肽、一氧化氮(NO)、谷氨酸、N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)、γ-氨基丁酸(GABA)等]，可使內(nèi)臟敏感性增高，進(jìn)而出現(xiàn)腹脹。唐帥等[10]報(bào)道，小腸細(xì)菌的過度生長是功能性腹脹發(fā)病的另一個(gè)因素，其機(jī)制可能與小腸細(xì)菌過度生長引起腸道運(yùn)動和感覺障礙有關(guān)。Ringel-Kulka等[11]研究顯示，F(xiàn)B患者腸道內(nèi)細(xì)菌總數(shù)明顯減少，葡萄球菌和念珠菌等致病菌數(shù)量增多。Silva等[12]共調(diào)查了124名學(xué)生，發(fā)現(xiàn)對乳糖不耐受的學(xué)生最常出現(xiàn)的胃腸道癥狀是腹脹/脹氣(62.5%)(P=0.026)。Mcmanis等[13]采用文獻(xiàn)資料法檢驗(yàn)了“腹脹是腹壁肌肉組織松弛的結(jié)果”的假說，發(fā)現(xiàn)正常人和腸易激綜合征患者的腹壁肌肉活動沒有差異。而處于站立體位時(shí)肌肉活動度明顯增加，故陣發(fā)性腹脹不可能是由于永久性腹壁肌肉無力或持續(xù)肌肉無力激活引起。Adeyemo等[14]發(fā)現(xiàn)，功能性腹脹的發(fā)生存在性別差異，女性比例高于男性，這種差異可能與性激素有關(guān)。綜上研究提示，功能性腹脹的發(fā)病與腸道產(chǎn)氣量增多無關(guān)，而與胃腸道運(yùn)動功能異常、精神心理因素、內(nèi)臟高敏感性以及腸道菌群失調(diào)等有關(guān)，但具體的機(jī)制還有待深入的研究。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī)

李新一[15]認(rèn)為功能性腹脹發(fā)病多與情志不暢有關(guān)，病位在肝、脾、胃。故將功能性腹脹分三個(gè)證型：肝脾不和、肝胃不和、脾胃虛弱。崔羽[16]認(rèn)為功能性腹脹是由于肝郁氣滯、氣機(jī)不暢，而出現(xiàn)腹脹；脾胃濕熱則中焦脾胃升降、運(yùn)化功能失常，濕熱之邪積聚腹中，出現(xiàn)腹脹；脾虛則脾胃運(yùn)化無力，濕邪阻滯腸道，表現(xiàn)為腹脹；脾腎陽虛則不能溫化水濕之邪，停留體內(nèi)，發(fā)為腹脹。故將功能性腹脹分四個(gè)證型：肝郁氣滯、脾胃濕熱、脾虛濕阻、脾腎陽虛。孫明祎等[17]認(rèn)為功能性腹脹是由于脾胃虛弱、升降失常；肝氣郁結(jié)、肝脾不調(diào)；肝氣犯胃，肝胃不和；寒熱錯雜、虛實(shí)互見等。故將功能性腹脹分五個(gè)證型：脾胃虛弱、肝氣抑制、肝脾不和、肝胃不和、寒熱錯雜，且臨床上寒熱錯雜證較為常見。林曉明和朱秀華[18]總結(jié)功能性腹脹的臨床表現(xiàn)為腹脹伴腹痛拒按，大便秘結(jié)、不爽，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦；或腹脹呈食后飽脹感，伴隱痛不適，喜按喜溫，神疲乏力，大便稀溏不成形，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。故將功能性腹脹分為虛證和實(shí)證兩個(gè)證型，實(shí)證為肝氣郁結(jié)、濕熱困脾、肝胃不和、淤血阻滯、寒熱錯雜、飲食內(nèi)停等證型；虛證為脾胃氣虛、肝郁脾虛、脾虛濕盛、脾虛痰濁等證型。

綜上所述，目前功能性腹脹在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，其發(fā)病機(jī)制多為：肝氣郁結(jié)、肝脾不調(diào)、肝胃不和、濕熱蘊(yùn)脾、寒濕困脾、飲食內(nèi)停、淤血阻滯、脾胃虛弱、脾虛痰濕、肝郁脾虛、脾腎陽虛以及寒熱錯雜等，致使臨床腹脹、痞滿發(fā)生。

2 治 療

2.1 西醫(yī)治療

2.1.1 飲食調(diào)整

調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)可改善部分患者的腹脹癥狀。研究[19]顯示，對功能性腹脹患者采用可發(fā)酵的低聚糖、單糖、雙糖或多元醇飲食可明顯降低腹脹嚴(yán)重程度。Major等[20]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)B患者對糖吸收不良，會導(dǎo)致腹脹癥狀出現(xiàn)，而采用無糖飲食可明顯改善患者的腹脹癥狀。

