江蘇省新生兒科醫(yī)療質(zhì)量控制中心

疼痛是機體受到損傷或潛在損傷時所引起的不愉快的情感體驗，是一種復(fù)雜的生理、心理活動。疼痛既可以是局部表現(xiàn)，也可以是全身性疾病的一種反應(yīng)［1］。在1980 年之前，大眾普遍認為新生兒不會感到疼痛，然而越來越多的證據(jù)表明，新生兒不僅會感到疼痛，而且由于神經(jīng)系統(tǒng)不成熟，他們對疼痛刺激會更為敏感，且新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit，NICU）的患兒不可避免地會經(jīng)歷各種致痛性操作。未經(jīng)管理的疼痛會對患兒造成許多不良影響，在經(jīng)歷致痛性操作時，患兒出現(xiàn)生理指標(biāo)及行為改變，反復(fù)疼痛刺激會導(dǎo)致患兒痛覺敏感性改變，神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)遭受不同程度的損害［2-3］。隨著對新生兒鎮(zhèn)痛管理的日益重視，中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會和中國當(dāng)代兒科雜志編輯委員會制定了《新生兒疼痛評估與鎮(zhèn)痛管理專家共識 （2020 版）》［1］。為了解NICU 醫(yī)護人員對此專家共識的熟知程度和日常臨床工作中對新生兒疼痛的管理，本研究以問卷調(diào)查的形式，調(diào)查NICU醫(yī)護人員對疼痛評估和鎮(zhèn)痛管理的認知現(xiàn)狀，報道如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

將江蘇省新生兒科醫(yī)療質(zhì)量控制中心成員單位的NICU醫(yī)護人員納為研究對象。所有研究對象均自愿參與本調(diào)查。

1.2 調(diào)查問卷設(shè)計

根據(jù)《新生兒疼痛評估與鎮(zhèn)痛管理專家共識（2020版）》［1］自行設(shè)計調(diào)查問卷。調(diào)查內(nèi)容包括：個人基本情況（8個條目）、疼痛認知（13個條目，包括疼痛基本知識6項，疼痛評估2項，鎮(zhèn)痛管理5項），以及關(guān)于開展鎮(zhèn)痛管理培訓(xùn)個人意愿（1個條目），共22個條目。

邀請了9名新生兒科專家進行問卷的內(nèi)容效度測定，測得內(nèi)容效度指數(shù)為0.85。

1.3 資料收集

使用“問卷星”編輯調(diào)查問卷，并于2021年1月15 日發(fā)放問卷，1 月23 日完成收集。由調(diào)查組成員對所有回收的問卷按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進行閱評。

1.4 問卷評分

調(diào)查組成員對所有回收的問卷按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進行評分。對于疼痛基本知識、疼痛評估、鎮(zhèn)痛管理相關(guān)問題中的單選題，答題正確得1分，錯選或不選算答題錯誤得0 分；對于疼痛基本知識、疼痛評估、鎮(zhèn)痛管理相關(guān)問題中的多選題，全選正確算答題正確，得1分，漏選或錯選算答題錯誤得0分。疼痛基本知識、疼痛評估、鎮(zhèn)痛管理3個方面的條目總分分別為6、2、5分。在統(tǒng)計不同組別這3個方面問題的答題正確率時，正確率計算方法為：（調(diào)查對象在該方面的得分÷該方面條目總分）×100%。

1.5 質(zhì)量控制

采用統(tǒng)一問卷進行調(diào)查，調(diào)查前對調(diào)查組所有成員進行統(tǒng)一培訓(xùn)。建立健全的調(diào)查質(zhì)量核查制度：調(diào)查組成員對收集的調(diào)查問卷及時進行審核，經(jīng)雙人認真核審無誤后，將問卷信息采用雙人錄入法錄入到數(shù)據(jù)庫。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料用頻數(shù)和百分率（%）描述，兩組間比較采用卡方檢驗；定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［P50（P25，P75）］表示，組間比較采用成組t檢驗或Wilcoxon 秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共收回醫(yī)生調(diào)查問卷442 份，其中有效問卷383 份，有效率為86.7%；收回護士調(diào)查問卷598份，其中有效問卷574 份，有效率為96.0%。有效問卷共957份。957名醫(yī)護人員中，567名（165名醫(yī)生、402 名護士）接受過新生兒疼痛相關(guān)培訓(xùn)。調(diào)查對象的一般情況見表1。

表1 957名調(diào)查對象的一般情況

表1（續(xù)）

2.2 對新生兒疼痛基本知識的認知情況

醫(yī)生與護士對新生兒疼痛基本知識回答的正確率分別為（38±17）%和（39±18）%。其中，在疼痛基本知識6項條目中，答對≥5題的醫(yī)生為8名（2.1%），答對≥5 題的護士為16 名（2.8%）。醫(yī)生與護士對新生兒疼痛基本知識各條目問題的回答正確率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 對疼痛評估和鎮(zhèn)痛管理的認知情況

