李青峰

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

2009年中共中央、國務(wù)院向社會公布關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，新醫(yī)改開始施行，人們的目光逐漸聚焦于高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。2013年，《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》的發(fā)布，標(biāo)志著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)正式開始。2015年，各省全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后走上工作崗位必不可少的環(huán)節(jié)，是醫(yī)師成長的必經(jīng)路徑，有助于醫(yī)師角色的轉(zhuǎn)變、規(guī)范的臨床思維培養(yǎng)及臨床診療水平的提高。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量受到多種因素的影響，比如規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的層次、師資的素質(zhì)、教學(xué)的質(zhì)量等。耳鼻喉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與其他學(xué)科相比既有相同之處，又有學(xué)科限定的獨特之處，對其培訓(xùn)模式的調(diào)研及探討具有重大意義。

1 耳鼻喉科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀

隨機選取2016年1月—2018年10月規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師32 名，出科時填寫調(diào)查問卷，對科室學(xué)習(xí)安排、帶教老師、教學(xué)模式、小講課、教學(xué)查房、指導(dǎo)接診、指導(dǎo)并修改醫(yī)療文書和輪轉(zhuǎn)手冊檢查等的滿意度進行調(diào)查，滿意度分別為98.5%，96.0%，65.0%，70.0%，85.0%，80.0%，95.0%。通過對調(diào)查結(jié)果進行分析并對部分培訓(xùn)醫(yī)師進行了面對面訪談，找到了耳鼻喉科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的一些問題。

1.1 科室學(xué)習(xí)安排

根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)的耳鼻咽喉科培訓(xùn)細則，耳鼻喉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是為耳鼻喉科臨床工作打下扎實的基礎(chǔ)，能夠掌握正確的臨床工作方法，準(zhǔn)確采集病史、規(guī)范體格檢查、正確書寫病歷；熟悉各輪轉(zhuǎn)科室診療常規(guī)(包括診療技術(shù))和臨床路徑；基本掌握門、急診常見疾病的診斷和治療；培訓(xùn)結(jié)束時，住院醫(yī)師能夠具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力，具有獨立從事耳鼻喉科臨床工作的能力。耳鼻喉科作為一個二級學(xué)科，經(jīng)過百年的發(fā)展，已逐漸分支出耳、鼻、嗓音、頭頸等各個亞專業(yè)，各器官解剖具有腔小洞深的特點，與其他學(xué)科相比，耳鼻喉科具有自己的獨特性。結(jié)合本科室的特性，培訓(xùn)計劃安排如下。第一，實行導(dǎo)師制，為每位規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員配備一名專屬導(dǎo)師。第二，入科宣教，包括耳鼻喉科的歷史、常見病、多發(fā)病、常見急診、常規(guī)檢查及接診患者時的注意事項，使規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對耳鼻喉科的概況有全面的了解；幫助學(xué)員快速熟悉環(huán)境，盡快融入日常診療工作中，增強歸屬感。第三，根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的專業(yè)、輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)時間、個人意愿等統(tǒng)籌安排帶教，滿足學(xué)習(xí)人員自身工作學(xué)習(xí)需求。第四，每周安排小講課一次，2 周安排疑難病例討論、教學(xué)查房一次。第五，出科時進行出科考核。

1.2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資及帶教情況

根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資是指具備較好的臨床工作能力、業(yè)務(wù)水平、帶教能力及職業(yè)道德高尚的主治或主治醫(yī)師以上職稱的臨床醫(yī)師。我科的帶教老師均為資深主治以上醫(yī)師，實行輪班制，責(zé)任到頭。規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師對我科帶教老師的滿意度為96.0%。在訪談中，對帶教老師的工作給予了高度的肯定，認為老師在帶教方面準(zhǔn)備充分。但也存在一些問題：首先認為不同帶教老師的授課內(nèi)容及質(zhì)量存在較大的差異，即師資同質(zhì)性較差。其次雖然每位學(xué)員配備一名責(zé)任導(dǎo)師，但因臨床工作繁忙，學(xué)員在日常臨床工作中遇到的疑惑或難題，不能及時得到導(dǎo)師的幫助及反饋，等到跟導(dǎo)師交流時，很多問題已淡忘，使學(xué)習(xí)效果大打折扣。

1.3 教學(xué)模式

我科目前采用的教學(xué)模式還是以傳統(tǒng)的講授式為主，部分帶教老師采用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)來教學(xué)。學(xué)員認為與其他學(xué)科相比，這種教學(xué)模式較單一，不能很好地調(diào)動學(xué)員的積極性。而且我科由于患者基數(shù)大，臨床工作繁忙，小講課及教學(xué)查房為規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、本學(xué)科研究生及實習(xí)醫(yī)師一起學(xué)習(xí)，不能滿足每個醫(yī)師的實際需求。如果授課內(nèi)容難度較大的話，對于非本專業(yè)的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師來說接受新知識較難，不易理解；授課太通俗的話，本學(xué)科研究生學(xué)習(xí)積極性不高，無法集中注意力認真學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)效果較差。