2.1.2 促胃腸蠕動藥

臨床增加胃腸動力的藥對FB患者能起到一定的改善作用。Caballero等[21]研究提示部分FB患者的胃腸傳輸時(shí)間(GITT)明顯延長，與健康人相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。程江[22]采用小兒復(fù)方雞內(nèi)金咀嚼片聯(lián)合多潘立酮治療兒童功能性消化不良，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，功能性消化不良患兒的胃半排空時(shí)間顯著縮短、胃竇收縮幅度顯著增加，與前者研究結(jié)果相似。

2.1.3 止痙藥

研究[23]證明胃腸道平滑肌的痙攣可導(dǎo)致功能性胃腸病患者出現(xiàn)腹脹。祁廣新[24]研究顯示，匹維溴銨聯(lián)合復(fù)方消化酶可有效改善功能性消化不良患者的腹脹癥狀。

2.1.4 抗生素

小腸內(nèi)細(xì)菌的過度增殖使大量碳水化合物在腸道內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)生氣體，過多氣體或氣體積聚在異常位置導(dǎo)致腹脹，故針對小腸內(nèi)細(xì)菌的過度增殖而產(chǎn)生的腹脹，臨床應(yīng)采用抗生素治療。臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)[25]表明，口服利福昔明患者腹脹評分較安慰組明顯降低。

2.1.5 調(diào)節(jié)腸道菌群

目前研究[26]證實(shí)，芽孢桿菌和腸桿菌更易產(chǎn)生腸道內(nèi)氣體，故調(diào)整腸道菌群平衡可明顯改善FB患者的腹脹。Sokol等[27]研究提示，菌群移植已被臨床醫(yī)學(xué)廣泛用于治療各種功能性胃腸病患者，且安全有效。

2.1.6 抗焦慮和抑郁等精神藥

目前臨床越來越重視精神、心理因素在功能性胃腸病中的作用，國內(nèi)外均有報(bào)道，但其相互關(guān)系還需進(jìn)一步研究與證實(shí)。Lee等[28]通過貝克抑郁量表(K-BDI)和貝克焦慮量表(K-BAI)評估功能性胃腸疾病患者的抑郁、焦慮狀態(tài)，結(jié)果表明功能性胃腸疾病患者更易出現(xiàn)抑郁、嚴(yán)重焦慮等，而且是發(fā)病的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)[29]表明，對伴有焦慮、抑郁或難治性FB患者應(yīng)采用抗抑郁治療，且推薦療程至少3個(gè)月。但國外有研究表明[30-31]，鹽酸氟西汀、帕羅西汀對腸易激綜合征(IBS)患者的腹脹癥狀無明顯療效，而西肽普蘭可明顯改善患者的腹脹癥狀。所以針對抗抑郁藥對腹脹的治療效果及其作用機(jī)制，仍需一些大樣本、多中心的實(shí)驗(yàn)來闡明。

2.1.7 改善精神和心理因素相關(guān)藥

吳冠義[32]通過心理干預(yù)及藥物治療功能性胃腸病取得了一定的療效。研究[33]顯示：通過改善心理、生物反饋、改變行為以及催眠等治療，可以明顯改善FB患者的腹脹癥狀。

2.2 中醫(yī)治療

2.2.1 中藥內(nèi)服治療

譚為華等[34]認(rèn)為本病的發(fā)生與情志不暢有關(guān)，肝氣郁結(jié)、肝失疏泄，而肝屬木，脾屬土，木郁克土，橫逆犯胃，使肝胃不和、脾胃功能失常，主張抑肝和胃治療本病，運(yùn)用柴胡導(dǎo)滯湯加減。賈博宜等[35]認(rèn)為六腑有“傳化物而不藏”“以降為順”的生理特點(diǎn)，主張通降扶正(即通降而不傷正氣)來治療功能性腹脹。林曉明和朱秀華[18]認(rèn)為功能性腹脹分虛實(shí)證型，實(shí)證以行氣散結(jié)、通里瀉下為主，運(yùn)用木香順氣湯加減；虛證以健脾溫中和胃為主，運(yùn)用香砂六君子湯加減。張耀夫等[36]運(yùn)用厚樸生姜甘草半夏人參湯加減治療臨床辨證屬脾胃氣虛的FB，有效率高達(dá)93.8%。許衛(wèi)華等[37]運(yùn)用加味三香湯加減治療臨床辨證屬脾虛痰濕型的FB，有效率可達(dá)85.7%。詹原泉和王學(xué)川[38]運(yùn)用理中湯合平胃散加減治療辨證屬中焦虛寒的FB，有效率達(dá)90%。毛心勇等[39]運(yùn)用中藥“促動力藥物”在治療功能性胃腸病中取得了明顯的療效。占新輝等[40]結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)，參考葉天士《臨證指南醫(yī)案》與絡(luò)病學(xué)理論，自擬加味三香湯，通過“辛香通絡(luò)”法治療功能性腹脹，取得顯著療效。龔建華和瞿金鴻[41]針對痰濕型功能性腹脹，主張運(yùn)用燥濕化痰的枳厚二陳湯加減治療。程義蓮和吳艷芝[42]認(rèn)為“久病入絡(luò)”，功能性腹脹日久可導(dǎo)致淤血，后阻塞脈道進(jìn)一步導(dǎo)致功能性腹脹的發(fā)生，故主張運(yùn)用活血散瘀、行氣通絡(luò)的中藥治療淤血阻滯型功能性腹脹，使經(jīng)脈得通、淤血得散，最終使腹脹癥狀消除。劉子嘉和呂冠華[43]針對寒熱互結(jié)、脾胃氣機(jī)紊亂型功能性腹脹，主張采用仲景治痞之法，即半夏瀉心湯加味治療，以達(dá)到寒熱平調(diào)之效。廖小年和黃柳向[44]基于肺與大腸相表里，采用提壺揭蓋法治療功能性腹脹，取得較好的效果。