醫(yī)生與護士對新生兒疼痛評估的答題正確率分別為0%（0%，50%）和50%（0%，50%）；對鎮(zhèn)痛管理的答題正確率分別為（73±20）%和（68±20）%。在鎮(zhèn)痛管理5項條目中，答對≥3題的醫(yī)生為 329 名 （85.9%），答對≥3 題的護士為 468 名（81.5%）。其中，關(guān)于新生兒感知疼痛的評估依據(jù)和能否使用常用的新生兒疼痛評估量表這兩項問題，護士的答題正確比例高于醫(yī)生（P＜0.001），而對于氣管插管時應(yīng)用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物可使操作變得容易，減少潛在的、有害的應(yīng)激反應(yīng)生理波動和疼痛，以及術(shù)后并發(fā)癥期引起的慢性疼痛宜使用美沙酮鎮(zhèn)痛這兩項問題，醫(yī)生的答題正確比例高于護士（P＜0.05）。見表2。

表2 NICU醫(yī)護人員對新生兒疼痛問卷的答題正確情況 ［例（%）］

2.4 影響疼痛認知的相關(guān)因素分析

接受過疼痛相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)護人員對新生兒疼痛基本知識和疼痛評估的答題正確率較未接受相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)護人員顯著增高（P＜0.001），而兩組對鎮(zhèn)痛管理的答題正確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.106），見表3。

表3 接受培訓(xùn)和未接受培訓(xùn)醫(yī)護人員對疼痛認知答題正確率的比較 （%）

三級醫(yī)院醫(yī)護人員對新生兒疼痛基本知識和疼痛評估的答題正確率較二級醫(yī)院醫(yī)護人員顯著增高（P＜0.05），而兩組對新生兒鎮(zhèn)痛管理的答題正確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.283），見表4。

表4 三甲醫(yī)院和二甲醫(yī)院醫(yī)護人員對疼痛認知答題正確率的比較 （%）

2.5 關(guān)于開展鎮(zhèn)痛管理培訓(xùn)個人意愿的現(xiàn)狀

在所調(diào)查的957 名醫(yī)護人員中，935 名（97.7%）認為開展鎮(zhèn)痛管理培訓(xùn)很有必要，18 名（1.8%）認為是否開展鎮(zhèn)痛管理培訓(xùn)無所謂，4 名（0.5%）則認為沒有必要開展鎮(zhèn)痛管理培訓(xùn)。

3 討論

疼痛，作為“第五生命體征”，是人體一種復(fù)雜的感覺。新生兒由于其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，對疼痛刺激尤為敏感。在經(jīng)歷致痛性操作時，患兒的生理指標(biāo)和行為均會發(fā)生改變，反復(fù)疼痛刺激會導(dǎo)致患兒痛覺敏感性改變，神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)遭受不同程度的損害。遺憾的是，本次調(diào)查中NICU醫(yī)生與護士對新生兒疼痛基本認知的正確率較低，其中醫(yī)生與護士對新生兒疼痛基本知識的答題正確率的均值分別僅為38%和39%，對新生兒疼痛評估的答題正確率的中位值分別為0%和50%，這表明調(diào)查群體對新生兒疼痛的總體認知亟需提高，今后應(yīng)當(dāng)加強NICU醫(yī)護人員關(guān)于新生兒疼痛方面的培訓(xùn)。

本研究對于問題“哪些操作會給新生兒帶來疼痛”，醫(yī)生、護士回答正確率均很低，分別為10.4%和9.6%，提示醫(yī)護人員對致痛性操作相關(guān)的認知不足。有研究顯示，足月兒和早產(chǎn)兒在住院期間平均經(jīng)歷的致痛性操作分別為56.5 次和100.0次［4］。早產(chǎn)兒，尤其是極低出生體重兒，他們的皮膚角質(zhì)層薄，缺乏皮膚蛋白，因此皮膚的屏障功能差，皮膚損傷的風(fēng)險高［5］。對于新生兒，NICU 內(nèi)除了存在針刺這類極明顯的致痛性操作，燈光、噪音等也是不可忽略的惡性刺激［6-7］。因此，在臨床工作中，我們應(yīng)盡可能規(guī)避不必要的致痛性操作。

新生兒不同程度的疼痛判定對于鎮(zhèn)痛管理也至關(guān)重要，疼痛分級管理也是《新生兒疼痛評估與鎮(zhèn)痛管理專家共識（2020版）》［1］中的亮點，遺憾的是，本研究顯示大多數(shù)NICU醫(yī)護人員無法正確判定新生兒疼痛的程度，尤其是無法判定中-重度疼痛。參與本次調(diào)查的NICU醫(yī)護人員中，僅有5 名（1.3%）醫(yī)生和14 名（2.4%）護士可以正確判定中-重度疼痛?！缎律鷥禾弁丛u估與鎮(zhèn)痛管理專家共識（2020版）》［1］指出，正確判定新生兒不同程度的疼痛，應(yīng)用階梯式新生兒鎮(zhèn)痛管理，可以減輕或防止疼痛對身體和心理造成的不利影響，加快康復(fù)進程。

