尹曉娜，袁 軍，陳 豪

患者女性，26歲，因發(fā)現(xiàn)盆腔包塊5天于2016年6月入院就診。婦科檢查示盆腔可觸及直徑約12 cm質(zhì)硬包塊，邊界不清，有觸痛。B超示子宮正常大小，右側(cè)附件區(qū)見128 mm×112 mm×110 mm混合性回聲，邊界尚清。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣濃度3.67 mmol/L (2.08～2.60 mmol/L)。行腹腔鏡下右側(cè)附件腫瘤切除術(shù)。術(shù)后輔助放、化療3個(gè)療程，隨訪至2020年1月未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

病理檢查眼觀：右側(cè)卵巢見腫物大小14 cm×12 cm×9 cm，切面質(zhì)中，灰白、灰紅色，囊實(shí)性，囊直徑約1.5 cm。鏡檢：鏡下腫瘤呈囊實(shí)性，實(shí)性區(qū)(約85%)瘤細(xì)胞呈彌漫片狀、小梁狀排列，其間夾雜大小不等的微囊或?yàn)V泡樣結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)常見嗜酸性分泌物(圖1、2)；瘤細(xì)胞較小而一致，胞質(zhì)稀少弱嗜酸性，核質(zhì)比高；核圓形、卵圓形，略偏位；核膜清晰，染色質(zhì)空泡狀，可見小核仁，核分裂象活躍(28個(gè)/10 HPF)(圖3)。實(shí)性區(qū)逐漸過渡為囊性，后者約占15%，囊腫被覆為子宮頸管樣黏液高柱狀上皮，核形態(tài)溫和(圖4)。腫瘤間質(zhì)血管較豐富，片狀可見凝固性壞死。免疫表型：瘤細(xì)胞SMARCA4/BRG1表達(dá)缺失(圖5)，實(shí)性區(qū)瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)WT1(圖6)、CD99、p53，局灶表達(dá)PAX8、Calretinin和EMA，散在表達(dá)CK；腫瘤細(xì)胞INI-1表達(dá)無缺失，Ki-67增殖指數(shù)約40%；其余標(biāo)志物均陰性。囊性區(qū)黏液柱狀上皮彌漫表達(dá)CDX2、CK、CK7、ER及PR，局灶表達(dá)CK20。SMARCA4/BRG1和INI-1表達(dá)黏液上皮均未丟失，其余標(biāo)志物均陰性。

病理診斷：卵巢高鈣型小細(xì)胞癌伴黏液上皮分化。

討論卵巢高鈣型小細(xì)胞癌通常發(fā)生于40歲以下女性，發(fā)病高峰年齡為18～30歲，臨床表現(xiàn)非特異性(腹部或盆腔腫物)，術(shù)前檢查約2/3患者表現(xiàn)為高鈣血癥[1]。腫瘤總體預(yù)后差，早期腫瘤存活率約33%，進(jìn)展期腫瘤大多數(shù)在2年內(nèi)死于該疾病[1-2]。

瘤體通常較大，平均直徑約15 cm；切面實(shí)性為主常伴不同程度的囊性變，有出血、壞死。鏡下腫瘤以實(shí)性彌漫片狀生長為主，常伴不同程度的巢、索狀或梁狀結(jié)構(gòu)，約80%的病例可見特征性的擴(kuò)張濾泡樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)容嗜酸性或嗜堿性分泌物[2]。瘤細(xì)胞相對均一，大小相對較一致，胞質(zhì)稀少而染色質(zhì)深，核分裂象活躍，常見壞死。約50%的腫瘤可見比例不等的大細(xì)胞分布，大細(xì)胞胞質(zhì)豐富嗜酸性，核偏位，染色質(zhì)空泡狀伴明顯的核仁，狀似橫紋肌樣細(xì)胞，當(dāng)腫瘤完全或大部分由這些細(xì)胞組成時(shí)，稱為大細(xì)胞亞型卵巢高鈣型小細(xì)胞癌[2]。其它較少見的形態(tài)學(xué)特征包括局灶的梭形細(xì)胞、多核細(xì)胞以及透明胞質(zhì)[3]。約12%的卵巢高鈣型小細(xì)胞癌中可見被覆黏液柱狀上皮的囊腫或腺體形成，局灶或彌漫分布于腫瘤內(nèi)，腺上皮表現(xiàn)從溫和的黏液高柱狀細(xì)胞到惡性的印戒細(xì)胞樣細(xì)胞不等[2]。

免疫組化染色證實(shí)卵巢高鈣型小細(xì)胞癌具有多重的分化屬性，瘤細(xì)胞一般彌漫核表達(dá)WT1和p53，局灶或散在表達(dá)Calretinin、EMA、CK及CD10，少數(shù)可表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物和CD99，其余標(biāo)志物一般陰性[1-3]。新近發(fā)現(xiàn)卵巢高鈣型小細(xì)胞癌存在高度特征性的SMARCA4基因失活突變[1]，該基因編碼的蛋白BRG1免疫組化表達(dá)缺失，可作為診斷和鑒別診斷卵巢高鈣型小細(xì)胞癌高度敏感性和特異性的標(biāo)志物[4]。

鑒別診斷：(1)黏液性囊性腫瘤伴肉瘤樣附壁結(jié)節(jié)，以黏液性囊性腫瘤為腫瘤主體，附壁結(jié)節(jié)小，界限清楚，組織學(xué)多數(shù)類似于富于巨細(xì)胞的間變性癌，包括多形性和非典型梭形細(xì)胞以及破骨樣巨細(xì)胞等[2-3]。(2)支持-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤伴異源性腸上皮分化，約20%可見腸上皮分化，大多數(shù)為胃腸型上皮，此時(shí)的支持-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤幾乎總是中～低分化，存在中空或?qū)嵭孕」?、性索樣結(jié)構(gòu)以及間質(zhì)細(xì)胞，或出現(xiàn)局灶典型的高分化灶，符合支持-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤的診斷。免疫組化染色顯示支持-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤幾乎一致性的不表達(dá)EMA[3]。(3)腺肉瘤，良性腺體通常為漿液性或子宮內(nèi)膜樣腺體，肉瘤樣成分常呈袖套樣圍繞腺體生長，組織學(xué)以梭形細(xì)胞肉瘤為主，伴或不伴異源性肉瘤分化[3]。