2.2.2 針灸推拿治療

針灸治療腹脹具有安全、無毒副作用、依從性好等特點(diǎn)，主要有單純針刺、溫針灸、電針、穴位刺激等，均取得確切療效。張務(wù)安等[45]采用針灸、推拿治療功能性腹脹，有效率達(dá)70.00%，其作用機(jī)制為調(diào)和脾胃、疏肝理氣、驅(qū)郁散結(jié)、消脹導(dǎo)滯等。研究[46-47]證實(shí)針灸療法對與情志相關(guān)的功能性脾胃不和疾病療效明顯。

2.2.3 穴位貼敷及其他外用治療

穴位貼敷屬于一種獨(dú)特且簡便有效的中醫(yī)外治法，通過刺激穴位，起到藥效。即將治療疾病相關(guān)的中藥研成粉末，制成各種劑型，將其貼敷于穴位上。陳晨和王燕飛[48]運(yùn)用芒硝外敷聯(lián)合耳穴壓豆療法治療腹部手術(shù)后腹脹，有效率達(dá)96.7%。另外，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在改善腹脹癥狀方面取得一定療效的中藥外治法有：中藥足浴[49]，背部走罐、刺絡(luò)[50]，熱鹽包等[51]。

3 討 論

目前關(guān)于功能性腹脹發(fā)病機(jī)制的報(bào)道不多，臨床上缺乏有效的治療措施。FB是指患者反復(fù)發(fā)作的自覺腹部脹滿，有壓迫感或氣體堵脹感，或伴有肉眼可見的腹圍增加，而無胃腸器質(zhì)性病變，且不符合其他功能性胃腸病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[52]。目前研究發(fā)現(xiàn)伴有腹圍增加的腹脹與不伴有腹圍增加的腹脹發(fā)病機(jī)制可能存在差異，這也給臨床治療帶來了更多困擾。針對FB的治療，臨床主要從治療其他功能性腹脹癥狀或其他疾病伴有腹脹癥狀中吸取經(jīng)驗(yàn)，西醫(yī)暫無特效藥物，主要采用飲食干預(yù)、促進(jìn)胃腸動力、應(yīng)用抗生素、調(diào)節(jié)腸道菌群、抗抑郁等對癥治療，但臨床療效不明顯，且不良反應(yīng)多、復(fù)發(fā)率較高。例如甲氧氯普胺作為多巴胺受體拮抗劑，長時(shí)間、大劑量服用可導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)；長期服用多潘立酮可出現(xiàn)乳房脹痛或者溢乳現(xiàn)象等。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)雖無功能性腹脹的說法，但歸屬“腹脹病”，諸如：“胃中熱則消谷……臍以下皮寒；胃中寒則腹脹”“水谷之海有余，則腹?jié)M;水谷之海不足，則饑不受谷食”“腹?jié)M者，腹中脹滿也”“傷寒腹?jié)M，何以明之?腹?jié)M者，俗謂之肚脹是也”等均為對腹脹的描述。中醫(yī)在辨證論治理論指導(dǎo)下將人作為一個(gè)統(tǒng)一體，病位涉及肝、脾、胃、肺、小腸、大腸等多個(gè)臟腑，要針對臟腑、寒熱、虛實(shí)、陰陽的不同辨證施治，采用抑肝和胃、健脾祛濕、活血化瘀、通腑消脹、提壺揭蓋等，臨床療效確切。但中、西醫(yī)各有其不足，西藥主要通過靶點(diǎn)對癥治療，中藥主要通過辨證論治治療。因此，治療FB應(yīng)在中西醫(yī)結(jié)合理論指導(dǎo)下，從藥物治療、飲食干預(yù)、心理治療三方面入手，中醫(yī)、西醫(yī)應(yīng)取長補(bǔ)短、整體與局部、辯證與辨病相互結(jié)合，為臨床制訂有效方案，達(dá)到標(biāo)本兼治。故針對FB的病因、發(fā)病機(jī)制及治療方法仍需要更多的大樣本研究，為臨床制訂安全、有效的方案提供參考。