本研究中僅有9.7%的醫(yī)生回答能使用常用的新生兒疼痛評估量表，而護士這個比例為36.4%；對于新生兒感知疼痛的評估依據(jù)，19.3%的醫(yī)生和38.9%的護士回答正確。這提示NICU 的醫(yī)生在疼痛評估方面略顯不足。這可能與臨床工作經(jīng)歷和體驗密切相關(guān)。護士24 h 工作在患兒床旁，絕大多數(shù)的實際操作由其完成，加上新生兒疼痛評估工作常由護士承擔(dān)，故新生兒科護士在新生兒疼痛評估方面的認知要優(yōu)于醫(yī)生。新生兒疼痛評估量表的應(yīng)用不能教條，眾所周知，新生兒處于被動狀態(tài)，動作少，面部表情不明顯，心率和呼吸頻率變異性低［8］，故評估方法推薦生理和行為等多項指標(biāo)的綜合評估。特別是早產(chǎn)兒，其心率及血氧飽和度監(jiān)測變異性易被忽略，而這些往往是導(dǎo)致患兒顱內(nèi)出血的前兆征象，應(yīng)引起重視。Mangat 等［9］的研究提示，臨床工作中也不能過分依賴疼痛評估量表，忽視患兒的自身疼痛體驗。

國內(nèi)外研究顯示，疼痛教育有助于提高醫(yī)護人員對疼痛的認識，優(yōu)化臨床鎮(zhèn)痛管理［10-12］。參與本次調(diào)查的醫(yī)護人員接受過鎮(zhèn)痛管理相關(guān)培訓(xùn)的比例為59.2%（567/957）。接受過疼痛相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)護人員對新生兒疼痛基本知識和疼痛評估的答題正確率較未接受相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)護人員顯著增高，提示接受疼痛相關(guān)知識的培訓(xùn)有利于提高醫(yī)護人員對疼痛的總體認知能力。本次參與調(diào)查的NICU醫(yī)護人員中，935 名（97.7%）認為開展鎮(zhèn)痛管理培訓(xùn)很有必要。因此，鎮(zhèn)痛管理相關(guān)培訓(xùn)亟待開展，可主要側(cè)重對專家共識的解讀、床旁實際操作、疼痛評估量表的推廣和鎮(zhèn)痛的分級管理。

綜上，本研究顯示，NICU 醫(yī)護人員對新生兒疼痛的認識不足，《新生兒疼痛評估與鎮(zhèn)痛管理專家共識（2020版）》［1］的推廣程度有待提高，應(yīng)加強疼痛知識相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)的開展，規(guī)范疼痛評估和鎮(zhèn)痛管理，避免疼痛治療不當(dāng)或不足對新生兒造成的危害。

執(zhí)筆：蔡鵬鵬（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)療中心）

參與調(diào)查機構(gòu)（排名不分先后）：

江蘇省新生兒科醫(yī)療質(zhì)量控制中心：南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)療中心（蔡鵬鵬、郭艷、吳越、程銳）；蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科（孫斌）；淮安市婦幼保健院新生兒科（潘兆軍）；江蘇省婦幼保健院新生兒科（崔曙東）；徐州市兒童醫(yī)院新生兒科（李振光）；淮安市第一人民醫(yī)院兒科（田兆方）；無錫市婦幼保健院新生兒科（姜善雨）；宿遷市人民醫(yī)院新生兒科（朱蘇月）；泰興市人民醫(yī)院新生兒科（薛梅）；南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院新生兒科（鄔薇）；東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院新生兒科（喬立興）；無錫市兒童醫(yī)院新生兒科（李征瀛）；鹽城市婦幼保健院新生兒科（蔡志勇）；徐州市婦幼保健院新生兒科（劉松林）；連云港市婦幼保健院新生兒科（高艷）；南通大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科（李海英）；常州市婦幼保健院新生兒科（王淮燕）；揚州市婦幼保健院新生兒科（吳新萍）；南通市婦幼保健院新生兒科（張小華）；江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科（盧紅艷）；連云港市第一人民醫(yī)院新生兒科（殷其改）；蘇州市立醫(yī)院新生兒科（楊祖銘）；徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科（徐艷）；南京市婦幼保健院新生兒科（陳小慧）；揚州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院新生兒科（舒桂華）；常州市兒童醫(yī)院新生兒科（屠文娟）

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突；不存在商業(yè)利益沖突。