林森

(寧陵縣人民醫(yī)院 超聲科，河南 商丘 476700)

目前，診斷性刮宮是評(píng)估子宮內(nèi)膜病變性質(zhì)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但易遺漏宮腔內(nèi)局限性病灶，臨床評(píng)估時(shí)的假陰性較高，需選擇更為有效的評(píng)估方法。經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound，TVUS)因探頭距離宮頸、陰道穹窿較近，可清晰顯示子宮內(nèi)膜病變形態(tài)學(xué)特征，但對(duì)于不典型子宮內(nèi)膜病變，易出現(xiàn)假陽(yáng)性[1]。剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)利用聲輻射脈沖對(duì)組織施加壓力來(lái)反映生物組織的彈性，以此顯示病變組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，可為評(píng)估子宮內(nèi)膜病變性質(zhì)提供較為精確的信息[2]。本研究旨在分析TVUS聯(lián)合SWE評(píng)估子宮內(nèi)膜病變良惡性的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)寧陵縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取醫(yī)院2018年1月至2021年7月收治的70例子宮內(nèi)膜病變患者為研究對(duì)象，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①初診患者；②具有性生活，且患者伴有不規(guī)則陰道出血、白帶增多、經(jīng)量增多等癥狀；③子宮內(nèi)膜厚度>5 mm；④入院時(shí)均接受TVUS、SWE檢查；⑤患者配合度良好，均可獲得宮頸刮片檢查結(jié)果。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有刮宮史；②帶節(jié)育環(huán)；③目前正接受雌激素替代治療；④妊娠期或哺乳期；⑤合并傳染性疾病。70例子宮內(nèi)膜病變患者年齡43～59歲，平均(50.63±2.31)歲；產(chǎn)次1～3次，平均(2.01±0.22)次。

1.2 檢查方法

1.2.1TVUS檢查 (1)檢查方法：儀器為飛利浦HD15彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為3～12 MHz，且配有腔內(nèi)探頭。檢查前，患者需排空膀胱，取膀胱截石位；探頭上涂抹少許耦合劑，并套上避孕套，再次涂抹少許耦合劑，然后將探頭傾斜推至陰道穹窿處，對(duì)患者子宮進(jìn)行斜切、橫切、縱切等多方位檢查，觀察子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜回聲情況、有無(wú)宮腔積液、血流的分級(jí)等。(2)影像學(xué)評(píng)估：所獲得圖像由影像科2名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)生參照《婦科超聲診斷學(xué)》[3]評(píng)估良惡性病變情況，若出現(xiàn)下述情況，則判斷為惡性病變：若子宮增大變形，內(nèi)膜增厚明顯且呈不均勻低回聲或呈強(qiáng)弱不均雜亂回聲，病變侵及肌層且局部肌層呈不均質(zhì)低回聲，與周圍肌層分界不清，可見(jiàn)宮腔積液；彩色多普勒檢査血流較豐富，分布雜亂，呈低阻血流，阻力指數(shù)<0.4，其余評(píng)估為良性病變。

1.2.2SWE檢查 TVUS檢查完成后，圖像顯示清晰時(shí)并適當(dāng)放大，啟動(dòng)SWE模式，彈性最大量程設(shè)置為150 kPa，探頭輕觸宮頸表面或陰道穹窿處，選擇感興趣區(qū)域(盡量覆蓋全部病灶及周邊正常組織，避開(kāi)液化、鈣化區(qū)域及血管結(jié)構(gòu))，靜置3～5 s后，圖像穩(wěn)定后凍結(jié)，回放圖像，取彩色信號(hào)最佳充盈處，啟動(dòng)定量分析系統(tǒng)測(cè)量楊氏模量值，自動(dòng)獲得楊氏模量最大值(Emax)、楊氏模量平均值(Emean)，同一病變重復(fù)3次，并取平均值。

1.2.3組織病理學(xué)檢查 檢查完成后，所有患者均進(jìn)行宮頸刮片，利用光學(xué)顯微鏡觀察組織病變情況，參照《子宮內(nèi)膜癌病理診斷規(guī)范》[4]評(píng)定病變情況，若可見(jiàn)子宮內(nèi)膜上可見(jiàn)癌細(xì)胞則為惡性病變。

1.2.4聯(lián)合檢查及判定方式 以病理學(xué)檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較良惡性病變患者SWE檢查的Emax、Emean，同時(shí)繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)找出Emax、Emean評(píng)估子宮內(nèi)膜良惡性病變的最佳截?cái)嘀担∽罴呀財(cái)嘀?若2個(gè)指標(biāo)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，需采取聯(lián)合評(píng)估方式進(jìn)行判斷，即任一指標(biāo)評(píng)定為惡性則為惡性；若僅1指標(biāo)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，則取該指標(biāo)最佳截?cái)嘀翟u(píng)定)，并結(jié)合TVUS檢查結(jié)果，分析聯(lián)合檢查評(píng)估子宮內(nèi)膜病變患者病變性質(zhì)的價(jià)值，SWE與TVUS聯(lián)合檢查時(shí)，若其中一種方式為惡性病變，則聯(lián)合檢查判斷為惡性病變。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查70例子宮內(nèi)膜病變患者經(jīng)病理學(xué)檢查，28例惡性病變，占40.00%(28/70)，42例良性病變，占60.00%(42/70)。