1.4 指導(dǎo)接診

雖然每位學(xué)員配備一名責(zé)任導(dǎo)師，但在日常學(xué)習(xí)和工作中，導(dǎo)師忙于臨床工作，不可能隨時在場，無法針對性地指出一些接診時存在的問題，也無法給予針對性的建議。

2 耳鼻喉科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的改進探索

2.1 培訓(xùn)師資力量

針對師資同質(zhì)性的問題，首先需要對師資進行同質(zhì)化培養(yǎng)，包括理論知識、帶教技能、社科知識及人文素養(yǎng)等[1]。其次授課內(nèi)容的統(tǒng)一，如授課PPT、重點需要掌握的知識點等全科統(tǒng)一，以免因個人理解的偏差，導(dǎo)致授課質(zhì)量的差異。此外，科室需要定期進行集中備課，幫助能力尚弱的帶教老師提升綜合能力。為了避免學(xué)員在日常診療過程中遇到問題無法及時得到解決，為每位規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師配備兩個導(dǎo)師，一個為責(zé)任導(dǎo)師，一個為日常帶教的輔助導(dǎo)師。責(zé)任導(dǎo)師主要根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的背景、專業(yè)、職業(yè)需求及個人意愿制訂個性化的規(guī)范化培訓(xùn)計劃，定期考核和督促學(xué)員學(xué)習(xí)，對交流學(xué)習(xí)中遇到的困難、困惑等給予幫助。輔助導(dǎo)師為病房或門診的帶教老師，可以在日常診療工作中，隨時解答學(xué)員提出的問題，指出工作中存在的問題，給予及時的建議，幫助學(xué)員快速全面地掌握耳鼻喉科相關(guān)知識，提高學(xué)習(xí)效果。

2.2 探索教學(xué)模式

有關(guān)教學(xué)模式的探討在不斷進行，先后經(jīng)歷了PBL[2]、案例教學(xué)法(CBL)、雨課堂等[3-4]。目前，PBL教學(xué)法是采用最多的教學(xué)模式，是講述型教學(xué)重要而有益的補充。由老師首先將病例及問題提供給學(xué)員，學(xué)員分組討論，歸納總結(jié)，再次提出問題。課堂上，老師根據(jù)學(xué)生提出的問題進行針對性的講解，幫助學(xué)員更好地消化相關(guān)知識。PBL教學(xué)法緊密聯(lián)合理論與實際，使學(xué)生分析問題、解決問題的能力得到較大的提高，可以提高學(xué)習(xí)效果[5]。但我國引入PBL教學(xué)法的時間尚短，在應(yīng)用中也會存在不適應(yīng)，如學(xué)員無法找到答案，不知道自己的判斷是否正確；老師在教學(xué)過程中轉(zhuǎn)變角色困難，無意中變成了課堂講座，達不到預(yù)想的效果[6-7]。CBL是在臨床案例的基礎(chǔ)上傳授理論知識，同時訓(xùn)練臨床思維以及臨床實踐能力的教學(xué)方法，在臨床實踐教學(xué)中被廣泛使用[8-9]。該教學(xué)法是一種以典型臨床病例為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的教學(xué)模式，通過病例討論提出問題，最后進行總結(jié)，達到基礎(chǔ)理論和實踐有機結(jié)合并轉(zhuǎn)化的目的[10]。CBL教學(xué)中好的案例會形象、生動地觸動學(xué)生的內(nèi)心，激發(fā)學(xué)生求知的欲望，活躍課堂氣氛[11-12]。雨課堂作為一種以微信為依托的新興教學(xué)工具，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)融入PPT多媒體教學(xué)，將手機與電腦相連接，使師生互動更加頻繁且有效，教學(xué)和學(xué)習(xí)過程都得到全面的提升[13]。在雨課堂中，掃碼簽到、彈幕問答、資料推送、隨堂測驗、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、課后評價等使學(xué)生的積極性更高、學(xué)習(xí)氣氛更濃，也使教師對學(xué)員的掌握情況更加了解，以便于隨時調(diào)整內(nèi)容，還能夠?qū)W(xué)員的反饋進行分析，明確教學(xué)中存在的不足和需要改進的問題，不僅能夠提高教學(xué)質(zhì)量，而且為探索更有效的教學(xué)模式提供數(shù)據(jù)支持[14]。但雨課堂的使用受限于網(wǎng)絡(luò)的順暢程度，否則實施過程很困難。每種教學(xué)模式都具有自己的優(yōu)缺點，在日常的教學(xué)工作中，科學(xué)地融合各種教學(xué)方法，可以提升醫(yī)學(xué)教學(xué)能力，為臨床教學(xué)工作的開展和實施提供幫助，增強學(xué)員對教學(xué)的認同，改善規(guī)范化培訓(xùn)工作的實施效果。面對授課學(xué)員層次不同的問題，老師在準(zhǔn)備每周的小講課及疑難病例討論時，提前給學(xué)員發(fā)放調(diào)查問卷，收集不同學(xué)員的學(xué)習(xí)需求，授課中給予全面覆蓋，兼顧不同層次學(xué)員的需求，提升學(xué)習(xí)效率。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一個長期而系統(tǒng)的過程，在此過程中，需要不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，完善相關(guān)制度，更好地促進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的可持續(xù)發(fā)展，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療人才，滿足未來發(fā)展的需要。