2.2 子宮內(nèi)膜良惡性病變患者SWE檢查相關(guān)參數(shù)情況惡性病變組Emax、Emean均高于良性病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 子宮內(nèi)膜良惡性病變患者SWE檢查相關(guān)參數(shù)情況

2.3 SWE檢查相關(guān)參數(shù)評(píng)估子宮內(nèi)膜病變患者病變性質(zhì)的效能將病理學(xué)檢查結(jié)果作為狀態(tài)變量(“1”=惡性病變，“0”=良性病變)，將Emax、Emean(為連續(xù)變量)作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線顯示(見(jiàn)圖1)，Emax、Emean單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估子宮內(nèi)膜病變患者惡性病變的AUC分別為0.880、0.846、0.923，且當(dāng)Emax、Emean的cut-off值分別取48.166 kPa、22.900 kPa時(shí)，可獲得最佳評(píng)估效能，為評(píng)估惡性病變的臨界值。

表2 SWE檢查相關(guān)參數(shù)評(píng)估子宮內(nèi)膜病變患者病變性質(zhì)的效能

2.4 TVUS聯(lián)合SWE評(píng)估子宮內(nèi)膜良惡性病變的價(jià)值以病理學(xué)檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，TVUS聯(lián)合SWE檢查評(píng)估子宮內(nèi)膜病變患者的惡性病變的準(zhǔn)確度為87.14%(61/70)，靈敏度為89.29%(25/28)，特異度為85.71%(36/42)，與病理學(xué)檢查結(jié)果一致性較理想(Kappa=0.737)。見(jiàn)表3。

表3 TVUS聯(lián)合SWE評(píng)估子宮內(nèi)膜良惡性病變的價(jià)值

3 討論

TVUS利用高頻探頭，將探頭經(jīng)陰道置于陰道內(nèi)，更加貼近盆腔器官，可使成像更為清晰，較為明確地了解子宮內(nèi)膜的解剖結(jié)構(gòu)，利于發(fā)現(xiàn)微小病變，且檢查時(shí)患者無(wú)需充盈膀胱，可避免患者的不適感[5]。且對(duì)于腹部過(guò)于肥胖、術(shù)后盆腔臟器粘連引起的解剖結(jié)構(gòu)不清、腸脹氣等患者，TVUS檢查也較為實(shí)用。但仍存在一些不足之處，如惡性病變?cè)缙?，病灶形態(tài)學(xué)病變不明顯且病灶較小，其評(píng)估病變性質(zhì)的價(jià)值有限，需探尋更為有效的評(píng)估子宮內(nèi)膜病變性質(zhì)的方案。

SWE通過(guò)探頭發(fā)射安全范圍內(nèi)的聲輻射脈沖，在組織不同深度進(jìn)行連續(xù)聚焦，利用高頻振動(dòng)產(chǎn)生橫向剪切波，對(duì)剪切波進(jìn)行探測(cè)，以此獲得楊氏模量值來(lái)反映組織彈性，進(jìn)而評(píng)估組織病變性質(zhì)[6]。目前，SWE技術(shù)在肝臟、乳腺等疾病評(píng)估中的價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可[7-8]。本研究結(jié)果顯示，惡性病變組Emax、Emean均高于良性病變組，初步提示Emax、Emean值對(duì)評(píng)估子宮內(nèi)膜病變性質(zhì)具有一定的價(jià)值，分析其原因可能是，子宮內(nèi)膜組織惡性病變時(shí)，腫瘤細(xì)胞不斷增殖，細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)的比例增大，組織硬度不斷增加，引起楊氏模量值不斷變大，且惡性組織病變引起大量新生血管生長(zhǎng)，這些血管以微小動(dòng)脈為主，可造成間質(zhì)壓力增加，組織硬度增大，楊氏模量值增大。此外，癌細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，導(dǎo)致周邊組織粘連，增加組織硬度，導(dǎo)致楊氏模量值增大。本研究進(jìn)一步繪制ROC曲線結(jié)果顯示，Emax、Emean單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估子宮內(nèi)膜病變患者惡性病變的AUC均>0.8，具有一定的評(píng)估價(jià)值。本研究采用TVUS聯(lián)合SWE評(píng)估子宮內(nèi)膜惡性病變的準(zhǔn)確度為87.14%，靈敏度為89.29%，特異度為85.71%，且與病理學(xué)檢查結(jié)果一致性較理想。以此可見(jiàn)，TVUS聯(lián)合SWE評(píng)估子宮內(nèi)膜病變性質(zhì)的價(jià)值較高。但本研究仍存在誤診情況，因而臨床評(píng)估子宮內(nèi)膜病變患者良惡性病變時(shí)可結(jié)合其他檢查方式(如MRI、實(shí)驗(yàn)室檢查等)進(jìn)一步提高評(píng)估準(zhǔn)確率。

綜上所述，TVUS聯(lián)合SWE評(píng)估子宮內(nèi)膜病變性質(zhì)具有較高的應(yīng)用價(jià)值，與病理學(xué)檢查結(jié)果一致性理想。